Аборт (выкидыш). Наиболее частой причиной маточных кровотечений различной интенсивности - от умеренных до весьма значительных и даже жизнеугрожающих - являются различные виды аборта (выкидыша).
Абортом именуется преждевременное прерывание беременности до 28-недельного ее срока. Маточные кровотечения являются внешним проявлением Происходящей отслойки плодного яйца от стенок матки, обусловленной различными факторами. Нередко плодоизгнание обязано своим возникновением различным мерам, предпринятым самой беременной или по ее просьбе каким-либо другим лицом для вызывания аборта. В таких случаях говорят об искусственном аборте. Однако преждевременное прерывание беременности любого срока может произойти и независимо от желания женщины из-за многообразных патологических факторов, как возникших в процессе данной беременности, так и появившихся задолго до нее (самопроизвольный аборт).
Самопроизвольный аборт значительно чаще происходит на 3 - 4-м месяце беременности, несколько реже - к концу 2-го месяца (так называемый ранний выкидыш).
В отличие от него прерывание беременности более 4-месячной продолжительности именуется поздним выкидышем. Это разграничение относится как к искусственным, так и к самопроизвольным выкидышам.
Подобное разделение аборта на ранний и поздний диктуется особенностями их клинического течения. Начиная с первой половины 4-го месяца беременности до 28-недельного срока ее прерывание несколько напоминает течение преждевременных родов с характерными процессами раскрытия наружного зева, отхождения околоплодных вод, изгнания плода и в последующем - рождения последа.
Причины возникновения самопроизвольного выкидыша многообразны. Основные из них:
1) острые инфекционные заболевания: гриппозная инфекция, все виды тифов, скарлатина, а также различные виды пневмонии и пиелит;
2) хронические инфекционные заболевания (малярия, сифилис, бруцеллез, тяжело протекающие формы туберкулеза и др.);
3) острые и хронические отравления беременной (пищевые, медикаментозные, повышенная концентрация в воздухе вредных химических веществ);
4) лучевая болезнь;
5) сильные психические переживания и нервные потрясения;
6) заболевания крови, в частности резус-конфликтные состояния;
7) тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.);
8) хронический нефрит;
9) отрицательные влияния на течение беременности различных отклонений в деятельности эндокринного аппарата: функциональная неполноценность желтого тела, гормон которого - прогестерон, как предполагают, является своеобразным протектором беременности, понижающим чувствительность матки к эстрогенным гормонам и окситоцину; заболевания детского места, а также гипофизарно-надпочечниковой системы и др.;
10) различные заболевания яйцеклетки и эмбриона.
Не меньшее значение придается местным патологическим процессам, локализованным в области половых органов, особенно: 1) острым и хроническим воспалительным заболеваниям матки и ее придатков (эндометриты, метриты различной этиологии, сальпингоофориты) и окружающих тканей внутренних гениталий (спаечные процессы после ликвидации местных экссудативных явлений в брюшине малого таза, в околоматочной клетчатке);
2) неправильным положениям матки, особенно фиксированной ретрофлексии;
3) опухолям матки, чаще всего фиброматозным ее поражениям, реже опухолям маточных труб и яичников;
4) порокам развития матки (различные виды гипоплазии, двурогая матка, перегородки полости матки), приводящим к неполноценности связи плодного яйца со стенками матки.
На фоне одного или нескольких из вышеперечисленных предрасполагающих к аборту факторов возможно самопроизвольное прерывание беременности при условии появления причин, непосредственно ведущих к выкидышу: непосильный физический труд, физическая травма (особенно падение и поднятие значительных тяжестей), работа в условиях длительной вибрации тела, половая жизнь, многие другие физические и психические воздействия, приводящие к быстро наступающей или постепенно прогрессирующей отслойке плодного яйца. Различают следующие виды выкидыша:
1. Выкидыш, привычный, под которым понимают самопроизвольное прерывание ряда беременностей.
2. Выкидыш угрожающий, характеризующийся едва выраженными, начальными симптомами отслойки плодного яйца от стенок матки.
Основные проявления заболевания: небольшие тупые боли внизу живота и в пояснице, незначительные серозно-кровянистые выделения, В начальной стадии процесса выделения могут отсутствовать. При вагинальном исследовании определяется беременная безболезненная, мягкая матка, увеличенная соответственно сроку беременности. Шейка матки не укорочена, наружный зев закрыт. При назначении постельного режима и соответствующей медикаментозной терапии беременность может быть сохранена.
3. Выкидыш начавшийся. Более значительная, чем при угрожающем выкидыше, кровопотеря, иногда весьма интенсивная. Выраженный схваткообразный характер болевых ощущений в нижних отделах живота и в пояснице. Боли нередко достигают большой интенсивности.
При вагинальном исследовании легко определяется небольшое открытие наружного зева и прогрессирующее раскрытие шеечного канала, доступного обследованию пальцем исследующей руки врача. Иногда возможно достижение пальцем нижнего полюса отслаивающегося от матки плодного яйца.
4. Аборт в ходу. К этому виду аборта относят такую его стадию, при которой имеется еще более значительное открытие шеечного канала, определяемое при влагалищном исследовании. Обнаруживаются опустившиеся в шеечный канал отслоившиеся части плодного яйца. При этом отмечается нередко значительное кровотечение. Сохранение беременности невозможно.
5. Аборт шеечный характеризуется размещением изгнанного из полости матки плодного яйца в растянутом шеечном канале; при этом шейка матки при вагинальном исследовании представляется бочкообразной формы, а малоподвижный наружный зев по тем или иным причинам не раскрывается (старые первобеременные, рубцовые процессы в области шейки матки), что препятствует полному изгнанию яйца во влагалище. Для остановки кровотечения и ликвидации выкидыша необходимо оперативное опорожнение шеечного канала и одновременно выскабливание полости матки обычным способом после дилятации наружного зева.
6. Выкидыш неполный. При этой стадии патологического процесса часть плодного яйца, независимо от ее величины, уже изгнана сокращениями миометрия из полости матки, другая же часть все еще связана с ее стенками.
Неполные выкидыши приводят к особенно интенсивным кровопотерям. Во влагалище нередко обнаруживаются большие сгустки крови и ткани плодного яйца. Характерная особенность; при вагинальном исследовании легко устанавливается несоответствие размеров матки сроку беременности. Матка, частично опорожненная от плодного яйца, уже кажется менее объемистой по сравнению с величиной органа соответствующего срока беременности.
7. Аборт полный. При этом заболевании плодное яйцо рождается целиком, совершенно не поврежденным. Однако, несмотря на полное отторжение плодного яйца от стенок матки и его изгнание за ее пределы, возможны обычно неинтенсивные кровопотери, вызванные либо пока еще недостаточным сокращением миометрия, либо повреждениями многочисленных сосудов в резко утолщенной при значительном сроке беременности (4 - 5 месяцев) децидуальной оболочке. Для быстрого пресечения кровянистых выделений обычно предпринимается выскабливание полости матки.
8. Аборт затяжной. Крайне медленное развитие патологического процесса из-за малой интенсивности сократительной функции матки. Погибшее яйцо отслаивается от ее стенок порой на протяжении целого ряда дней. Умеренные, но длительные кровянистые выделения могут в конце концов при вести к анемизации женщины, особенно если необходимое искусственное опорожнение полости матки от плодного яйца не было проведено своевременно.
9. Аборт несостоявшийся. При этом виде наблюдается значительный интервал от момента гибели плодного яйца до его изгнания из полости матки - до 1-3 и более месяцев. Причина - отсутствие маточных сокращений такой интенсивности, при которой возможно рождение плодного яйца.
Клиника. Для абортов любой этиологии самым характерным клиническим их проявлением, кроме болевых ощущений, вызванных маточными сокращениями, являются кровотечения - от скудных до интенсивных и приводящих к острому малокровию.
Кроме того, никогда не следует забывать о возможности травматических повреждений матки и других внутренних гениталий, органов брюшной полости, а также влагалища, возникших в связи с криминальными вмешательствами (перфорация матки бужами, зондами и другими предметами, повреждение стенок влагалища и др.).
Наконец, сравнительно нередким осложнением самопроизвольного и особенно криминального аборта являются осложнения инфекционного характера.
Различают:
1) неосложненный инфицированный выкидыш, если инфекционный процесс не вышел за пределы матки, и 2) осложненный инфицированный выкидыш при распространении патологического процесса на соседние органы и ткани: маточные трубы, яичники, брюшину малого таза, клетчатку.
У небольшого числа больных с осложненным инфицированным выкидышем патологический процесс распространяется за пределы малого таза.
Дифференциальный диагноз. Врач обязан быть в достаточной степени ориентированным в вопросах самой элементарной дифференциальной диагностики. Обнаруженное у больной чадородного возраста маточное кровотечение при наличии несколько увеличенной матки может дать основание расценить этот симптом заболевания как проявление бесспорно возникшего выкидыша при беременности небольшого срока. Однако для уточнения диагноза необходимо изучение анамнестических данных и обнаружение характерных изменений матки, обусловленных беременностью и начавшимся выкидышем (см. специальные руководства).
Маточное кровотечение при наличии увеличенной матки может возникнуть и при ряде других гинекологических заболеваний. Основные из них:
1. Острый и хронический метроэндометрит различной этиологии. Заболевание характеризуется:
а) отсутствием анамнестических указаний об аменорее, характерной для беременности и некоторых видов дисфункциональных кровотечений; наличием жалоб больной на боли, длительно беспокоившие женщину в прошлом; на меноррагии и дисменорею;
б) отсутствием признаков беременности при вагинальном исследовании (цианоз слизистой влагалища, мягкая шарообразной формы матка, признак Гегара, столь характерный для беременной матки);
в) выраженной плотностью стенок матки;
г) закрытым наружным зевом;
д) нередким отсутствием болевых ощущений при хронических процессах.
2. Дисфункциональные маточные кровотечения часто возникают после 1-2-месячной аменореи. Подобные аменореи имели место и в прошлом. Матка обычной консистенции отличается либо нормальной величиной, либо незначительным увеличением. Признак Гегара не определяется. Наружный зев закрыт. Болевые ощущения отсутствуют.
3. Кровотечения на почве фибромиомы матки. Характерные признаки заболевания: выраженная плотность маточных стенок, увеличение органа, наличие фиброматозных узлов различной величины, изменяющих обычную форму матки и часто выступающих над ее поверхностью.
Известные трудности диагностического характера могут быть вызваны рождающимися фиброматозными узлами, когда их нижний полюс достигается пальцем исследующей руки врача в раскрытом шеечном канале или даже свисает во влагалище. Правильная диагностика облегчается изучением анамнестических данных (некогда фиброматозная опухоль у больной уже была обнаружена и приводила к подобным же кровотечениям). Рождающиеся фиброматозные узлы в отличие от тканей плодного яйца отличаются значительной плотностью.
4. Кровотечение после недавнего искусственного аборта, произведенного в стационаре. Это сравнительно редкое осложнение аборта объясняется общеизвестными трудностями оперативного вмешательства, особенностями строения матки, осложнениями, наблюдавшимися в процессе аборта (кровотечения), особенно при сравнительно большом сроке беременности (более 10 недель) и многими другими причинами.
Непосредственной причиной кровотечения являются порой небольшие остатки плодного яйца, особенно в трубных углах матки, препятствующие правильному обратному развитию и сокращению матки.
5. Эктопическая (чаще всего трубная беременность, характеризующаяся в основном скудными кровянистыми выделениями, начавшимися после аменореи различной продолжительности, интенсивными порой болями схваткообразного характера в нижних отделах живота, часто рецидивирующими.
Матка несколько увеличена, нередко размягчена. Отмечается болезненность при движении шейки матки, болезненность при пальпации области придатков матки и увеличение их (с одной или с обеих сторон).
6. Кровотечения, вызванные злокачественными поражениями матки и ее шейки. При осмотре больной с помощью гинекологических зеркал раковая язва на шейке матки с характерными проявлениями распада тканей определяется сравнительно легко. Легко при этом обнаруживается и источник кровопотери. При раковом поражении полости матки обычно имеются сукровичные выделения цвета мясных помоев с дурным запахом из-за распада тканей.
Неотложная помощь. Самое существенное при вызове врача к больной, у которой имеется кровотечение, обусловленное выкидышем, независимо от его вида и длительности заболевания, - это немедленная транспортировка заболевшей в ближайший стационар. Даже при наличии крайне скудной кровопотери и не очень интенсивных болевых ощущений немедленная госпитализация больной обеспечит уточнение диагноза, а у целого ряда больных будет способствовать при проведении современных видов терапии успешному продолжению беременности. Положение затрудняется при значительной отдаленности стационара от местожительства заболевшей, особенно в условиях сельской местности. В этих случаях допускается для менее опасной транспортировки больной и некоторого предупреждения дальнейшей ее анемизации выполнение, как временной меры до окончания квалифицированной помощи в стационаре, тугой тампонады стерильным бинтом полости матки (если имеется хотя бы небольшое открытие шеечного канала) и влагалища. Однако для получения хотя бы временного гемостатического эффекта тампонада должна быть осуществлена технически правильно с соблюдением всех методических требований (детали методики - см. в специальных руководствах).
Желательно оповещение ближайшего стационара по телефону о необходимости подготовки к приему подобной больной.
Основные лечебные мероприятия в стационаре. При угрожающем и начавшемся выкидыше, особенно при незначительных кровянистых выделениях, рационально использование методов, способствующих пресечению дальнейшей отслойки плодного яйца от стенок матки и сохранению, таким образом, беременности. Для этого назначают строгий постельный режим и комплексное лечение (см. руководства по акушерству и гинекологии).
При несостоявшемся и неполном выкидышах, при аборте в ходу, при кровотечениях, вызванных остатками плодного яйца после искусственного аборта показано выскабливание полости матки или пальцевое ее опорожнение (при условии легкой проходимости шеечного канала).
При инфицированном осложненном выкидыше, когда инфекция вышла за пределы матки, опорожнение ее полости допустимо только при жизнеугрожающих кровотечениях. Если имеются лишь небольшие кровянистые выделения, не угрожающие значительной анемизацией, показано воздержание от оперативного вмешательства до прекращения острой стадии воспалительного процесса (покой, антибиотики, холод на низ живота). Игнорирование этого положения может способствовать усилению и дальнейшему распространению воспалительного процесса и даже облегчить возникновение общих септических заболеваний.
Особенности транспортировки. Больную, страдающую кровотечением, надлежит перевозить в автомашине в лежачем положении, причем женщина должна быть тепло одетой, особенно в холодное время года. Следует помнить о нежелательности неосторожной быстрой езды по плохим дорогам. При невозможности и опасности транспортировки больной из-за анемизации и продолжающегося кровотечения (особенно при отдаленности стационара) все меры по остановке кровотечения должны быть выполнены на дому.
После остановки кровотечения в случае необходимости здесь же осуществляются современные меры борьбы с последствиями острой кровопотери (гемотрансфузия, внутривенное введение кровезаменяющих жидкостей, внутриартериальное переливание крови и др.).
Аппендицит острый при беременности. Заболевание значительно чаще возникает в первой половине беременности, крайне редко - в родах. Считают, что огромное большинство, заболевших страдает рецидивирующей формой аппендицита. Предрасполагающие факторы: смещение слепой кишки кверху, запоры, атония кишечника.
Клиника. Внезапное начало заболевания, острые боли в животе, более выраженные в правой подвздошной области, иногда значительно выше, тошнота и рвота в первые часы заболевания, повышение температуры до 38,0 - 39,5°, задержка стула. Напряжение брюшной стенки у беременных может отсутствовать. При деструктивных формах - проявление местного и разлитого перитонита.
Диагностика нередко крайне затруднительна из-за «стертости» обычных проявлений заболевания при беременности. При вагинальном исследовании отмечается отсутствие болей при перемещении пальцем шейки матки. При ректальном исследовании характерным для аппендицита считается возникновение боли в области крестцово-маточной связки справа (симптом Зельгейма) или боли в области прямокишечно-маточного углубления (симптом Промптова).
Характерно вынужденное положение женщины на спине с притянутыми к животу ногами. Лейкоцитоз до 10000 и выше (если заболевание возникает при больших сроках беременности).
Дифференциальный диагноз. Необходимо в первую очередь исключить пиелит беременных, почечнокаменную болезнь, холецистит, перфоративную язву желудка, воспалительные заболевания придатков матки, острую кишечную непроходимость, а также угрожающее прерывание беременности.
Лечение независимо от срока беременности оперативное. Беременность может быть сохранена. При большом сроке беременности - кесарево сечение и после него аппендэктомия. Если имеются проявления перитонита - дренирование брюшной полости.
В случае выявления до операции аппендикулярного инфильтрата - консервативное лечение в течение 1 - 1,5 месяца, в дальнейшем аппендэктомия.
Так как в послеоперационном периоде возможен выкидыш, назначается постельный режим, применение витамина Е, гормона желтого тела или прегнина (см. специальное руководство).
При наличии подозрения о возникшем аппендиците показана срочная госпитализация в стационар, располагающий всеми видами хирургической и акушерской помощи. Выворот матки. Редкое осложнение родов, заключающееся в выпадении - полном или частичном - матки, при котором наружная ее поверхность становится внутренней, а слизистая превращается в покровную часть полового органа («матка выворачивается, как палец перчатки» - В. С. Груздев).
Причины:
1) недопустимое влечение последа, еще не отделившегося от стенок матки, за пуповину;
2) грубое применение метода выжимания последа по Лазаревичу - Креде;
3) резкая атония матки;
4) сочетание этих причин.
Клиника. Резкие боли в животе из-за сильного натяжения периметрия, иногда кровотечение. Возможно наступление шокового состояния.
Диагноз. Впереди вульвы обнаруживается объемистая мягкой консистенции опухоль ярко-красного цвета. В самой нижней части выпавшего органа (дно матки) видны отверстия маточных труб. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом.
Лечение. Ручное вправление матки под наркозом (после выведения больной из шока). При невозможности вправления - рассечение передней или задней стенки матки по Кюстнеру или по Спинеллиусу с последующим вправлением или удалением органа.
Транспортировка больной в стационар допустима лишь при общем хорошем состоянии после стойкой ликвидации шока. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Примерно в 3 - 7% случаев роды осложняются в третьем (последовом) их периоде кровотечениями, превышающими по объему физиологическую кро-вопотерю. Физиологической принято считать кровопотерю в третьем периоде родового акта и в раннем послеродовом периоде, не превышающую 250 мл. Кровопотеря в пределах 250-400 мл считается пограничной, свыше 400 мл - патологической.
Кровотечения, возникающие по разным причинам на протяжении первых двух часов послеродового периода (ранний пуэрперий), именуются гипотоническими или атоническими кровотечениями.
Среди причин смертных исходов в родах на одном из первых мест стоят кровотечения в третьем периоде родов и в раннем пуэрперии.
Причины возникновения:
1) нарушения физиологических процессов совершенного и полного отделения последа от стенок матки в результате недостаточности ее сократительной функции или возникновения некоторых видов аномалии маточных сокращений;
2) неправильное ведение родов в последовом периоде (необоснованное массирование матки, предпринимаемое якобы для ускоренного завершения родов, грубое надавливание рукой на дно матки, влечение последа за пуповину, непоказанное применение эрготина или питуитрина, что может порой привести лишь к частичной отслойке детского места, к его ущемлению в полости матки и на этой почве к весьма интенсивным кровотечениям);
3) затяжное течение первых двух периодов родов на почве аномалий сократительной функции и сильное утомление женщины;
4) чрезмерное перерастяжение матки при многоводии, при выраженной гидроцефалии плода, при крупных плодах, при многоплодии;
5) наличие опухолей матки (чаще всего фиброматозных ее поражений);
6) перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки;
7) снижение интенсивности маточных сокращений на почве недоразвития внутренних гениталий, особенно матки.
Помимо названных, не следует забывать о кровотечениях гипотонического характера, вызванных остатками последа (долька плаценты, оболочки) в полости матки.
Часто гипотонические и атонические кровотечения возникают при предлежании плаценты и низком ее прикреплении, а также на почве истощения нервной системы, обусловленного непосильной нагрузкой во время родов.
В более редких наблюдениях задержка последа и порой возникающие при этом кровотечения вызываются очень интимным, патологическим приращением плаценты к спонгиозному слою децидуальной оболочки или даже более редким внедрением ворсин хориона в отпадающую оболочку и в миометрий вплоть до серозного покрова матки.
Клиника. Учитывая, что средняя продолжительность последового периода в норме равна 30 минутам, всякое превышение этого времени связано с опасностью возникновения кровотечения. Кровотечение в третьем периоде родов может начаться сразу же после рождения плода. Иногда оно беспрерывно усиливается до полной отслойки от стенок матки последа и его рождения и не прекращается в раннем послеродовом периоде. Кровопотеря в пределах 400-700 мл и даже несколько более значительная часто переносится женщинами сравнительно легко. Плохо справляются с кровопотерей женщины, страдающие поздним токсикозом и гипертонической болезнью, а также различными видами анемии.
У отдельных больных наружная (причем умеренная) кровопотеря может сочетаться со значительными скоплениями жидкой крови и кровянистых сгустков в полости матки. Это обстоятельство всегда требует тщательного контроля за общим состоянием женщин в третьем периоде родов и за уровнем стояния дна матки.
Сравнительно быстро при интенсивных кровотечениях начинают проявляться признаки возникшего малокровия. Меры борьбы с задержкой последа и возникшим кровотечением всегда должны осуществляться незамедлительно. Матка при исследовании представляется резко увеличенной, очень дряблой, быстро расслабляющейся после повышения тонуса, вызванного массажем или инъекциями средств окситоцического действия.
Для кровотечений в раннем пуэрперии очень характерны, несмотря на предпринимающиеся меры борьбы, быстрые их возобновления с отхождением сгустков крови. Именно поэтому всегда необходимо добиваться полного пресечения кровотечения.
Дифференциальный диагноз. Всегда следует помнить о возможности кровотечений, вызванных разрывами в родах шейки матки, влагалища, промежности. Для решения этого вопроса необходимо: 1) установить, каково состояние тонуса матки, так как почти всегда при надлежащем сокращении миометрия источник кровотечения находится вне матки; 2) тщательно осмотреть на зеркалах состояние шейки матки и влагалища и обнаружить источник кровотечения, вызванного травматическим их повреждением в процессе родов.
При кровотечениях в раннем послеродовом периоде, кроме вышеуказанного, необходимо установить, не возникло ли гипотоническое или атоническое кровотечение на почве остатков в полости матки частей последа, остатков плаценты, добавочной доли плаценты (тщательный осмотр родившегося последа!) или скопления в полости матки жидкой крови и кровяных сгустков. При кровотечениях в последовом периоде обязательны:
1) опорожнение катетером мочевого пузыря, так как его переполнение может препятствовать возникновению маточных сокращений необходимой интенсивности;
2) массаж матки в области дна;
3) выяснение вопроса об отделении последа от стенок матки (если не отделился - нажатие рудой в самом нижнем отделе живота над лонным сочленением вызывает втягивание пуповины во влагалище);
4) при отделившемся от стенок матки последе показано быстрое удаление его из матки (выжимание последа по Лазаревичу - Креде или по Гентеру, метод Бэр - Абуладзе);
5) при неотделившемся последе в случаях его задержки при длительности последового периода, достигшей 1,5-2 часов, или при возникших кровотечениях предпринимается однократная попытка выжать послед по Лазаревичу - Креде, а при неуспехе - срочно выполняется операция ручного отделения последа (см. руководства по акушерству);
6) для повышения сократительной функции матки после рождения или послеоперативного удаления последа вводят подкожно 1 мл питуитрина, окситоцина или 5 мл 3% пахикарпина; при продолжающихся кровотечениях допустимо крайне медленное введение 5 ед. окситоцина (1 ампула) с 10 - 20 мл 40% глюкозы в вену;
7) при необходимости - обычные меры борьбы с возникшей анемией и ее последствиями (гемотрансфузия, введение кровезамещающих жидкостей, сердечные средства, кислород, согревание больной и др.).
При выявлении вросшей плаценты, что устанавливается в процессе операции ручного отделения последа, единственный способ радикальной остановки кровотечения и последующих септических осложнений - экстирпация матки (или суправагинальная ее ампутация).
Неотложная помощь при кровотечениях в раннем послеродовом периоде:
1) обязательное опорожнение катетером мочевого пузыря;
2) массаж матки в области ее дна;
3) ручное обследование полости матки для обнаружения возможных остатков детского места или оболочек и последующего их удаления, допустимо инструментальное обследование полости матки и инструментальное удаление остатков последа (кюретаж), при гипотонических или атонических состояниях матки - массаж матки «на кулаке»;
4) смазывание полости матки или влагалищных сводов наркозным эфиром, нанесенным на марлевый тупфер или марлевую салфетку, вводимым и на корнцанге;
5) зашивание выявленных травматических повреждении родовых путей;
6) внутримышечное или даже внутривенное введение средств, повышающих сократительную функцию матки (окситоцин, питуитрин и др.);
7) наложение на низ живота резинового мешка со льдом; при неуспехе предпринимается метод ущемления параметриев для сдавления маточных артерий, предложенный Генкелем, а у нас H. E. Тиканадзе, или накладывается «шов по В. А. Лосицкой». При продолжающемся кровотечении крайне необходимо чревосечение для перевязки магистральных сосудов или для удаления матки.
С целью временной остановки кровотечений до подготовки к проведению более радикальных вмешательств рекомендуется плотное прижатие нисходящей аорты к последним поясничным позвонкам кулаком. Оно осуществляется не более 15-20 минут и оправдано лишь для уменьшения кровопотери до выполнения более эффективных мер.
Методика всех перечисленных оперативных мероприятий излагается в специальных руководствах по акушерству.
Транспортировка кровоточащих в последовом или раннем послеродовом периоде женщин из дома в стационар или из небольшого родильного стационара в крупный родильный дом, располагающий возможностью оказания всех видов неотложной помощи, является совершенно недопустимой и запрещена действующей инструкцией. Меры по остановке кровотечения должны быть осуществлены на месте так же, как и все меры по борьбе с острым малокровием. Объясняется это возможностью смертельного исхода в процессе транспортировки кровоточащей роженицы или родильницы. Кровотечения, вызванные предлежанием детского места.
Предлежание детского места - тяжелое осложнение беременности и родов, вызванное размещением детского места не в верхнем отделе полости матки, а непосредственно над уровнем внутреннего зева, в нижнем сегменте, т. е. на пути плода при его рождении из матки. При этом, большая или меньшая часть детского места располагается ниже уровня предлежащей части плода.
В настоящее время различают две формы предлежания плаценты полное, при котором вся область внутреннего зева прикрыта размещенной здесь плацентой, и частичное, при котором область внутреннего зева частично занята большим или меньшим участком плаценты. Точное определение формы предлежания возможно лишь в родах при открытии зева примерно на 3- 3,5 поперечных пальца, когда обнажаются и становятся доступными при внутреннем исследовании все большие участки детского места. Основной симптом заболевания - кровотечения различной интенсивности, начинающиеся во вторую половину беременности, чаще на 24 - 30-й неделе беременности, а также в родах.
Возникновение предлежаний плаценты у первобеременных наблюдается очень редко, по преимуществу у лиц, страдающих недоразвитием внутренних гениталий.
Появление кровянистых выделений и более значительных кровотечений при предлежаний плаценты связано с повышенной моторной активностью матки и произошедшей на этой почве отслойкой плаценты на том или другом участке от подлежащей децидуальной оболочки с повреждением маточно-плацентарных сосудов.
Клиника. Кровотечение любой интенсивности - порой единственный симптом этого тяжелого вида акушерской патологии - может начаться в ночном покое без всяких болевых ощущений или в родах, нередко уже после первых родовых схваток. При большом сроке беременности кровопотери возникают иногда в процессе или после физической работы, после полового сношения. При частичном предлежаний детского места начало заболевания проявляется порой крайне скудными кровянистыми выделениями. Они могут вскоре прекратиться на много дней. Иногда незначительные кровянистые выделения повторяются многократно, временами усиливаясь. В результате каждодневной потери крови возникает состояние анемии, при которой последующие кровотечения, становятся жизнеугрожающими.
Иногда при абсолютно нормальном течении беременности кровянистые выделения появляются лишь в родах, начавшихся преждевременно или в срок.
Кроме анемии, здоровью и жизни женщины угрожают инфекционные осложнения в родах и в послеродовом периоде. Крайне редко возникает воздушная эмболия из-за проникновения воздуха в обнаженные сосуды плацентарной площадки.
Велика при предлежаний плаценты и угроза жизни плода (частота преждевременных родов, асфиксии плода из-за отслойки плаценты).
Диагностика предлежания детского места несложна в родах при даже небольшом открытии наружного зева, когда пальцу исследующей руки врача становятся доступными участки предлежащего детского места в виде мягкой, как бы губчатой ткани.
При возникновении кровотечений у беременных постановка диагноза базируется на следующих основаниях: при вагинальном исследовании обнаруживается наличие между исследующим пальцем и предлежащей головкой тестоватой ткани, более значительной по толщине, чем стенка влагалищного свода и нижнего сегмента. Нередко отмечается высокое расположение предлежащей части плода.
Необходимо никогда не забывать о том, что как наружное, так и особенно вагинальное исследования должны проводиться крайне бережно из-за опасности усиления кровопотерь.
Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо подумать о кровотечении, вызванном абортом или преждевременными родами. В этих случаях уточнению диагноза помогает изучение анамнестических данных и выявление этиологических факторов, приведших к преждевременному прерыванию беременности. Кроме того, следует помнить, что в отличие от этих состояний, кровотечения, вызванные предлежанием плаценты, не сопровождаются болевыми ощущениями, характерными для родового процесса или аборта при большом сроке беременности.
Появление кровотечений в конце беременности и,в родах возможно и при преждевременной отслойке нормально расположенного детского места, но оно имеет в типичных случаях характерную клиническую картину: интенсивные боли, главным образом в верхних отделах живота, значительное напряжение стенок матки, локальная болезненность при пальпаторном обследовании верхних отделов матки, иногда сильное беспокойство женщины. Кроме того, следует учесть, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты вызывается совсем иными причинами: поздним токсикозом, хроническим нефритом с обусловливаемой ими крайней ломкостью сосудов, тяжелыми травматическими воздействиями (падение, ушибы, удары и пр.) и, наконец, сочетанием этих этиологических факторов.
Крайне редко кровотечения в конце беременности и в родах вызываются разрывом варикозного узла в тканях матки. Об этом можно подумать при наличии значительных варикозных узлов на нижних конечностях и на наружных половых частях, на шейке матки, на влагалищных стенках.
Столь же редко кровянистые выделения происходят из разорвавшихся пупочных сосудов при оболоченном прикреплении пуповины. При этом заболевании гибнет от анемии плод, состояние же женщины не ухудшается.
В редчайших случаях кровотечение вызывается канкрозным поражением шейки матки, что легко устанавливается при вагинальном исследовании и при осмотре шейки матки на зеркалах.
Неотложная помощь. Необходима немедленная госпитализация женщины в акушерско-гинекологический стационар.
При частичном предлежаний плаценты и головном предлежаний плода для остановки кровотечения производятся:
1) вскрытие плодного пузыря, что вскоре вызывает продвижение головки книзу и тампонаду ею кровоточащих участков;
2) клеммирование головки плода по Иванову - Гауссу - Уилту («кожно-головные щипцы»);
3) при мертвом поперечно расположенном плоде и при значительном открытии наружного зева необходим поворот плода на ножку. Остановка кровотечений после этих мероприятий объясняется прижатием головкой или бедром плода кровоточащих участков.
После рождения ребенка возможны кровотечения в последовом периоде и раннем пуэрперии, требующие проведения неотложных мер. При интенсивных кровотечениях и невозможности родоразрешения женщины естественным путем показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения.
При значительной кровопотере необходим вызов врача-специалиста и акушерки из ближайшего стационара для проведения родов или оперативного родоразрешения на месте, а также для компенсации кровопотери и разносторонней борьбы с анемией и ее последствиями.
Вагинальное исследование для уточнения причин маточного кровотечения при наличии подозрения о предлежаний детского места недопустимо, если нет необходимых условий для могущего потребоваться немедленного родоразрешения больной.
Госпитализация женщины показана даже при наличии крайне незначительной кровопотери из-за опасения ее усиления и для подготовки женщины к родам (иногда необходимы профилактические гемотраисфузии). Кровотечения послеродовые поздние. К их числу относят кровотечения различной интенсивности - от скудных до весьма, значительных,- начавшиеся либо через 2-3 недели после родов, либо несколько раньше на фоне предшествующих, но затянувшихся кровянисто-серозных лохий. Наиболее частая их причина - небольшие остатки плаценты, связанные со стенками матки. Значительно реже кровотечения обусловлены воспалительными и септическими осложнениями послеродового периода.
При кровотечениях, вызванных остатками плацевты, первые дни пуэрперия протекают без особенностей. Возможно лишь некоторое удлинение обычной продолжительности выделения лохий кровянистого характера при общем хорошем состоянии женщины, нормальной инволюции пуэрперальной матки, нормальной температуре. Обычно уже после выписки из стационара температура повышается до 38-38,5°, появляются познабливания и обильные кровянистые выделения. Возможны и значительные кровопотери. При вагинальном исследовании обнаруживаются недостаточно сократившаяся матка и возможность свободного вхождения пальцем исследующей руки в шеечный канал. Во влагалище нередко находят сгустки крови. Пальпация матки и ее придатков обычно безболезненна.
Терапия. Если кровотечение очень значительно,- показана срочная госпитализация женщины для оперативного удаления остатков плаценты (выскабливание полости матки). При умеренных кровопотерях, но при одновременных воспалительных поражениях матки или ее придатков показано стационарное предварительное лечение воспалительного процесса до ликвидации острых явлений с последующим выскабливанием полости матки. При необходимости, кроме обычных терапевтических мер (покой, антибиотики и др), - гемотрансфузия, введение кровезамещающих жидкостей.
При маточных послеродовых кровотечениях, обусловленных инфекционными осложнениями, отмечаются: повышение температуры свыше 38-39°, появление ознобов, учащение пульса. Выделения временами уменьшаются, временами становятся весьма обильными и даже жизнеугрожающими.
При вагинальном исследовании обнаруживается плохо сокращающаяся увеличенная матка с открытым наружным зевом, нередко болезненная.
Терапия при незначительности кровопотери - консервативная до ликвидации инфекционного процесса. В дальнейшем показано выскабливание полости матки, если кровянистые выделения не исчезли под влиянием медикаментозных маточных средств (эрготин, питуитрин и др.). При интенсивных кровопотерях, невзирая на наличие или отсутствие инфекционных осложнений, производится выскабливание полости матки.
Независимо от причин, вызвавших позднее послеродовое кровотечение, показана госпитализация женщины. Осторожная транспортировка больной в машине скорой помощи обычно не вызывает ухудшения в состоянии ее здоровья и не приводит к усилению кровотечения. Оставление женщины на дому даже при умеренном кровотечении недопустимо: кровотечение может усилиться в любое время. Непроходимость кишечника при беременности. Заболевание возникает на почве значительного смещения и сдавливания кишечника увеличенной маткой или при наличии сращений между нею, петлями кишечника и брюшиной. Основные симптомы: внезапно появляющиеся боли в животе при отсутствии схваток, метеоризм, рвота (иногда многократная с примесью желчи).
Диагноз может представить трудности при больших сроках беременности. Помогает распознаванию обнаружение при пальпации растянутых кишечных петель выше уровня непроходимости, а также урчание в животе, звук плеска, неотхождение газов, задержка стула, Симптом Щеткина - Блюмберга отсутствует. Температура в начале заболевания нормальная, пульс учащен. Ректальная ампула пуста. Трудно распознавание заболевания при явлениях присоединившегося перитонита.
Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить осложненный выкидыш или преждевременные роды (отсутствие маточных сокращений, отсутствие изменений шейки матки и открытия наружного зева, характерных для начинающегося плодоизгнания), а также перекручивание ножки кисты яичника (при наличии кисты - соответствующие данные анамнеза, иногда удается пальпация опухоли).
Лечение оперативное. При большом сроке беременности - кесарево сечение и устранение причины, вызвавшей непроходимость кишечника, при малом сроке - устранение причины непроходимости и сохранение беременности.
Госпитализация больной должна быть безотлагательной. Перитонит послеродовый и послеабортный. Наблюдается чрезвычайно редко. Несколько чаще возникает как осложнение септического выкидыша или как одно из проявлений генерализованной септической инфекции.
Причины:
1) распространение инфекции из матки по лимфатическим путям;
2) инфицированных тромбов - гематогенным путем;
3) при восходящей инфекции из матки - по просвету маточных труб;
4) при проникновении инфицированного материала непосредственно в брюшину в результате повреждений матки и влагалища (перфорации и разрывы матки, проникающие ранения и др.), а также кесаревых сечений.
Предполагают, что при этом нередко отсутствуют или недостаточны естественные механизмы ограничения инфекционного процесса.
Клиника острого разлитого послеродового перитонита несколько отлична от перитонитов иной этиологии. Самые существенные проявления заболевания:
1) учащение пульса до 120-140 ударов в минуту с некоторым снижением артериального давления;
2) повышение температуры до 39° и выше (возможно при крайне тяжелом течении заболевания лишь небольшое повышение температуры);
3) сухой язык, тошнота, рвота, метеоризм, плохое отхождение газов;
4) ознобы;
5) отсутствие или слабая выраженность болевых ощущений при пальпации живота, симптома Щеткина - Блюмберга, напряжения брюшной стенки;
6) в отлогих частях брюшной полости определяется при перкуссии выпот. Общее состояние больных тяжелое, иногда затемненное сознание, бред, беспокойство.
Заболевание начинается обычно на 3-8-й день после родов или аборта.
Перитониты после кесарева сечения или разрыва матки развиваются значительно быстрее (к концу 2-3-го дня) и в значительно большей степени по особенностям клинических проявлений напоминают картину хирургического перитонита. При вагинальном исследовании обычно не удается выявить особых отклонений от нормы, кроме проявлений пельвеоперитонита или метроэндометрита. Несколько больше дает ректальное исследование, облегчающее обнаружение выпота.
При. перитоните, вызванном генерализованной септической инфекцией, нередко одновременно обнаруживаются метастатические процессы в других органах.
Клиническая картина развившегося перитонита часто отличается «стертостью» симптоматики из-за использования антибиотиков.
Терапия. Возможно более раннее оперативное вмешательство для удаления выпота и дренирования брюшной полости с введением в нее антибиотиков, нитрофуранов. Общеукрепляющая терапия, гемотрансфузии, сердечные средства. Транспортировка больной требует крайней бережности, учитывая недопустимость сотрясения тела и охлаждения больной. Госпитализация должна быть осуществлена в стационар, располагающий всеми возможностями для подтверждения диагноза и оказания высококвалифиц рованной хирургической помощи. Поперечное положение плода. При несовпадении оси матки и оси плода возникают поперечное или косое его положения. При пересечении длинником плода оси матки под прямым углом говорят о поперечном положении плода, под тупым или острым утлом - о косом. Особенности течения беременности и родов при этих патологических положениях плода очень сходны, и поэтому многие акушеры объединяют оба эти положения в клиническом аспекте под наименованием поперечного положения. Диагноз. При поперечном положении живот женщины сильно растянут в поперечнике. Над входом в таз при пальпации не обнаруживается предлежащей части плода. Головка и ягодицы определяются высоко в боковых отделах полости матки. Дно матки расположено ниже, чем при продольном положении. При аускультации сердечные тоны плода прослушиваются высоко - примерно на уровне пупка с одной или другой стороны.
Осложнения в родах: преждевременное и раннее отхождение вод, выпадение ручки и пуповины, вколачивание в таз плечика или боковой части туловища. Постепенно значительная часть плода схватками перемещается в нижний сегмент матки. Тесный охват плода стенками матки приводит к его неподвижности, к возникновению так называемого запущенного поперечного положения. При несвоевременности акушерской помощи происходит разрыв матки. При поперечных положениях, предоставленных естественному течению, почти всегда гибнет плод.
Неотложная помощь при родах:
1) обязательная госпитализация в специальное учреждение;
2) сохранение целости плодного пузыря до полного открытия (кольпейриз);
3) поворот плода на ножку с последующим извлечением (при условии недавнего отхождения вод и подвижности плода, а также при полном открытии зева).
Операция должна быть проведена под наркозом. При запущенном поперечном положении и живом плоде, при отсутствии проявлений инфицирования родовых путей - кесарево сечение, при мертвом плоде - декапитация или эмбриотомия.
При возникновении запущенного поперечного положения, угрожающего разрывом матки, плодоразрушающая операция должна быть выполнена на месте вызванным специалистом. Транспортировка в родильный дом допускается лишь в городских условиях при перевозке на небольшое расстояние по хорошей дороге для исключения крайне опасных сотрясений тела роженицы, могущих ускорить наступление разрыва матки.
Предлежание и выпадение ручки плода чаще наблюдается при поперечном положении плода, но возможно и при головных предлежаниях на почве утраты плодом своего естественного членорасположения, а также при недоношенности плода, при двойнях, многоводии, при узком тазе (плоские тазы). Возникает несоответствие между размерами таза и головкой, вступающей в таз одновременно с разогнутой и выпавшей ручкой. Роды отличаются крайне затяжным течением. Возможен разрыв матки.
Терапия. Если данное осложнение установлено при вагинальном исследовании до отхождения вод (предлежание ручки), - показано положение женщины на боку, противоположном стороне предлежащей ручки. После отхождения вод при условии подвижности головки ручка должна быть заправлена за головку. Если это не удалось - поворот плода на ножку и его извлечение. Обе операции проводятся под общим наркозом.
При вставившейся в малый таз головке вместе с выпавшей ручкой из-за асфиксии плода при наличии условий - наложение акушерских щипцов.
Госпитализация женщины, рожающей на дому, в колхозном родильном доме или в. фельдшерско-акушерском пункте, в акушерский стационар, располагающий врачебной помощью, необходима, если невозможно пригласить к роженице врача-специалиста. При транспортировке требуется создание условий для профилактики инфекционных осложнений (обертывание ручки плода стерильной салфеткой или широким марлевым бинтом).
Предлежание и выпадение ножки при головных предлежаниях возможно при недоношенности плода или внутриутробной его гибели (утрата мышечного тонуса).
При целом пузыре и подвижной головке рекомендуется помещение женщины на бок, соответствующий позиции плода. После отхождения вод рекомендуется под наркозом выполнить операцию вправления выпавшей ножки за головку. При неудаче - наложение акушерских щипцов на головку или пра мертвом плоде - краниотомия.
Предлежание и выпадение пуповины. Причины осложнения: чрезмерно длинная пуповина (более 60 см), низкое прикрепление плаценты, поперечное положение плода, узкий таз, многоводие. О предлежании пуповины говорят при целом плодном пузыре, о выпадении - после отхождения вод. Прижатие пуповины к стенкам таза предлежащей частью плода вызывает его асфиксию и нередко приводит к гибели.
Терапия. Помещение женщины на бок (на левый, если пуповина располагается слева от головки; на правый, если она размещается справа от нее). При неуспехе при головных предлежаниях, если имеется значительное раскрытие зева, производится попытка вправления пуповины (под наркозом). Прималом открытии зева и при живом плоде - родоразрешение путем кесарева сечения в интересах плода. При мертвом плоде выпавшая пуповина не вправляется и роды предоставляются естественному течению и заканчиваются операцией краниотомии. Преждевременная отслойка нормально раасположенной плаценты. Тяжелое заболевание беременных и рожениц, заключающееся в отслойке плаценты до рождения плода. При некоторых вариантах течения патологического процесса отслойка плаценты может привести к внутренним и наружным кровотечениям, к разрыву матки и к гибели плода. Иногда наружного кровотечения не возникает.
Причины:
1) тяжелые формы позднего токсикоза беременности, гипертоническая болезнь, хронический нефрит, т. е. все патологические процессы, которые могут привести к легкой повреждаемости сосудов децидуальной оболочки, крайне выраженной «хрупкости» их, вызвать тромбозы и инфаркты в плаценте и в подлежащих участках стенки матки; 2) хронические воспалительные заболевания матки;
3) перерастяжение ее стенок в результате многоводия и многоплодной беременности;
4) при наличии одного из перечисленных этиологических факторов преждевременная отслойка может быть вызвана и травматическими воздействиями;
5) значительная короткость пуповины.
При тяжелом течении заболевания в участке отслойки плаценты образуется порой значительная по величине ретроплацентарная гематома. В результате - возникновение значительных скоплений крови в этой области, истончение маточной стенки, имбибиция ее кровью и даже разрывы матки. Возможны одновременно и наружные кровопотери. В редких случаях процесс может осложниться гипо- и афибриногенемией. Плод гибнет при отслойке плаценты на одной трети площади ее прикрепления к матке. При небольшой отслойке возможно нормальное течение беременности и родов и рождение живого плода.
Симптомы:
1) резкие боли в верхних отделах живота;
2) локальная болезненность в участках отслойки;
3) напряжение брюшной стенки;
4) беспокойное поведение женщины;
5) быстрое ухудшение общего состояния (бледность кожных покровов, падение артериального давления, нитевидный пульс, рвота, холодный пот);
6) ухудшение сердцебиения плода или даже быстро наступившая смерть плода.
При обследовании больной, кроме вышеперечисленных проявлений заболевания, отмечается выбухание одной из стенок матки в верхнем отделе, где произошла отслойка. В этой области определяется особенно выраженная болезненность.
Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить кровотечение на почве предлежания плаценты, разрыва матки, внутрибрюшинные кровотечения другой этиологии.
Неотложная помощь. При незначительности кровянистых выделений из матки в нетяжелом течении заболевания дальнейшая отслойка детского места обычно прекращается после искусственного вскрытия плодного пузыря. При значительных наружных или внутренних кровотечениях показано срочное родоразрешение женщины или влагалищным путем (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), или путем кесарева сечения. При невозможности исключить подозрение об угрожающем, начавшемся или совершившемся разрыве матки родоразрешение должно быть произведено путем кесарева сечения.
При любом варианте течения заболевания показана безотлагательная госпитализация больной в стационар, располагающий возможностями быстрого оперативного родоразрешения и проведения мер по борьбе с анемией и шоком.
Транспортировка больной должна быть по возможности свободной от сотрясения тела и производиться в присутствии врача или квалифицированного фельдшера.
При установленном разрыве матки транспортировка больной крайне опасна. Неизбежное оперативное вмешательство в сельских условиях должно быть осуществлено на месте вызванной из соседнего стационара бригадой врачей вместе с операционной сестрой при наличии всего необходимого инвентаря (инструментарий, стерильное белье, консервированная кровь и пр.). Пузырный занос. Своеобразная дегенерация ворсин хориона, превращаемых в пузырьки величиной от горошины до ягоды винограда. Возможно превращение в пузырный занос всей плаценты или иногда лишь ее части (частичный пузырный заное). Плод при значительном вовлечении в патологический процесс хориона погибает (чаще в ранние сроки беременности).
Причины возникновения изучены недостаточно. Высказываются предположения о решающей роли в этиологии заболевания облитерирующего зндартериита сосудов ворсин с возникновением отека в каждой ворсине хориона и на этой почве ухудшения ее функции.
Симптомы:
1) более значительное увеличение размеров матки по сравнению со сроком беременности;
2) после 2-3-го месяца беременности - рецидивирующие маточные кровотечения, иногда весьма значительные и даже жизнеугрожающие;
3) отеки нижних конечностей (несмотря на небольшой срок беременности);
4) рвота беременных.
Диагноз может быть затруднительным до появления в кровянистых выделениях характерных пузырьков из хориона, наполненных светлой жидкостью. При подозрении на пузырный занос диагноз может быть быстро поставлен с помощью биологической реакции на беременность (проще всего путем сперматурической реакции Галли Майнини на самцах озерных лягушек), выявляющей значительное увеличение экскретируемого с мочой хориального гонадотропина.
Неотложная помощь. Показана срочная госпитализация для прекращения кровотечения путем выскабливания полости матки или пальцевого удаления пузырного заноса. При незначительности кровопотери целесообразнее вызвать аборт медикаментозными средствами (солянокислый хинин в обычной дозировке, питуитрин или препараты аналогичного действия), учитывая легкую ранимость матки при искусственном ее опорожнении.
Опасно развитие у женщин, перенесших пузырный занос, хорионэпителиомы матки. Поэтому показано тщательное наблюдение и серьезное обследование всех женщин после удаления пузырного заноса, особенно при возобновлении кровопотерь, несмотря на произведенное опорожнение матки или самопроизвольное рождение заноса. Роды затяжные. Независимо от причины, необходимо решение вопроса о целесообразности и допустимости госпитализации и транспортировки. Основные причины:
1) различные формы слабости родовой деятельности;
2) неподатливость мягких тканей нижнего отрезка родового канала, вызывающая удлинение процессов раскрытия зева;
3) узкий таз;
4) наличие чрезмерно крупного плода или плода-гиганта;
5) неправильные вставления головки;
6) поперечное или косое положение плода.
Диагноз. Для основных видов слабости родовой деятельности характерны, слабые, короткие или крайне редкие схватки. Несмотря на их недостаточность, они могут быть болезненными. Степень интенсивности схваток до известной степени может быть определена наложением руки врача на живот женщины. При схватке отмечается оплотнение матки, ощущаемое рукой. Быстрое прекращение этого оплотнения (менее 30 секунд) или недостаточность его скорее всего говорят о гипотонической форме слабости родовой деятельности. При гипертонических формах данной патологии пальпаторно определяется длительное напряжение матки. Паузы между схватками редкие и короткие, иногда почти отсутствуют. Нет прогресса в открытии зева. При удовлетворительном состоянии женщины показана транспортировка ее в акушерский стационар, располагающий врачебной помощью.
Неподатливость, ригидность зева определяется при вагинальном исследовании. Нередко сопутствует одной из форм слабости родовой деятельности. При отсутствии противопоказаний необходима транспортировка в родильный дом.
Наличие узкого таза обычно устанавливается задолго до родов в женских консультациях, на приемах акушерки. Почти всегда эти женщины госпитализируются в родильный дом за 2-3 недели до предстоящих родов. Несколько чаще возможен вызов к роженице с функционально узким тазом (обычные анатомические его размеры, но крупная предлежащая часть). Родовая деятельность может быть нормальной или даже весьма интенсивной. Несоответствие легко определяется после отхождения вод методом Вастена, при котором одна рука исследующего накладывается на область лонного сочленения, другая - на предлежащую часть. Если рука, размещенная на ней, оказывается выше уровня руки, лежащей на лонном сочленении,- речь идет об анатомически или функционально узком тазе.
При отсутствии противопоказаний, если нет состояния угрожающего разрыва матки, необходима транспортировка в акушерский стационар, располагающий возможностью оказания всех видов неотложной помощи.
Вышесказанное полностью относится и к роженицам с чрезмерно крупным плодом.
Неправильные положения головки в родах - лобное или лицевое, асинклитические вставления часто распознаются с трудом. Для профилактики возможных осложнений (затяжное течение родов, травматические повреждения мягких тканей родового канала, опасность возникновения пузырно-влагалищных свищей, асфиксия и смерть плода) требуется срочная госпитализация женщины в хорошо организованный акушерский стационар.
При поперечном или косом положении плода госпитализация женщины необходима, если создавшаяся ситуация не требует родоразрешения на месте (запущенное поперечное положение плода, угрожающий разрыв матки). Роды стремительные. К их числу относят роды с чрезмерно быстрым течением всех трех периодов родового акта. Общая продолжительность подобных родов - от 30 минут до 3 часов.
Часто стремительные роды отличаются чрезмерно сильными схватками и потугами с необычно короткими паузами между ними (гипердинамия).
Стремительные роды могут произойти в самых неподходящих условиях. Причина неизвестна. Предполагается, что быстрое течение к завершение родового акта обязано гиперпродукции окситоцина и ацетилхолина. Не исключается этиологическое значение нервно-психических факторов.
Возможные осложнения стремительных родов:
1) чрезмерное нервное напряжение женщины, доводящее ее иногда до обморочных состояний (из-за анемических состояний мозга и плеторы в брюшной полости);
2) гипотония матки после завершения родов, приводящая к кровотечениям;
3) обширные разрывы шейки матки, влагалища и промежности;
4) асфиксия плода и новорожденного, внутричерепные травмы;
5) разрывы пуповины.
Терапия:
1) положение роженицы на боку, особенно в периоде изгнания;
2) солянокислый морфин подкожно (1-2 мл 1%);
3) эфирный наркоз на всем протяжении родового акта;
4) при родах на улице, в уборной, в бане - профилактика инфекционных осложнений (антибиотики).
Транспортировка осуществляется в наиболее близко расположенный акушерский стационар. Госпитализация после стремительных родов, произошедших на дому, обязательна (выявление и ликвидация травматических повреждений, профилактика гипотонических кровотечений, особо тщательный уход за новорожденным).
При наличии указаний о некогда имевших место стремительных родах - госпитализация женщины за 2 недели до ожидаемой даты родов. В сельских условиях в автомашинах скорой помощи должна быть сумка со стерильным материалом на случай оказания помощи при родах, произошедших в процессе транспортировки, и все необходимое для новорожденного. Токсикозы беременности. Под токсикозами беременности понимают ее осложнения, вызванные нарушением деятельности центральной и вегетативной нервной системы, приводящим к ухудшению общего состояния, извращению обмена веществ, дисфункции эндокринного аппарата, патологическим изменениям в целом ряде органов и систем.
При токсикозах беременности происходят извращения нормальных рефлекторных реакций на импульсы, идущие от плода и детского места, что является, вероятно, и одним из этиологических факторов патологического процесса. Особенности его клинических проявлений и время возникновения позволяют выделить две основные формы токсикозов: ранние, возникающие в первой половине беременности, и поздние, характерные для ее второй половины. Ранние токсикозы. 1. Рвота беременных и чрезмерная рвота беременных. Заболевание возникает в ранние сроки беременности (чаще всего в первые 2-3 месяца) и у огромного большинства женщин заканчивается не позднее 4-го месяца беременности. Основная причина - повышение возбудимости подкорковых отделов головного мозга, понижение тормозных влияний коры. Иногда заболевание возникает на фоне хронических инфекционных процессов, глистной инвазии, холециститов, пиелита и других заболеваний внутренних органов.
При чрезмерной рвоте отмечаются:
1) абсолютная невозможность удержания женщиной пищи из-за многократных приступов рвоты;
2) обильное слюнотечение (до 1 л в сутки);
3) понижение диуреза;
4) в моче часто определяется ацетон;
5) быстрое похудание;
6) общая слабость, вялость, адинамия;
7) дегенеративные изменения в печени и почках, изредка некрозы печени. Терапияз внутривенное однократное ежедневное введение 10 мл 10% бромистого натрия и двукратное в день подкожное введение 1 мл 1 % кофеина (7-8 дней подряд) или внутримышечное введение 1 мл 2,5% раствора аминазина (в течение 3-5 дней) весьма эффективны. Хорошие результаты дает одновременное внутривенное вливание глюкозы (40% 30-50 мл) и аскорбиновой кислоты (до 300 мг).
При неуспехе лечения и при появлении в моче ацетона показано прерывание беременности.
При средней тяжести заболевания и при чрезмерной рвоте беременных показана срочная госпитализация в акушерский стационар. 2. Слюнотечение, как проявление раннего токсикоза, чаще всего протекает одновременно со рвотой беременных. Характерная особенность тяжелой формы заболевания - непрерывное выделение слюны, мацерация кожи лица, подбородка, обезвоживание, слабость, угнетенное состояние.
Терапия:
1) внутривенное введение бромистого натрия (10 мл 10% раствора) и подкожное введение раствора кофеина (1 мл 10%-ного раствора);
2) атропин (1 мл 0,1% раствора подкожно);
3) аскорбиновая кислота, витамины группы В;
4) полоскание рта вяжущими средствами, а также ментолом;
5) подкожно физиологический раствор или внутривенно глюкоза. Поздние токсикозы. 1. Водянка беременных. Наиболее характерное проявление этого вида позднего токсикоза - накопление воды, главным образом в соединительнотканной клетчатке, связанное с нарушением водного обмена у беременных. Межтканевой транссудат скапливается в повышенных количествах из-за значительного увеличения проходимости стенок сосудов. Этот процесс, вероятно, усугубляется задержкой натрия в соединительнотканных депо. Скопление жидкости в серозных полостях при этом наблюдается редко.
Этиология процесса, несмотря на ряд гипотез (электроколлоидальная, гормональная, витаминная и многие другие), не установлена. Предполагают, что водянка беременных иногда возникает на почве С-авитаминоза, что приводит к некоторой декальцинации организма и к последующей повышенной проницаемости капилляров. Заболевание чаще всего наблюдается с 7-го месяца беременности.
Основные симптомы:
1) отеки, локализованные по преимуществу в области стоп и голеней, иногда - распространенные отеки, поражающие подкожную клетчатку живота, наружных гениталий, поясницы, лица; возможны так называемые «скрытые» отеки, распознаваемые путем контроля за увеличением веса беременных (при «скрытых» отеках прибавка в весе превышает 300-400 г в неделю);
2) олигурия при очень значительных отеках, чередующаяся с полиурией;
3) общая слабость и одышка при более тяжелой форме заболевания;
4) отсутствие патологических изменений в моче;
5) нормальное артериальное давление.
Возможен переход токсикоза в более тяжелую его форму - в нефропатию беременных.
Дифференциальный диагноз. Диагностика не сложна и быстро осуществима в любых условиях. Требуется всегда исключить водянку, возникшую на почве пороков сердца и некоторых заболеваний почек.
Неотложная помощь. При значительной распространенности отеков - госпитализация для проведения в общем несложной терапии: покой, постельный режим, ограничение питья, бессолевая молочно-растительная диета, фруктовые соки, аскорбиновая кислота в больших дозах - до 500 мг в сутки, бромиды, снотворные.
При отсутствии эффекта - гипотиазид (по 25 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней) или внутримышечные инъекции сульфата магния (10-25 мл 25% раствора 2 раза в сутки).
Основная задача врача - не допустить перехода водянки беременных в нефропатию.
2. Нефропатия беременных. Это вторая степень позднего токсикоза отечно-нефротического ряда, характеризующаяся в основном тремя симптомами: отеки, гипертония, альбуминурия («альбэтония» по Баумгардту). Чаще наблюдается у первобеременных, при многоплодии и многоводии.
Как предполагают, возникает в результате извращения нормальных функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых областей на почве патологических ответных реакций на импульсы, идущие в центральную нервную систему беременной от плода и плаценты.
Патологический процесс усугубляется при значительном повышении артериального давления в маточно-плацентарном круге кровообращения и часто возникающими прогрессирующими дегенеративными изменениями в паренхиматозных органах, особенно в печени и почках. Возможен переход процесса в преэклампсию и эклампсию. Заболевания несколько чаще возникает у лиц, страдающих хроническим нефритом, гипертонической болезнью, некоторыми хроническими инфекциями.
Клиника. Наиболее раннее проявление заболевания-отеки на нижних конечностях с последующим их распространением и нарастанием. Максимальное артериальное давление выше 135 мм рт. ст., минимальное - выше 85. Нередко наблюдается гипертензия до 150 мм и выше. Характерна значительная альбуминурия - до 5-8% и более. В моче часто обнаруживаются гиалиновые цилиндры;- удельный вес мочи обычно высокий. Задерживается выделение хлоридов. На глазном дне - расширение венозных сосудов, спазм артериальных, выраженный отек сетчатки.
Нефропатия может отрицательно сказываться на общем состоянии и самочувствии заболевших (потеря аппетита, слабость, угнетенное состояние, тошнота, ухудшение сна).
Дифференциальный диагноз. Необходимо главным образом исключить хронический нефрит и гипертоническую болезнь.
Для хронического нефрита характерны:
1) данные анамнеза (указания больной о некогда обнаруженных у нее проявлениях хронического нефрита);
2) низкий удельный вес мочи, наличие в ней выщелоченных эритроцитов;
3) увеличенное содержание в крови остаточного азота;
4) увеличение размеров сердца;
5) акцент на втором тоне аорты.
За гипертоническую болезнь говорят в основном следующие данные:
1) указания больной на головные боли, беспокоившие ее до беременности;
2) обнаружение гипертензии в ранние сроки беременности;
3) отсутствие отеков;
4) гипертрофия левого желудочка.
Большие диагностические трудности порой возникают при распознавании нефропатии у лиц, страдавших до беременности хроническим нефритом или гипертонической болезнью. Для решения этого вопроса необходимы специальные исследования.
Неотложная помощь:
1) немедленная госпитализация в хорошо организованный акушерский стационар, главным образом во избежание возникновения эклампсии;
2) постельный лечебно-охранительный режим;
3) в диете ограничение приема жидкостей и соли, проведение 1 раз в неделю разгрузочных дней (творог - до 0,5 кг, яблоки - до 1 кг в день), исключение до появления улучшения из пищевого рациона при тяжелых формах заболевания мяса и жиров; весьма эффективно полное голодание (1-2 раза в неделю).
Медикаментозная терапия: сульфат магния по схеме Д. П. Бровкина внутримышечно по 30 мл 20% раствора 4 раза в сутки, внутривенное введение глюкозы (40-50 мл 40% раствора); в последнее время назначают аминазшт, вводимый в вену в количестве 2 мл 2,5% раствора вместе с глюкозой; рекомендуются также снотворные, бромиды. При очень тяжелом течении заболевания - кровопускание (в пределах 300-500 мл).
3. Преэклампсия. Почти всегда эта более тяжелая стадия позднего токсикоза возникает на фоне нефропатии. Для преэклампсии характерны: «триада» симптомов нефропатии с одновременным появлением одного из признаков значительного поражения центральной нервной системы - упорных головных болей, выраженного угнетения больной, вялости, сонливости, а также болей в подложечной области, рвоты, ухудшения зрения («пелена» перед глазами).
Терапия:
1) полный покой в затемненной палате, устранение всяких раздражающих факторов (шум, громкие разговоры, боли и пр.);
2) выполнение инъекций лекарственных препаратов и вагинального исследования, а также катетеризации мочевого пузыря под легким эфирным наркозом;
3) сульфат магния, солянокислый морфин, аминазин, глюкоза, кровопускание (как и при нефропатии).
При выраженности и стойкости проявлений заболевания - срочное родоразрешение методом, избираемым в соответствии с конкретными условиями (вскрытие плодного пузыря при некотором открытии родовых путей, наложение под наркозом акушерских щипцов при наличии обычных условий, иногда кесарево сечение), Родоразрешение при неэффективности терапии необходимо в целях предупреждения эклампсии, кровоизлияния в мозг и других осложнений.
4. Эклампсия - заключительная стадия позднего токсикоза, возникшая после нефропатии и преэклампсии из-за неэффективности терапии или при игнорировании показанных терапевтических мер.
Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц. В два раза чаще заболевание возникает у первобеременных.
Предвестники эклампсии: интенсивная головная боль, резкое порой повышение артериального давления, фибриллярные подергивания век, мышц лица и рук. В дальнейшем возникает припадок судорог с потерей сознания. Известны 3 стадии судорог: 1) мелкие подергивания мышц лица и верхних конечностей (длительность до 0,5 минуты); 2) тонические судороги всей скелетной мускулатуры с остановкой дыхания, исчезновением пульса, цианозом (до 20 секунд); клонические судороги всех мышечных групп (40-50 секунд). Общая продолжительность припадка - 1,5 - 2 минуты. Зрачки расширены. В дальнейшем возникает коматозное состояние. Отмечается громкое, шумное дыхание, постепенное появление пульса, ликвидация цианоза. Из-за прикусывания языка выделяющаяся слюна окрашена кровью. Возможно быстрое и притом неоднократное наступление следующих подобных же припадков, повышение температуры, олигурия и даже анурия. Иногда возникает отек легких.
Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить:
1) эпилепсию (анамнестические данные, однократность припадка, сужение зрачков, отсутствие протеинурии);
2) истерию (бывали припадки с потерей сознания до беременности, в процессе припадка не было цианоза, патологические изменения в моче отсутствуют, быстрое возвращение сознания);
3) уpeмию (запах аммиака изо рта, понижение температуры тела, резкое повышение остаточного азота крови до 80-120 мг%, повышенная жажда и потеря аппетита до припадка, в анамнезе - указания о перенесенных некогда гломерулонефрите, почечнокаменной болезни или других заболеваний почек).
Терапия та же, что и при нефропатии и преэклампсии. Кроме того, легкий эфирный наркоз при появлении предвестников. В процессе припадка и после него - кислород. Изредка спинномозговая пункция (при наличии симптомов отека мозга). Показано бережное родоразрешение (желательно по возможности консервативными методами). Иногда при особо тяжелом течении заболевания и при частых припадках производится кесарево сечение.
Показания к госпитализации при поздних токсикозах. При выраженной водянке беременных можно перевозить из дома в стационар в автомашине без особых предосторожностей. При нефропатии обязательна более бережная транспортировка больных в лежачем положении, хорошо укрытыми, в сопровождении медицинского работника. При преэклампсии перед транспортировкой необходимо индивидуальное решение вопроса о допустимости немедленной перевозки больной с учетом дальности расстояния до акушерского стационара и состояния больной. Иногда желательно (если имеются условия) предварительное кратковременное лечение, если больная лежит дома или в колхозном родильном доме (сульфат магния, солянокислый морфин). Лучше создать все необходимые условия для лечения на месте до некоторого улучшения состояния для возможности осуществления безопасной транспортировки. При эклампсии транспортировка больных недопустима до прекращения припадков. При улучшении состояния обязательна госпитализация. Перед транспортировкой - инъекции солянокислого морфина. В карете скорой помощи может понадобиться все необходимое для дачи эфирного наркоза (при появлении предвестников эклампсии или при наступлении припадка). При длительном коматозном состоянии, возникшем дома или в колхозном родильном доме после припадка судорог, перевозка больной в акушерский стационар крайне опасна. Необходимое лечение должно быть осуществлено на месте. Травматические повреждения в родах. 1. Разрывы влагалища и промежности. Это частое осложнение в остальном нормально протекавших родов порой не зависит от квалификации принимавшего роды. Чаще возникают при неподатливых тканях влагалища и промежности (старые первородящие), при крупном плоде, неправильных вставлениях головки, при наложении акушерских щипцов, при родах в тазовых предлежаниях. Иногда из поврежденных тканей возникает значительное кровотечение.
Разрывы должны быть ликвидированы путем наложения швов из-за опасности кровотечений, инфицирования поврежденных тканей, восходящей инфекции, а в отдаленном будущем возможности опущения и выпадения влагалища и матки в связи с повреждением мышц тазового дна.
Наложение швов при ведении родов в колхозном родильном доме или на дому должно быть произведено акушеркой. Нельзя допускать к самостоятельной работе акушерку, не имеющую практического опыта в этой области. При значительных разрывах к родильнице должен быть приглашен врач для выполнения операции на месте. Вполне допустимо наложение швов на разрывы нижних отрезков родового канала через 1-3 и более дней после родов.
Транспортировка в акушерский стационар часто совершенно излишня. Она становится желательной лишь при значительных повреждениях тканей или при явном их инфицировании.
Госпитализация необходима при полных разрывах промежности (разрыв 3-й степени), сопровождающихся повреждением сфинктера прямой кишки или даже полным разрывом ее стенки. В этих случаях наложение швов требует известного опыта. В дальнейшем требуется специальный тщательный уход за больной.
2. Разрыв шейки матки в родах. Особенно значительные повреждения шейки матки в родах возникают при наложении акушерских щипцов и при извлечении плода за тазовый конец, производимом при недостаточно полном открытии зева. Возможны значительные кровотечения. Иногда они отсутствуют. Глубокие разрывы шейки матки могут распространяться кверху на надвлагалищную часть шейки, в стороны - в область параметриев, книзу - на стенки влагалища.
При возникающих кровотечениях необходимо дифференцировать их от гипотонических кровотечений.
Разрыв должен быть ликвидирован путем наложения швов из-за опасности инфекционных осложнений, кровотечений в отдаленном будущем - эктропиона (выворота слизистой) и канкрозных поражений шейки и шеечного канала на почве длительных отрицательных влияний на слизистую влагалищных выделений. При значительных разрывах показана госпитализация женщины в акушерский стационар. Небольшие повреждения шейки ликвидируются на месте вызванным врачом или опытной акушеркой.
3. Разрыв матки - одно из наиболее тяжелых осложнений последнего триместра беременности и родов, заключающееся в полном (с повреждением всех слоев матки) или частичном разрыве матки (с ненарушенной целостью серозного покрова).
Разрывы матки чаше возникают при наличии последствий некогда перенесенных женщиной воспалительных и дегенеративных процессов в миометрии (метроэндометриты, абсцессы миометрия), после частых выскабливаний полости матки, криминальных осложненных абортов и др., а также после некогда произведенных операций кесарева сечения (неполноценность рубца на матке, спаянность ее с брюшной стенкой). Возможны разрывы матки при врожденных дефектах ее строения (двурогая матка, седловидная и др.).
При возникших морфологических изменениях миометрия в этиологии процесса существенную роль играет фактор перерастяжения стенок матки. Резкое перерастяжение и истончение матки в области нижнего ее сегмента возникает и при невозможности продвижения плода из-за пространственного несоответствия предлежащей части и таза (механическая теория Бандля). Эта причина (узкий таз в функциональном и анатомическом отношениях) возникает чаще при крупных плодах и плодах-гигантах (вес свыше 4,5 кг), при гидроцефалии плода, при неправильных его положениях (поперечное и косое положения, при разгибательных вставлениях головки - лобные, лицевые, особенно со спинкой, обращенной кпереди).
Различают разрывы матки самопроизвольные и насильственные (наложение «высоких щипцов» на подвижную головку или головку, стоящую во входе в таз, поворот плода на ножку при запущенных поперечных положениях, неумеренное или даже противопоказанное назначение в родах сокращающих матку средств и др.). Возникновение насильственных разрывов облегчается предшествующими морфологическими изменениями миометрия.
Разрывы могут происходить в любом отделе матки, но чаще всего наблюдаются в области нижнего ее сегмента. Может даже возникнуть отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопоррексис).
Клиника. Выделяют две основные формы клинического течения процесса: угрожающий и совершившийся разрыв.
Основные симптомы угрожающего разрыва матки:
1) бурная родовая деятельность, тетанический порой характер крайне болезненных схваток и потуг или, наоборот, вялая сократительная функция при наличии других симптомов возможного разрыва;
2) напряжение матки;
3) резкая болезненность, чаще в области нижнего сегмента;
4) высокое стояние контракционного кольца (граница между нижним и средним сегментами матки, определяемая в виде пальпируемого перехвата);
5) напряжение и болезненность в области обеих круглых связок (или в области одной из них);
6) отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;
7) большая родовая опухоль в области предлежащей части;
8) значительное затруднение акта мочеиспускания (или невозможность самопроизвольного опорожнения мочевого пузыря). Очень существенна внешняя реакция женщины при этом состоянии: выраженное возбуждение, беспокойство, страх, учащение пульса и дыхания. Основные симптомы совершившегося разрыва:
1) короткий отрезок времени, характеризующийся прекращением болей;
2) прекращение маточных сокращений и потуг;
3) сравнительно быстрое возникновение и утяжеление картины шока и острой анемии;
4) кровянистые выделения из влагалища;
5) прекращение сердцебиения плода;
6) нередко при полном разрыве матки - пальпация частей плода под брюшными покровами;
7) иногда уменьшение размеров хорошо сократившейся матки после изгнания плода в брюшную полость;
8) быстрое появление метеоризма, несколько позднее (через 3 - 4 часа) возникают другие проявления раздражения брюшины.
Неотложная помощь при угрожающем разрыве матки предусматривает необходимость следующих мер профилактики разрыва:
1) требуется срочное бережное родоразрешение под глубоким наркозом (кесарево сечение);
2) наложение акушерских щипцов недопустимо;
3) из-за опасности разрыва матки при невозможности быстрого создания условий для выполнения операции кесарева сечения показана гоюдоразруша-ющая операция даже при живом плоде;
4) при запущенном поперечном положении - эмбриотомия, при незапущенном поперечном положении поворот плода на ножку абсолютно недопустим (опасность разрыва матки).
5) при тазовых предлежаниях - медленное и бережное извлечение плода (под глубоким наркозом!) и перфорация последующей головки.
Транспортировка больных в стационар недопустима. Все виды необходимой помощи должны быть осуществлены на месте.
Неотложная помощь при совершившемся разрыве матки. Во всех случаях сразу же после выведения больной из состояния шока (гемотрансфузия, морфий, согревание больной, сердечные средства и др.) показано чревосечение. Родоразрешение вагинальным путем недопустимо.
Чревосечение предусматривает:
1) удаление плода и последа, а также и жидкой крови и кровяных сгустков;
2) решение вопроса о допустимости оставления матки;
3) экстирпацию ее или наложение швов на разрыв;
4) тщательный гемостаз;
5) введение в брюшную полость антибиотиков или нитрофуранов. После операции продолжение мер по борьбе с анемией и шоком. В послеоперационном периоде - антибиотики.
Транспортировка больных в специальное учреждение крайне опасна. Неотложная помощь должна быть оказана на месте. При полной невозможности произвести показанное чревосечение больную перевозят в ближайший стационар самолетом или в автомашине с предварительным оповещением работников стационара о необходимости подготовки к приему больной и оказания ей всех видов экстренной помощи. Транспортировка производится в сопровождении врача или фельдшера-акушерки. Перед транспортировкой рекомендуется плотная тампонада влагалища, бинтование живота, инъекция солянокислого морфина (2 мл 1% раствора). Предварительное родоразрешевие женщины влагалищным путем, даже при наличии условий, недопустимо.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +