М. К. Осколкова, Ю. Д. Сахарова. "Сердце и сосуды при ревматоидном артрите у детей"
Изд-во "Медицина", Ташкент, 1974 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
В связи с низкой летальностью при ревматоидном артрите, особенно в детском возрасте, патоморфологические изменения описаны лишь в отдельных случаях. У взрослых лиц они изучены значительно полнее. Морфологические исследования Cruickshank (1958), Lebowitz (1958), Sokoloff (1963), А. И. Струкова и А. Г. Бегларяча (1963, 1965) показали, что иногда при ревматоидном артрите интенсивная дезорганизация соединительной ткани в сердце и сопровождающие ее клеточные изменения дают картину, очень сходную с изменениями в сердце при системной красной волчанке и узелковом периартериите. При этом довольно часто наблюдаются васкулиты как мелких, так и крупных сосудов. Частота патоморфологических изменений в сердце при ревматоидном артрите колеблется, по данным различных исследователей, в значительных пределах: от 18,5% (Bywaters, 1950) до 66,7% (Jong и Schwedel, 1944). Sokoloff (1953, 1957) считает, что ревматоидное поражение сердца у больных ревматоидным артритом нередко сходно с ревматизмом. Специфическим ревматоидным поражением он считает гранулематозное воспаление, похожее на таковое в ревматоидных подкожных узлах с характерным фибриноидным некрозом, обнесенное по периферии частоколом радиально расположенных, вытянутой формы, гистиоцитов к фибробластов. Такие фокусы ревматоидного гранулематозного воспаления находили в эпикарде Clark и Bauer (1948), Bevans (1948), Weber и Trice (1948), в миокарде — Baggenstoss (1941), Bikkel и Ward (1943), в кольцах и створках митрального клапана — Jhnemek с соавторами (1944), Graef с соавторами (1948).
Bevans с соавторами (1954) наблюдали митральный ьальвулит у одного больного с шестью диссеминированными ревматоидными гранулемами. Этот вальвулит характеризовался некрозом, острой воспалительной реакцией и не имел сходства с ревматическим вальвулитом. Такой же случай наблюдал Sokoloff (1957), который считает, что последствием такого вальвулита может быть деформация сердечных клапанов, трудно отличимая от ревматического поражения и ведущая к их недостаточности.
Heid и Mtiller (1971) у 3 из 20 обследованных выявили образования типа ревматических узелков в области фиброзного кольца. Подобные поражения аортального клапана описали Pirani, Bennet (1951), Asai (1962). Bauer с соавторами (1951) также наблюдали недостаточность аортальных клапанов, трудно отличимую патоморфологически от ревматического поражения.
По мнению Cruickshank (1958), ревматоидный процесс имеет большое значение в поражении сердца. При гистологическом исследовании различных участков сердца у 100 умерших, болевших ревматоидным артритом, автор у 33 (31%) находил различные поражения сердца, причем, по его мнению, большее количество этих поражений связано с ревматоидным процессом. В 5 случаях Cruickshank находил ревматоидные гранулемы у кольца митрального клапана, в хорде, а также у кольца аортального и трехстворчатого клапанов. В 9 случаях он отмечал признаки активного или излеченного эндокардита без определенных ревматоидных или ревматических признаков. Stojalowski с соавторами (1956) при патологоанато-мическом изучении нередко находили у больных ревматоидным артритом изменения в мышце сердца, которые можно было назвать «ревматоидным миокардитом». По данным Cruickshank (1958), в 11 случаях при активном миокардите наблюдались малые фокальные интерстициальные скопления воспалительных клеток часто вблизи митрального кольца. В одном случае им отмечен амилоидоз сердца, причем, по его мнению, последний мог также быть следствием ревматоидной болезни. Rosenberg и Goders (1944) обнаружили на секции изменения эндокарда в 40—64% случаев, в то время как клинически он был распознан лишь в 3,3—8,3%. Морфологически при ревматоидном поражении сердца (А. И. Струков, А. Г. Бегларян, 1965) обнаруживался чаще краевой склероз клапанов с незначительным утолщением и укорочением парусов или полулунных заслонок, но в основном без спайки их створок, уплотнение фиброзного кольца, преимущественно слева, без заметного сужения левого венозного отверстия. Эндокард папиллярных мышц утолщен, хордальные нити укорочены. Поражается и пристеночный эндокард, иногда довольно значительно. Микроскопически в мышце сердца выявляются обширные поля гиалиноза, а также участки мукоидного набухания и фибриноидного некроза, местами — пролиферативный эндоваскулит. Морфологические особенности кардита при ревматоидном артрите (менее выраженный, в сравнении с ревматизмом, экссудативный компонент воспаления и преобладание пролиферативных реакций) во многом определяют его сравнительно стертую клиническую симптоматику, а сочетание воспалительных и дистрофических изменений затрудняют трактовку секционных результатов. Наряду с миокардитом при ревматоидном артрите, по данным патоморфологов, встречается поражение миокарда по типу дистрофии. На вскрытии (А. И. Струков и А. Г. Бегларян, 1965) миокард бывает темно-бурого цвета, имеет вид вареного мяса, причем особенно наглядны эти изменения у истощенных больных с выраженной общей дистрофией. Микроскопически обнаруживается бурая атрофия и паренхиматозная дистрофия сердечной мышцы, в периваскулярной ткани — очаги мукоидного набухания с последующим фибриноидом и склерозом. Амилоидная дистрофия при ревматоидном артрите встречается в сочетании, как правило, с амилоидозом других внутренних органов (Davson с соавторами, 1941; Fingerman, 1943; Bayles, 1943; Sokoloff, 1953; Me. Carty, 1956; Cruickshank, 1958; Ory с соавторами, 1962). А. Я. Макаревич (1963) при гистологическом исследовании сердца у умерших от ревматоидного артрита обнаружил признаки, специфичные для ревматизма, прежде всего узелки Ашоф—Талалаева. 4
Особенно часто при патологоанатомическом вскрытии лиц, болевших ревматоидным артритом, определяется перикардит.
Sokoloff (1953) находил перикардит в 40,6% случаев (из 105 умерших), в то время как при изучении 1154 случайных (контрольных) секций перикардит обнаруживался лишь в 8,8% случаев. По данным автора, в 17 случаях перикардит был явно ревматоидного генеза. Egelius с соавторами (1955) на секции 13 больных, умерших от ревматоидного артрита, у 7 (50%) нашли признаки излеченного или подострого перикардита. Joung и Schwedel (1944) на вскрытии 38 умерших от ревматоидного артрита у 10 (26,3%) обнаружили перикардит, Graef с соавторами (1949) — из 66 у 33 (50%). Частота ревматического поражения сердца при ревматоидном артрите, по данным указанных авторов, весьма различна. Egelius с соавторами (1955) нашли, что больные ревматоидным артритом страдают ревматизмом так же часто, как и лица в контрольной группе. Sokoloff (1953) утверждает, что при ревматоидном артрите ревматизм встречается приблизительно вдвое чаще. В отличие от вышеуказанных авторов Jong с соавторами (1944), Clark с соавторами (1957), Cruickshank (1958) обнаружили в сердцах умерших от ревматоидного артрита специфические ревматические изменения лишь в исключительных случаях. Эти авторы, а также Curtis (1940), Bennet с соавторами (1940), Bevans с соавторами (1948), Arnott (1960, 1961) находили на секции в сердце и других органах умерших от ревматоидного артрита специфические гранулемы, резко отличающиеся от ревматических — «ревматоидные гранулемы». Gil (1949), Thomas с соавторами (1956), Jamp с соавторами (1958), И. Е. Сперанская (1959), В. В. Ор-жешковский (1960, 1961), М. Г. Астапенко (1966, 1967) считают, что при ревматоидном артрите наряду с изменениями в сердце, обусловленными ревматизмом, может быть так называемое ревматоидное поражение сердца («rheumatoid heart») с образованием в некоторых случаях клапанных пороков. Lebowitz (1963), тщательно обработавший секционный материал 62 случаев, нашел ревматоидное поражение сердца у 34, а ревматическое — у 7. Существует и другая точка зрения (Gros, 1957; Edstrom, 1967), согласно которой ревматизм и ревматоидный артрит — это в принципе один и тот же процесс («коллагеновая болезнь»), который может развиваться по-разному и приводить в одних случаях к поражению суставов, в других — сердца, в третьих — сердца и суставов. Вышеуказанные авторы хотя и считают эти два заболевания довольно близкими по патогенезу и морфологическим проявлениям, но в то же время усматривают и существенное отличие их друг от друга, требующее различного подхода к лечению подобных больных. Вероятно, изменения в сердце и, в частности, в эндокарде при ревматоидном артрите могут быть обусловлены как ревматоидным патологическим процессом, так и ревматизмом с образованием в том и другом случае пороков сердца. Изменение функционального состояния сосудов, как крупных, так и мелких, о котором говорилось в предыдущих главах, находит себе объяснение и подтверждение в данных патоморфологического исследования А. И. Струкова с соавторами (1963). Они указывают, что ревматоидный артрит характеризуется системной дезорганизацией всей соединительной ткани, в том числе и соединительной ткани, входящей в строму сосудов. Рядом авторов описан диффузный артериит как системное проявление ревматоидного артрита (Sokoloff и Bunim, 1957; И. И. Мякяренко, 1959; А. И. Струков и М. А. Потокаева, 1959; Lambert, 1965). Sokoloff с соавторами (1950) при гистологическом изучении находили изменения в сосудах легких, артериях мышц у 10% умерших от ревматоидного артрита, причем в первую очередь страдали внутренние, а затем средние оболочки сосудов. Авторы находили при этом воспалительные экссудаты, состоящие из мононуклеарных клеток, необширный некроз. Подобные же изменения сосудов мышц на секции у умерших от ревматоидного артрита описали Steiner с соавторами (1946), Morrison (1947), Kestler (1949). Cruickshank (1958) при гистологическом изучении обнаружил у 18 умерших (из 72) от ревматоидного артрита генерализованное поражение мелких артерий типа подострого артериита (ваекулит), причем нередко отмечалось поражение коронарных артерий. Как видно из приведенных выше данных литературы, артерииты у больных ревматоидной болезнью играют большую роль в патогенезе поражений различных органов и систем. Bywaters (1950) при тщательном морфологическом изучении периферических сосудов на вскрытии у 10 человек, болевших ревматоидным артритом, отметил, что сосудистые поражения у них близки к сосудистым изменениям при узелковом периартериите, склеродермии, системной краской волчанке: пролиферация фибробластов в интиму и мукоидное вещество сосудистой стенки, явления фибриноидного пропитывания. При этом автор различал три вида сосудистых поражений: первичную облитерацию интимы, утолщение эластических волокон и интимы, а также конечные некротические поражения. Robinson, French (1953), Bunim, Sokoloff (1957), Wiliams (1961) считают, что множественный периартериит отличается от ревматоидного артрита более обширным некрозом стенок сосудов и более глубоким нарушением внутренних органов. Kemper с соавторами (1957) связывают поражение сосудов при ревматоидном артрите с длительным применением гормональной терапии. Однако И. И. Макаренко описывает случай ревматоидного артрита с геморрагическим васкулитом, при котором гормонотерапия (кортизон) заметно облегчила течение процесса в суставах и довольно быстро ликвидировала явления васкулита. Как видно, наряду с поражением сердца в патологический процесс при инфекционном неспецифическом полиартрите вовлекается вся сосудистая система. Васкулиты развиваются чаще всего в капиллярах, артериях мелкого и среднего калибра. Вены и артерии крупного калибра, вплоть до аорты, также поражаются, но гораздо реже. Данные литературы об аортите касаются в основном взрослых, среди которых чаще поражаются мужчины и в основном с явлениями спондилоартрита (О. М. Виноградова, 1963; В. С. Смоленский, 1964, и др.). В наших исследованиях мы также имели возможность установить некоторые изменения в сердечно-сосудистой системе при ревматоидном артрите у детей по данным секционного материала. Патоморфологическое исследование произведено нами у 5 умерших детей (патологоанатом М. А. Израильская). Все умершие страдали тяжелой суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита. Анализ пато-морфологических данных позволил сделать вывод, что у детей, наряду с функциональными нарушениями сердца, по данным клиники, наблюдались, как и у взрослых, органические поражения всех трех оболочек сердца — эндокарда, миокарда и перикарда. Сердце, как правило, было увеличено в размерах и по весу. В одном случае имелась облитерация перикарда, в двух — серозно-фибринозный перикардит. Увеличение веса и размеров сердца происходило за счет гипертрофии стенки левого желудочка, толщина которого достигала в отдельных случаях 2—2,5 см. При этом имело место утолщение папиллярных мышц и склероз эндокарда, который приобретал белесоватый вид. Выявились утолщения и склероз по краям митрального и аортального клапанов, в одном из наблюдений — с недостаточностью их. Миокард был дряблый, тусклый, серовато-бурого цвета, имел вид вареного мяса. При гистологическом исследовании сердца отмечалась ярко выраженная гипертрофия мышечных волокон, характеризовавшаяся увеличением объема мышечных волокон и ядер, главным образом, левого желудочка сердца. Часть волокон при этом находилась в состоянии дистрофии, выражавшейся набуханием, стушеванностыо или исчезновением поперечной полосатости волокон, мелкокапельным ожирением их по типу «тигрового сердца». Строма разных отделов миокарда была разрыхлена, с рассеянными мелкими и более крупными инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов и сегментоядерных лейкоцитов, локализовавшихся чаще периваскулярно, реже — в субэпикардиальном слое или под эндокардом. Кроме того, можно было видеть периваскулярный склероз с узелковыми инфильтратами из лимфоидных и фиброцитарных клеток. Постоянно отмечалась пролиферация эндотелия мелких сосудов с сужением их просвета. В 3 случаях из 5 имело место отложение в стенке сосудов амилоида. Эндокард, а также митральный и аортальный клапаны были утолщены, проращены грубоволокнистой соединительной тканью. В 2 случаях на поверхности перикарда имелось отложение фибрина с прорастанием листков перикарда грубоволокниетой соединительной тканью. Среди волокон соединительной ткани встречались лимфоидно- и плазмоклеточные инфильтраты. В 2 случаях отмечен атероматоз интимы аорты и в одном — значительные изменения стенки и клапанов аорты. У всех умерших детей обнаружен продуктивно-инфильтративный миокардит, характеризовавшийся диффузным распространением процесса с локализацией около мелких сосудов и сопровождавшийся эндо- и периваскулитами. В отличие от ревматического миокардита в сердце умерших от ревматоидного артрита ни разу не встретились типичные Ашоф—Талалаевские гранулемы, хотя узелковые разрастания молодой соединительной ткани около сссудов несколько напоминали увядшую гранулему. Межуточный миокардит при ревматоидном артрите отличается от неспецифического миокардита при ревматизме по клеточному составу инфильтрата. Межуточный миокардит, по нашим и данным литературы, характеризуется присутствием большого количества плазматических клеток с небольшим содержанием лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов. Таким образом, в сердце всех умерших найдены явления инфильтративно-продуктивного миокардита, эндо- и периваскулита, у 3 — поражение эндо- и перикардита и у всех — изменения дистрофического характера, у 3 — с отложением амилоида в стенку сосудов. Резкие изменения клапанного аппарата отмечены только в одном случае. При всем многообразии возможных анатомических изменений клиническая симптоматика в сердечно-сосудистой системе не отличалась особой яркостью. Патоморфологические особенности кардита при ревматоидном артрите определяют и своеобразие его симптоматики: известную стертость клинических проявлений, медленное прогрессирование, редкость декомпенсации сердечной деятельности, слабую заинтересованность клапанного аппарата. Наличие плазматических инфильтратов в ткани сердца, отложение в поздних стадиях амилоида в его сосудах свидетельствуют об иммунологическом конфликте, развертывающемся при ревматоидном артрите в сердце и других висцеральных органах.
Об аллергической сущности происходящих в сердце процессов свидетельствует их совпадение по времени с другими признаками аллергического характера, свойственными данному заболеванию...
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +