Все описанные выше заболевания и синдромы вследствие различных причин — чрезмерное по интенсивности воздействие, несвоевременное обращение за медицинской помощью, молниеносное течение заболевания — могут вести к возникновению терминальных состояний и клинической смерти.
Под терминальным состоянием следует понимать конечный период угасания жизни организма, предшествующий биологической смерти — необратимым изменениям в органах и тканях, прежде всего центральной нервной системы. Восстановление целостного организма становится невозможным. Следует подчеркнуть, что биологическая смерть различных тканей и органов наступает не одновременно. Восстановление деятельности сердца возможно через значительный промежуток времени после гибели мозга. Но именно гибель мозга, собственно говоря, и определяет биологическую смерть.
Терминальное состояние в зависимости от предшествующего состояния ребенка и причин, обусловливающих смерть, длится различное время и включает следующие периоды: преагония, агония и клиническая смерть. К терминальным состояниям могут быть отнесены тяжелые стадии шока и кома.
Преагония — заторможенность, снижение артериального давления ниже 60 мм рт. ст., учащение и уменьшение наполнения пульса, одышка, изменение окраски кожных покровов (побледнение, цианоз). Длительность преагонии — от нескольких минут и часов до суток.
На протяжении всего этого периода преобладают расстройства гемодинамики и дыхания, развивается гипоксия органов и тканей, накапливаются недоокисленные продукты. Это в свою очередь вызывает резкие нарушения функций всех органов и систем организма: возникает агония.
Атональное состояние — сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не пальпируется, на сонных артериях — слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое и частое.
Агония продолжается от нескольких минут до нескольких часов. При агональном состоянии возможно включение комплекса последних компенсаторных и приспособительных функций организма, нередко отмечается усиление почти угасших функций дыхания и кровообращения, а иногда и кратковременное восстановление сознания (В. А. Неговский, 1971).
Атональное дыхание осуществляется благодаря участию в акте вдоха всей дыхательной мускулатуры, в том числе и вспомогательной (парадоксальное дыхание). При этом отмечается учащение сердечных сокращений и незначительное повышение артериального давления. Быстрое накопление недоокисленных продуктов в результате гликолиза, неадекватное дыхание и кровообращение приводят к окончательному истощению компенсаторных механизмов и остановке сердца и дыхания.
Клиническая смерть — переходное состояние между жизнью и смертью, в течение которого в наиболее ранимых тканях (центральной нервной системе) еще не наступили необратимые изменения. Это делает возможность оживления организма.
Терминальное состояние и, в частности, клиническая смерть характеризуются резкими нарушениями всех жизненно важных функций: в головном мозге резко снижается содержание сахара и гликогена, макроэргических фосфорных соединений (АТФ и АДФ), накапливается молочная кислота, уменьшается содержание легко гидролизуемых амидных групп белков, связанных амидных групп и нарастает содержание аммиака. Больше всего страдают клетки коры головного мозга, аммониева рога и мозжечка; ствол головного мозга повреждается значительно меньше. В сетевидной формации продолговатого мозга наблюдаются вспышки колебаний биотоков, что свидетельствует о еще сохранившейся деятельности дыхательного центра продолговатого мозга. В организме происходит накопление кислых продуктов обмена, развивается тяжелый метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови до 6,8—6,9.
Функции автоматизма и проводимости сердца сохраняются в течение 20—30 мин после наступления клинической смерти. Резко нарушается функция почек в результате снижения почечного кровотока, угнетаются процессы активной и пассивной реабсорбции и секреции в канальцах почек. Могут возникнуть обширные поражения почечной и печеночной паренхимы.
Патогномоничным признаком этого состояния является полное прекращение кровообращения.
Этиология. Остановка сердца и прекращение дыхания у ребенка могут быть следствием столь многих причин, что перечислить их все просто невозможно. Нередки случаи, когда вначале поражается одна из этих систем, но очень быстро и неизбежно гибнет и другая система. Но даже сохранение в течение какого-то времени дыхания или кровообращения при отсутствии одной из этих функций уже свидетельствует о терминальном состоянии и, самое главное, требует проведения реанимационных мероприятий.
Остановка дыхания у детей возникает при тяжелых травмах, ожогах, утоплении, отравлении окисью углерода, химическими веществами, при токсикозах и воспалительных заболеваниях (сливная пневмония, сепсис) и др.
У детей наиболее частой причиной прекращения дыхания и асфиксии является обструкция дыхательных путей различной этиологии вследствие некоторых анатомо-физиологических особенностей органов дыхания. К ним относятся: плохое развитие дыхательной мускулатуры, узость дыхательных путей, большой корень языка, сниженные рефлексы с глотки и трахеи, неспособность детей откашливать мокроту. Частой причиной обструкции дыхательных путей у детей в коматозном состоянии является западение корня языка, аспирация содержимого желудка при рвоте или регургитации, ларинго- или бронхоспазме.
Обструкция дыхательных путей может быть полной или частичной. Частичная обструкция и гиповентиляция даже без прекращения кровообращения могут привести к гипоксическому повреждению мозга, его отеку, отеку легких и к прекращению дыхания вследствие истощения высших регуляторных механизмов.
Остановка кровообращения у детей чаще всего наступает в результате асфиксии, кислородного голодания, болезней сердца, травм, побочных эффектов лекарственных веществ, действующих главным образом непосредственно на сердечную мышцу (адреналин, новокаин, новокаинамид, сердечные гликозиды и др.). Остановку сердца могут вызвать передозировка наркотических веществ, нарушение водно-электролитного обмена, гипертермия. У детей, чаще чем у взрослых, остановка кровообращения возникает рефлекторно, в частности, при манипуляциях на рефлексогенных зонах при недостаточном обезболивании.
Особенно опасна у детей гиповолемия — кровопотеря и плазмопотеря. Потеря 25 мл крови у новорожденного (10% от ОЦК) соответствует потере 500 мл крови у взрослого.
Патогенез. Механизм остановки дыхания может быть схематично описан следующим образом: в результате перечисленных выше причин нарушается поступление кислорода в легкие или к органам и тканям. Развиваются резко выраженные гипоксемия, гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз; в конечном итоге угнетается дыхательный центр. Внешнее дыхание прекращается.
Механизм развития остановки сердца очень сложен и разнообразен. Например, при передозировке общих анестетиков непосредственно угнетается проводящая система сердца. Кроме того, они блокируют дыхательную цепь цикла Кребса и уменьшают образование АТФ. Рефлекторные остановки сердца возникают чаще всего в результате усиления рефлексов со стороны блуждающих нервов, особенно на фоне гиперкапнии. Раздражение солнечного сплетения приводит к резкому расширению сосудов брюшной полости и застою крови в них, уменьшению венозного давления вплоть до остановки сердца.
Резкие нарушения калиевого обмена также приводят к остановке сердца. В отличие от поперечнополосатых и гладких мышц, чувствительных к колебаниям клеточного калия, мышца сердца реагирует на изменения его концентрации в плазме. Во многих случаях причиной остановки сердца является сочетание гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, нарушающих возбудимость, проводимость и сократимость сердечной мышцы.
Клиника и диагностика. Угнетение или прекращение дыхания сопровождается потерей сознания, иногда непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, возникновением синюшности губ. Очень характерно участие в акте дыхания вспомогательных мышц, если дыхание не полностью прекратилось.
На основании наблюдения за движением грудной клетки трудно установить полное отсутствие дыхания. Проверить это можно с помощью аускультации, поднеся фонендоскоп ко рту или носу больного. Отсутствие самостоятельного дыхания может быть установлено также с помощью зеркала — его поверхность, поднесенная ко рту или носу ребенка, не запотевает, или по отсутствию отклонения нити.
При частичной обструкции дыхательных путей отмечается шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ярко выраженная инспираторная одышка. При полной обструкции дыхательных путей отмечается резчайшее западение грудины и эпигастральной области, отсутствие сознания, выраженный цианоз, слабый пульс, тахикардия, отсутствие потока воздуха возле рта и носа. Каждая попытка вдоха сопровождается ретракцией шеи и грудины.
Остановке кровообращения нередко предшествуют продромальные признаки: резкое падение артериального давления, брадикардия или выраженная тахикардия, аритмия, изменение окраски кожи и слизистых оболочек (быстрое увеличение синюшности, землистый цвет кожных покровов), изменение характера дыхания, появление дыхательных аритмий. На электрокардиограмме определяются групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, предсердно-желудочковая блокада II степени.
Расширение зрачков возникает относительно позже, спустя 30—60 с от начала внезапной остановки кровообращения. Поэтому не нужно ждать появления этого симптома. Окраска кожи при остановке кровообращения чаще бывает пепельно-серого цвета; если причиной остановки кровообращения является гипоксия, развивается цианоз.
Лечение. Клетки коры головного мозга после прекращения кровообращения сохраняют жизнеспособность не более 3—4 мин. Описание случаев более длительного пребывания больных без лечения в состоянии клинической смерти с последующим восстановлением функций центральной нервной системы вызывает очень серьезные сомнения. Очевидно, речь идет о недостаточно точной диагностике остановки сердца и дыхания. Возможно, что в указанных ситуациях сохранялось на минимальном уровне кровообращение и газообмен. Иногда повреждение клеток коры головного мозга может наступить позже — на фоне гипотермии, когда снижена потребность клеток к кислороду. В обычных же условиях 3—4 мин — критический срок, после которого наступают необратимые изменения головного мозга.
Теоретически для защиты клеток головного мозга от гипоксии могут быть применены макроэргические соединения, препараты и методы, уменьшающие потребность тканей в кислороде, и др. Однако эти способы пока еще находятся в стадии изучения. В настоящее время единственно эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание вентиляции и кровообращения, описанные выше. Они должны быть применены безотлагательно и комплексно.
Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первый обнаружил пострадавшего. Это может быть врач, медицинская сестра, санитарка, а часто и немедицинский работник.
Не следует ожидать полной остановки кровообращения и дыхания, а следует начинать сердечно-легочную реанимацию уже в терминальном периоде, в преагональ-ном и атональном состоянии, когда имеется резкое угнетение дыхания и кровообращения.
Реанимацию условно подразделяют на два этапа. Первый этап, его иногда называют доврачебным или даже домедицинским,— восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.
Второй этап — специализированная помощь — включает в себя мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания (медикаментозная терапия, электрокардиостимуляция, дефибрилляция), и ведение больных детей после восстановления самостоятельных сердечных сокращений.
I этап — последовательность реанимационных мероприятий на этом этапе следующая:
0. Отметить время остановки сердца. Никаких лекарственных средств! Нельзя тратить на это время!
1. Освободить дыхательные пути и поддерживать их свободную проходимость.
2. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, доски, стол).
3. Два — три искусственных вдоха рот в рот, рот в нос, дыхательным мешком, маской наркозного аппарата.
4. Начать непрямой массаж сердца, произвести 4—5 надавливаний.
5. Продолжать искусственную вентиляцию рот в рот маской. Продолжать непрямой массаж сердца. На один вдох — четыре сжатия сердца.
II этап — продолжают и проводят следующие мероприятия:
6. Искусственная вентиляция ртом, маской, а при возможности - интубация трахеи. Продолжать непрямой массаж. Внутрисердечно - ввести адреналин, внутривенно — хлорид кальция и гидрокарбонат натрия.
7. Обложить голову льдом: кранио-церебральная гипотермия.
8. Подключить электрокардиограф.
9. Отсосать содержимое трахео-бронхиального дерева, продолжать искусственную вентиляцию, ввести желудочный зонд. При возможности - подключить аппарат искусственной вентиляции легких (если возможно, то вдувать богатую кислородом смесь). При отсутствии эффекта от непрямого массажа через 3 мин перейти к прямому массажу сердца. Повторно ввести адреналин, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия.
10. Продолжать искусственную вентиляцию. При необходимости - дефибрилляция.
11. Продолжить искусственную вентиляцию. При необходимости — трахеостомия. Продолжить массаж сердца. Внутривенно и внутриартериально - переливания крови при резкой кровопотере.
12. Направленная заместительная и патогенетическая терапия, в специализированном отделении.
Показания и противопоказания к проведению реанимации. Даже минимальная надежда на возможность оживления ребенка объясняет стремление реанимировать всех без исключения детей, находящихся в состоянии клинической смерти. Но реанимационные мероприятия имеют смысл только тогда, когда есть надежда вернуть ребенка к нормальной жизни. В связи с этим возникают вопросы целесообразности реанимации у детей с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями тогда, когда гипоксия во время клинической смерти наверняка привела к гибели коры головного мозга.
Подавляющее большинство клинических наблюдений свидетельствует о том, что реанимационные мероприятия, начатые позже чем через 3—4 мин после остановки сердца, уже не могут восстановить нормальную функцию коры головного мозга. Отдельные случаи эффективной реанимации при более продолжительной клинической смерти, очевидно, наблюдались при неполном прекращении кровообращения или при наличии особых обстоятельств, например клиническая смерть на фоне гипотермии.
Мнения исследователей относительно важности отдельных клинических показателей в плане прогноза во время реанимации так же довольно различны. Нет единого мнения и относительно прогностического значения времени восстановления кровообращения, самостоятельного дыхания, рефлексов. Ясно, что при решении вопроса о прогнозе и целесообразности дальнейшего проведения реанимации лучше ориентироваться не по одному признаку, а по сочетанию нескольких клинических показателей и данных электрофизиологических исследований. Так, по данным сотрудников В. А. Неговского, отсутствие сознания, чувствительности даже на болевые раздражения, рефлексов (зрачковых, сухожильных), мышечного тонуса, спонтанного дыхания и биоэлектрической активности мозга в течение 2—3 ч указывает на то, что кора головного мозга погибла и дальнейшая реанимация бесполезна. Некоторые исследователи полагают, что все эти показатели необходимо определять в течение 24 ч.
Необходимо подчеркнуть, что наличие указанных признаков не является свидетельством гибели коры головного мозга при отравлениях барбитуратами, на фоне глубокого наркоза, при гипотермии.
Данные литературы и опыт нашей клиники позволяют считать противопоказанной реанимацию в следующих ситуациях:
1) у детей, находящихся в терминальной стадии неизлеченной болезни;
2) у детей со злокачественными новообразованиями с метастазами;
3) у детей при олигофрении;
4) при тяжелых необратимых поражениях мозга, о чем свидетельствует следующий комплекс показателей, наблюдаемый в течение 24 ч:
а) отсутствие сознания и биоэлектрической активности (прямая линия на ЭЭГ) в течение 24 ч; б) стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичного рефлекса; в) мышечная гипотония; г) отсутствие спонтанного дыхания; д) отсутствие адекватного кровообращения: длительная гипотония с артериальным давлением не выше 30 мм рт. ст., отсутствие ЭКГ комплекса, отсутствие тока крови из поврежденной артерии.
Мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что приведенный комплекс признаков необратимого поражения мозга не может считаться юридически узаконенным. В конечном итоге вопрос о прекращении реанимационных мероприятий должен быть решен консилиумом, состоящим из лечащего врача, анестезиолога — реаниматолога, невропатолога, заведующего отделением, руководителя медицинского учреждения. Любое минимальное сомнение в гибели мозга диктует необходимость продолжения реанимации всеми доступными средствами.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +