Отек мозга — состояние, при котором увеличивается объем головного мозга в результате кислородного голодания, нарушений гемодинамики, водно-электролитного и энергетического обмена. Необходимо подчеркнуть, что функциональное поражение мозга всегда предшествует морфологическим изменениям, обнаруживаемыми современными методами.
Этиология. Многие заболевания у детей — инфекционные (грипп, пневмония, токсикоз), черепно-мозговая травма, отравления, утопление и др.— могут привести к отеку мозга. Главной причиной его возникновения является кислородное голодание (гипоксия), особенно в сочетании с гиперкапнией. Последнее увеличивает порозность сосудов и их дилатацию, приводит к затруднению оттока из полости черепа. Не вызывает сомнения возможность развития отека головного мозга при расстройствах метаболизма (гипопротеинемия), ионного равновесия, аллергических состояний.
Патогенез. Различают два типа отека мозга — генерализованный и регионарный. Первый охватывает весь мозг. Такой отек развивается при гиперкапнической гипоксии, при интоксикациях, гипертензионной энцефалопатии, травме мозга, водной интоксикации, тяжелых ожогах. Вещество мозга бледное, но может быть розовым и синюшным, что связано с наличием или отсутствием гиперемии, венозного полнокровия, гипоксии или геморрагии.
Местный отек чаще встречается при объемных образованиях вокруг опухолей, абсцессов, при ушибах и инфарктах мозга. Местный отек может быть ограничен областью, окружающей первичное поражение мозга, или распространиться и охватить все полушарие. Отек мозга трудно отличить от набухания. Ряд авторов утверждают, что при отеке мозга происходит нарушение проницаемости сосудистых стенок и скопление жидкости, бедной белком, в межклеточном пространстве, а при набухании мозга — связывание воды коллоидами клеток вследствие их гидрофильности. Но, вероятнее, отек и набухание — это различные стадии одного процесса. Отек и набухание наиболее выражены в белом веществе мозга. При очаговых поражениях оно значительно увеличивается в размерах. Консистенция набухших участков плотновата, поверхность разреза сука. Если набухание сопровождается отеком, поверхность разреза будет более влажной, а когда преобладает отек, мозг становится дряблым, с поверхности разреза обильно стекает отечная жидкость.
При микроскопическом исследовании обнаруживается отек клеток, увеличение в них вакуолей (умеренное повреждение); при более тяжелых поражениях — сморщивание клеток, а при необратимых поражениях наблюдается распад нейронов. Их фрагменты бывают едва различимы и окружены маленькими круглыми клетками нейроглии.
В значительной мере клиническую картину при отеке — набухании мозга определяет степень внутричерепной гипертензии, т. е. несоответствие между емкостью черепа и увеличенным мозгом. Но отек мозга далеко не всегда сопровождается внутричерепной гипертензией, например при повреждениях черепа с истечением ликвоpa. И наоборот, повышенное внутричерепное давление необязательно свидетельствует об отеке мозга. Оно может быть обусловлено нарушениями ликвороциркуляции (открытая и закрытая водянка), переполнением сосудов мозга кровью при затрудненном венозном оттоке и др. В значительной мере клиническую картину при отеке — набухании определяют деформации и смещения мозга, приводящие к вклинению и ущемлению функционально важных отделов в тенториальном и большом затылочном отверстии.
Повреждающие факторы в первую очередь нарушают энергетический обмен в мозге, усиливая анаэробное дыхание. В нейронах накапливается избыток лактата, который переходит в глию и тормозит в ней анаэробный гликолиз. Нарушается проницаемость мембран, увеличивается осмотическое давление в клетках, денатурируются белки.
В мозговое вещество из циркулирующей крови проникает жидкость. При исследовании отечной ткани содержание воды, натрия, хлоридов, калия соответствовало ультрафильтрату плазмы. Разница в содержании электролитов в плазме и отечной жидкости чрезвычайно мала. Электролиты при помощи осмотического давления контролируют содержание в ткани «свободной» воды, в то время как белки, содержащие устойчивую осмотическому давлению воду гидратации, очевидно, регулируют количество «связанной воды».
Преимущественное поражение белого вещества мозга связано с особенностями расположения волокон или с его интимными свойствами, которые облегчают накопление жидкости и ее распространение вдоль пучков. Однако при гипоксии серое вещество вовлекается в отек интенсивнее, чем миелинизированные структуры.
Ряд областей мозга преимущественно поражается отеком. К гипоксическому отеку наиболее чувствителен гиппокамп. При гипертензионной энцефалопатии наиболее поражаются затылочные доли. При тяжелых ожогах больше всего отекает гипоталамус, затем кора, меньше всего — ствол.
Гипоксия, травма, токсины и др. повреждают клетки мозга и сосудистую стенку. Повышается проницаемость сосудов. Развивается отек мозга. Последний повышает внутричерепное давление, затрудняет венозный отток, поражает витальные функции — дыхание и кровообращение. Это в свою очередь усиливает кислородное голодание мозга и нарушение метаболизма.
Клиника. Отек мозга характеризуется в первую очередь нарушением сознания различной глубины и продолжительности. На этом фоне отмечаются симптомы нарушений двигательной функции, эпилепсия.
Нарушения сознания могут иметь различную степень — от легкого угнетения сознания до глубокой комы. При постепенном развитии отека мозга нарушение сознания может отсутствовать, в то время как в острых случаях кома развивается внезапно.
В зависимости от длительности, локализации очага, тяжести и распространенности поражения клиника отека мозга будет различной. Иногда на фоне основного заболевания увеличивается слабость, вялость, появляется головная боль, сонливость, рвота. Возникают или усиливаются парезы или параличи, застойные соски на глазном дне. В других случаях по мере нарастания и распространения отека на стволовой отдел мозга наблюдаются судорожные приступы, нарастает вялость, сонливость, нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения терморегуляции, появляются патологические рефлексы. Больные погибают от нарушения функций жизненно важных органов. Клиническая картина в значительной мере обусловлена дислокациями и ущемлением мозга. К симптомам ущемления мозжечка относится раздражение блуждающего нерва вследствие сдавления и гипоксии продолговатого мозга и его отека в острых случаях. Наблюдаются брадикардия, брадипноэ, внезапная рвота, дисфагия, парестезии в области плеч и рук, реже — в области иннервации тройничного нерва. Относительно частым симптомом является ригидность затылочных мышц, появляющаяся еще тогда, когда другие симптомы ущемления мозжечка еще отсутствуют. Самый тяжелый симптом при ущемлении — это остановка дыхания, которая может произойти внезапно, без каких-либо предвестников.
Правильной диагностике, помимо анамнеза и тщательного рентгенологического исследования, способствуют следующие методы.
1. Люмбальная и вентрикулярная пункция. Повышение давления выше 200 мм вод. ст. при наличии других признаков с большой долей вероятности подтверждает диагноз. Следует учесть, что давление, которое измеряется при люмбальной пункции, пропорционально внутричерепному давлению ликвора лишь при условии сохранения свободного сообщения между черепным и люмбальным субарахноидальным пространством. При наличии блока, вызванного ущемлением (вклиниванием) мозга, ликворное давление может оказаться нормальным или даже несколько пониженным, несмотря на повышение внутричерепного давления. В этих случаях выпускание даже небольшого количества ликвора может усилить вклинение. Поэтому при ухудшении состояния ребенка во время пункции необходимо ввести эндолюм-бально физиологический раствор в количестве, несколько превышающем объем удаленного ликвора.
2. Рентгенография черепа. На снимке может обнаружиться декальцинация турецкого седла, углубления пальцевых вдавлений; у детей раннего возраста первый признак внутричерепной гипертензии — расхождение швов.
3. Энцефалография. Распространенный отек сопровождается диффузными медленными волнами. Выявление медленных волн лишь в отдельных отведениях свидетельствует об очаговом (объемном) поражении мозга.
Способствуют диагностике эхоэнцефалография, ангиография, импеданская реография мозга, исследования с помощью радиоактивных изотопов (мозговой кровоток, кровенаполнение мозга), определение напряжения кислорода в оттекающей от мозга венозной крови. Но, главное, диагноз отека мозга может быть достоверным лишь при тщательной клинической оценке течения заболевания.
Лечение должно быть комплексным: патогенетическим — устранение основного заболевания, и симптоматическим — снижение внутричерепной гипертензии, нормализация витальных функций, улучшение мозгового кровотока и энергетического обмена мозга.
Патогенетическая терапия не всегда возможна и не всегда устраняет уже возникший отек — набухание мозга. В любом случае вторую группу мероприятий необходимо осуществлять в полном объеме.
1. Поддержание витальных функций — дыхания и кровообращения — осуществляют по общим правилам. Особое значение имеет обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, предупреждение гиперкапнии и резких колебаний артериального давления.
2. Дегидратационная терапия осмотическими диуретиками, салуретиками, повышением коллоидно-осмотического давления крови:
а) осмотические диуретики. Наиболее широко применяют маннитол. Он вызывает интенсивный диурез, не токсичен, не вызывает явлений «отдачи» (усиления отека после прекращения действия препарата), не проникает в спинномозговую жидкость, эффективен при повторном введении. Используют 10—30% раствор маннитола, который вводят внутривенно быстро в дозе 1 г на 1 кг массы больного. Маннитол быстро снижает внутричерепное давление, не вызывает некроза тканей в месте инъекции, в водном растворе всегда готов к употреблению.
Широкое применение получает пероральное или внутривенное введение глицерина в дозе 0,5—2 г на 1 кг массы тела. Перорально его дают в смеси с лимонным или каким-либо другим фруктовым соком. При отсутствии сознания вводят через зонд. Глицерин обладает хорошим гипотензивным действием, может применяться повторно. Не дает побочных токсических эффектов. Глицерин метаболически активен, входит в состав нейтральных жиров и некоторых фосфатидов.
Наиболее мощным осмотическим диуретиком является мочевина. Используют 30% раствор мочевины в дозе 1 г на 1 кг массы тела. Однако ее раздражающее действие на венозную стенку, изменения объема циркулирующей крови, а главное, большая вероятность возникновения феномена «отдачи» все более ограничивают ее применение. Совершенно противопоказана мочевина при травматическом отеке мозга из-за опасности усиления или возникновения внутричерепного кровотечения;
б) салуретики. Быстрый диуретический эффект оказывает лазикс (фуросемид). Его вводят из расчета 3—5 мг на 1 кг массы больного в сутки. Лазикс циркулирует в крови в течение 4 ч. Хороший эффект достигается тогда, когда первая доза препарата не меньше 10 мг.
При некоторых ситуациях — внутричерепная гипертензия вследствие увеличения объема ликвора — целесообразно применение ингибиторов карбангидразы — диамокса (диакарб) и небольших доз строфантина. Для поддержания равномерного диуреза используют ртутные диуретики (новурит, фонурит). Их вводят из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка;
в) гипертонические растворы белков и глюкозы с целью увеличения осмотического давления и плазмы. К ним относится 20% раствор альбумина, гипертонический раствор плазмы, 10% и 20% растворы глюкозы. Но их эффект непродолжителен, и растворы глюкозы, альбумин следует использовать скорее для коррекции водно-электролитных нарушений, чем для дегидратации.
3. Поддержание водно-электролитного баланса чрезвычайно важно, особенно на фоне дегидратационной терапии. В первую очередь следует предупредить гипокалиемию и обеспечить мозг необходимым количеством энергии (глюкозой). Поэтому терапия отека мозгл осуществляется на фоне введения изотонического (5%) или умеренно гипертонического (10%) раствора глюкозы с инсулином и хлоридом калия в дозах, равных 1/2—2/3 суточной потребности в жидкости.
4. Нормализация сосудистого тонуса и реологических свойств крови, улучшающих микроциркуляцию, достигается введением реополиглюкина, назначением ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов кининов (трасилол, контрикал, тцалол). При ишемических и тромботических поражениях показано введение гепарина и фибринолизина под контролем свертывающих систем крови.
5. Глюкокортикоидная терапия имеет особо важное значение. Глюкокортикоидные гормоны — декса-метазон, преднизолон, гидрокортизон — следует использовать в больших дозах: около 300 мг гидрокортизона в сутки или эквивалентные количества других гормонов.
6. При тяжелом отеке мозга, особенно при неподдающемся терапии гипертермическом синдроме, показано применение искусственной гипотермии, особенно кранио-церебральной. Гипотермия уменьшает потребность мозга в кислороде. При гипотермии не бывает вторичного набухания мозга, она защищает мозг при травме, сосудистой недостаточности и хирургических вмешательствах. Наилучшие результаты наблюдаются при поддержании центральной температуры тела на уровне 29—30° С.
Терапия отека мозга не должна ослабевать при появлении некоторого клинического улучшения, так как всегда возможен рецидив. При рациональном, своевременном лечении отека мозга у детей можно надеяться на полное излечение без последствий — спастических и вялых параличей, нарушений со стороны центральной нервной системы. Это обусловлено огромными пластическими возможностями коры в периоде роста.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +