Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Кома


В. А. Михельсон, А. З. Маневич. "Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии"
Москва, "Медицина", 1976 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Кома является тяжелой, финальной стадией заболеваний, травм, интоксикаций. Она характеризуется глубоким поражением центральной нервной системы — утратой сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушением жизненно важных функций организма.
Этиология. Причины комы многообразны: нарушение кровообращения в сосудах мозга, травма и опухоли мозга, диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, интоксикации, отравления и др.
Патогенез. В основе любого вида комы лежит кислородное голодание мозга, или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей. Важное значение имеет нарушение функций гемато-энцефалического барьера. Очень часто при коме имеется отек — набухание мозга. Его дислокации и вклинения — причина нарушений витальных функций.
Клиника. В зависимости от степени утраты сознания и угнетения рефлексов кому подразделяют на четыре степени.
I степень — больные оглушены, безразличны к окружающему, вялые, на вопросы отвечают с трудом, речь смазанная. Ребенок как бы спит, но пробуждается под влиянием внешних раздражителей. Дыхание несколько учащено, сердечная деятельность удовлетворительная. Незначительная тахикардия. Артериальное давление нормальное или слегка повышено. Рефлексы сохранены.
II степень (состояние средней тяжести) — ребенок находится в состоянии сопора — глубокого угнетения сознания. С трудом его удается вывести из глубокого сна. На вопросы отвечает с трудом, растягивая, скандируя слова. Дыхание учащено. Тахикардия. Артериальное давление несколько снижено или нормальное. Рефлексы сохранены, но ослаблены.
I и II степени являются фактически прекомой.
III степень (тяжелая и глубокая кома) — ребенок без сознания, его не удается разбудить никакими раздражителями. Отсутствуют все безусловные рефлексы: роговичные, зрачковые, сухожильные, глотательные. Зрачки расширены. Кожные покровы с сероватым оттенком. Акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Артериальное давление снижено значительно. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
IV степень (тяжелое или терминальное состояние) — больной без сознания. Арефлексия, адинамия. Дыхание патологическое, типа Куссмауля или Чейна — Стокса. Резкая брадикардия с последующей остановкой сердца. Артериальное давление не определяется. Терминальное состояние переходит в агональное, когда отсутствуют самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Жизнь ребенка можно поддержать только аппаратами искусственного дыхания и кровообращения.
Выявление начальных степеней комы особенно важно, так как лечебные мероприятия, начатые в это время, наиболее эффективны. Современные методы интенсивной терапии позволяют надеяться на успех даже при очень глубокой коме. Обязательным условием является проведение сочетания симптоматической и патогенетической терапии. Поэтому важно выяснить причину основного заболевания, приведшего к коме. Отсутствие сознания затрудняет диагноз. Уточнение обстоятельств, предшествовавших возникновению комы, из расспросов родственников и медицинского персонала — длительность заболевания и его характер (болезни печени, почек, диабет), осмотр окружающих ребенка предметов, лекарств и т. п. позволяет с большой долей вероятности поставить дифференциальный диагноз. Тщательное клиническое Исследование и специальные анализы окончательно уточняют диагноз и специфическую терапию.
Общие принципы лечения и ухода. Главная задача — предупредить усугубление кислородного голодания мозга. Особенно опасны даже кратковременные эпизоды нарушения дыхания и артериальной гипотонии. Необходимо обеспечить постоянное наблюдение за больным, предупредить нарушения свободной проходимости дыхательных путей. Для этого при поверхностной коме целесообразно уложить больного на бок и ввести воздуховод, при более глубокой коме — интубировать трахею трубкой с манжетой или произвести трахеостомию. Введение зонда и отсасывания желудочного содержимого предупреждает аспирацию. Кислое желудочное содержимое может вызвать бронхиолоспазм, асфиксию, а в последующем — тяжелую пневмонию. С помощью катетеризации больших вен налаживают надежное внутривенное вливание 5% раствора глюкозы, чтобы иметь возможность в любую минуту осуществить эффективное введение медикаментов.
Строгое соблюдение всех указанных мер особенна важно при транспортировке. Наготове должно быть все необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, отсасывания содержимого из дыхательных путей и массажа сердца.

Диабетическая кома


Патогенез. Недостаточное количество эндогенного или экзогенного инсулина ведет к тому, что глюкоза не усваивается тканями организма, концентрация ее в крови увеличивается. Это резко повышает осмотическую концентрацию крови. Начинается форсированный диурез: глюкоза выделяется с мочой, увлекая за собой воду. Для возмещения потерянной глюкозы усиливается глюконеогенез: метаболизируются белки и жиры, в результате теряется калий и накапливаются кетокислоты. Последние не метаболизируются, повышают и без тога высокую осмолярность крови и увеличивают диурез. Наступает дегидратация. При этом, хотя имеется потеря солей, натрия и калия, потеря воды бывает значительно большей. Развивается гиповолемия, централизация кровообращения с последующим ацидозом в плохо перфузируемых тканях. Фактически возникает шок с резким снижением бикарбонатного буфера, расходящегося на нейтрализацию кетокислот и тканевого ацидоза. Высокая осмолярность межклеточной жидкости приводит к дегидратации клеток и ухудшению функций органов и систем, даже тех, которые непосредственно не поражаются при диабете. В частности, ухудшается функция надпочечников, выделение ими глюкокортикоидных гормонов становится недостаточным, возникает артериальная гипотония. Поражается центральная нервная система; возникает кома, сопровождающаяся гипервентиляцией, — попытка компенсировать метаболический ацидоз.
Клиника. Коме часто предшествуют симптомы-предвестники: сонливость, жажда, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. При исследовании обнаруживаются гипергликемия, метаболический ацидоз, сахар и ацетон в моче.
При развившейся коме сознание отсутствует, лицо бледное или гиперемированное, цианоза нет. Кожные покровы и слизистые оболочки очень сухие, холодные, могут быть гиперемированы. Запах ацетона изо рта. Тургор снижен. Глазные яблоки мягкие. Дыхание редкое, патологическое, типа Куссмауля. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, тоны сердца слабые. Сухожильные рефлексы снижены или не вызываются. Зрачки умеренной ширины. Отмечается рвота, иногда рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Нередко наблюдаются сильные боли в животе, синдром «острого живота». Это может явиться причиной необоснованного оперативного вмешательства, которое значительно ухудшит состояние ребенка. Температура тела ребенка обычно нормальная или субфебрильная.
Концентрация сахара в крови и моче резко увеличена, соответственно от 0,5 до 1 г/л и от 50 до 100 г/л. В крови повышен остаточный азот, лейкоцитоз со сдвигом влево; в моче — кетоновые тела, высокий удельный вес. Если присоединяется почечная недостаточность, количество сахара в моче уменьшается до полного его исчезновения.
Лечение следует начинать с устранения гиповолемии и метаболического ацидоза. Введение инсулина до того, как будут уменьшены эти нарушения, может привести к усугублению шока. Это объясняется тем, что после введения инсулина концентрация глюкозы во внеклеточной жидкости станет низкой и осмотическая концентрация в клетках будет выше осмотической концентрации внеклеточной жидкости. Жидкость начнет поступать в клетки, увеличивая тем самым дефицит объема циркулирующей крови и усугубляя шок.
1. Инфузионная терапия. Ее следует начинать с введения 1,4% раствора гидрокарбоната натрия (0,5 л) с последующим введением 0,5 л 2,5% раствора глюкозы или фруктозы. Одновременно с началом инфузии определяют гематокрит, уровень сахара, калия и натрия крови, после чего рассчитывают дефицит жидкости в организме.
2. Инсулинотерапия. Введение инсулина должно быть индивидуализировано. Необходимо выяснить, лечился ли ребенок раньше инсулином и какими дозами, когда получал последний раз инсулин и сколько, не применялся ли инсулин пролонгированного действия (протамин-цинк-инсулин). При назначении инсулина необходимо учитывать введенную в последний раз дозу:
а) если ребенок раньше не лечился, то инсулин можно давать из расчета 1 единица на 1 кг массы тела больного (М. М. Бубнова и М. И. Мартынова). Те же авторы предлагают вводить 15—20 единиц в первую инъекцию детям дошкольного возраста, а школьникам — 20—30;
б) в случае, если ребенка ранее лечили инсулином, то вводят полную суточную дозу, которую ребенок получал до возникновения комы;
в) повторные инъекции инсулина делают в первые 6 ч с интервалом 1—2 ч. По мере улучшения общего состояния промежутки между инъекциями увеличивают;
г) в первые дни после исчезновения комы вводят юбычный инсулин 3—4 раза в день под контролем уровня сахара в крови и моче. В дальнейшем инсулин вводят 2 раза в сутки, обычно перед полдником и перед завтраком.
Дальнейшее лечение осуществляют под контролем указанных показателей крови, регулируя соответственно дозы инсулина, калия, глюкозы, поваренной соли. Если у больного имеется артериальная гипотония, к вводимым растворам добавляют 100—300 мг гидрокортизона.
3. Для профилактики развития вторичной инфекции при диабетической коме детям назначают антибиотики. В инфузируемые растворы добавляют витамины В1, В2, С в капельницу с физиологическим раствором в больших дозах.

Гипогликемическая кома


Этиология. Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, применяемого для лечения сахарного диабета, или в связи с недостаточным поступлением углеводов с пищей.
Клиника. Выраженные симптомы булемии: ребенок готов съесть все, что видит; раздражителен, испытывает чувство страха, двоение в глазах; возбужден — громко говорит, смеется, гримасничает, появляются гиперкинезы, галлюцинации, тонические и клонические судороги. Возбуждение сменяется адинамией и наоборот.
Гипогликемическая кома развивается внезапно. Потеря сознания наступает в считанные минуты. Характерно появление профузного пота: поверхностное ритмичное дыхание. Кожа влажная, бледная. Наблюдается тризм челюстей. Появляется одно- или двусторонний симптом Бабинского. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление лабильно. Пульс аритмичен, учащен. В крови — гипогликемия, лейкоцитоз с лимфоцитозом, иногда лейкопения. В моче не определяется ни сахар, ни ацетон.
Если гипогликемическая кома продолжается более 3 ч, возможно развитие грубых патологических изменений в нервных клетках с последующим тяжелым органическим поражением нервной системы.
Лечение должно быть начато немедленно: внутривенно вводят 20% или 40% раствор глюкозы без инсулина. Вливание производят частыми каплями до появления у ребенка сознания.
После этого дают углеводы (сладкий чай, белый хлеб, мед, варенье), контролируя уровень сахара в крови.
Нарушения гемодинамики и дыхания устраняют по общим правилам.

Кома при недостаточности надпочечников


Этиология. Надпочечниковая кома развивается на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Адиссона) или возникает внезапно при остром поражении надпочечников, органическом и функциональном.
Надпочечниковая кома у новорожденных, родившихся в асфиксии, возникает вследствие кровоизлияния в надпочечники. Причиной комы могут быть гиперплазия надпочечников, сочетающаяся с аномалиями их развития;, тромбоз сосудов надпочечников при сепсисе; токсические поражения вследствие тяжелых инфекционных заболеваний; кровоизлияния в надпочечники при геморрагических диатезах; заболевания надпочечников (туберкулез, сифилис). Частой причиной является внезапное прекращение гормональной терапии.
Патогенез надпочечниковой комы обусловлен нарушением водно-электролитного (задержка калия и избыточное выделение натрия), углеводного (гипогликемия) и белкового (азотемия) обмена, повышением проницаемости капилляров, изменением окисления глюкозы в тканях, выделением больших количеств калия и фосфатов.
Клиника. Главное клиническое проявление — сосудистый коллапс. Внезапно появляется резкая бледность, холодный липкий пот. Ребенок возбужден, жалуется на боли в животе, но очень быстро возбуждение сменяется вялостью, адинамией, затем потерей сознания. Появляется цианоз губ, носогубного треугольника, постепенно цианоз распространяется на другие участки тела. На коже спины, рук, ног обнаруживается пигментация в виде темных пятен и ярко-красной петехиальной сыпи. Дыхание патологическое, типа Чейна — Стокса. Ребенку не хватает воздуха. Пульс учащен, нитевидный. Артериальное давление падает. Тоны сердца глухие, аритмичные. Быстро наступает обезвоживание, олигурия. В крови наблюдается увеличение количества остаточного азота, гипогликемия.
Лечение должно быть начато немедленно.
1. Гормональная терапия:
а) внутримышечно (пока производится венепункция) вводят глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон 4 мг/кг, преднизолон 1 мг/кг массы тела);
б) аналогичную дозу вводят внутривенно капельно;
в) поддерживающую дозу устанавливают в зависимости от состояния ребенка.
2. Инфузионная терапия: внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия, затем 5% раствор глюкозы, контролируя концентрацию натрия и калия в крови и моче.
3. Сосудистые препараты (мезатон, гипертензин, норадреналин) могут быть добавлены к инфузируемым растворам в начале лечения в 1/2 разовой возрастной дозы.
4. При надпочечниковой коме, возникшей в связи с инфекционными заболеваниями, назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

Гипохлоремическая кома


Этиология. Гипохлоремическая кома возникает при неукротимой рвоте, хронических нефритах или поносах. Гипохлоремия наблюдается при пилоростенозе, гиперфункций коры надпочечников и синдроме Фанкони.
Патогенез. Потери хлора и воды ведут к гипохлореми. ческому алкалозу, нарушениям транспортно-диффузионной функции крови по кислороду, гипоксии, сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиника. В прекоматозном состоянии наблюдаются частая, неукротимая рвота, обильный диурез. При наступлении комы появляются тетанические судороги. Артериальное давление снижается, возникает тахикардия, угнетение сухожильных рефлексов, выявляются менингеальные симптомы. Температура тела снижена. Выражены обезвоженность, сгущение крови (высокие показатели гемоглобина и гематокрита), сухость кожных покровов и слизистых оболочек. В крови — гипохлоремия, азотемия, гипохолестеринемия.
Лечение гипохлоремической комы направлено на восполнение нормального количества хлора в крови и тканях. Для этого внутривенно вводят растворы, содержащие хлор: гипер- или изотонический раствор хлорида натрия.

Эклампсическая кома


Этиология. Наблюдается у детей, страдающих острым диффузным нефритом.
Патогенез. Нарушения водно-электролитного и белкового обмена ведут к нарушениям мозгового кровообращения, отеку — набуханию мозга, внутричерепной гипертензии.
Клиника. Предвестниками комы являются оглушенность, возбуждение, мучительная головная боль, отеки, повышение артериального давления. Начало внезапное: ребенок делает глубокий вдох, вскрикивает, теряет сознание, появляются тонические судороги, захватывающие дыхательные мышцы и диафрагму. Затем появляются клонические судороги всего тела. Выражен цианоз лица, акроцианоз, тризм, изо рта выделяется пенистая слюна, артериальное давление повышено, пульс замедлен, напряжен, дыхание редкое, прерывистое, хрипящее. Во время приступа, длящегося от 3 до 20 мин, отмечается мидриаз, повышение сухожильных рефлексов, появляются патологические рефлексы, косоглазие, реакция зрачков на свет отсутствует.
Приступы судорог могут повторяться каждые 30—60 мин. После приступа иногда развиваются очаговые симптомы (гемипарез, гемианопсия, афазия), точечные кровоизлияния в сетчатку глаза.
Эклампсическую кому надо дифференцировать с эпилептической и азотемической комами. При эпилепсии наблюдается более резкое начало, в анамнезе нет указаний на предшествующий нефрит, нет отеков, брадикардии, повышения артериального давления.
Азотемическая кома в отличие от эклампсической начинается постепенно, в начальном периоде коматозное состояние менее глубокое, моча имеет низкий удельный вес, в крови повышен уровень мочевины.
Лечение направлено на ликвидацию внутричерепной гипертензии и нормализацию гемодинамики.
1. Производят кровопускание, вводят сульфат магния, при неэффективности ганглиоблокирующие препараты (гигроний, пентамин, арфонад) позволяют ликвидировать гипертензионный криз.
2. Осуществляют весь комплекс мероприятий по борьбе с отеком — набуханием мозга, включая кранио-церебральную гипотермию; показана люмбальная пункция с извлечением ликвора до уменьшения резко повышенного давления.
3. Противосудорожную терапию проводят по общим правилам.





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +