Острая печеночная недостаточность — состояние, характеризующееся клиническими проявлениями нарушений функций печени. В практике педиатрических отделений анестезиологии — реаниматологии наиболее часто приходится иметь дело с крайней степенью печеночной недостаточности — печеночной комой. Лечить последнюю чрезвычайно трудно. Поэтому интенсивную терапию печеночной недостаточности следует начинать при первых клинических проявлениях нарушений функций печени.
Этиология. Причины столь многочисленны, что с трудом поддаются систематизации. Можно выделить 6 основных групп патологических воздействий:
1. Обострение имевшейся ранее патологии (хроническая печеночная недостаточность, латентный период вирусного гепатита и др.).
2. Переливание крови — заражение вирусным гепатитом, гемотрансфузионные осложнения.
3. Прямое и опосредованное действие травмы, операции на печень, рефлекторный спазм сосудов, гипоксия, интоксикация при ожогах, отравлениях, сепсисе и т. п.
4. Действие различных медикаментов: катехоламины, антибиотики, наркотические анальгетики, общие анестетики.
5. Профузное кровотечение из расширенных вен пищевода.
6. Избыточное введение белка.
7. Наибольшее значение имеет гипоксия, особенно циркуляторная, возникающая вследствие гипотонии. Опасна «вторичная» гипотония — следствие невозмещенной кровопотери, маскированной использованием сосудосуживающих препаратов.
У детей до 2-недельного возраста печеночная недостаточность может быть связана с неразвитостью ферментной системы глюкуронилтрансферазы. Она ответственна за большинство функций печени, в том числе антитоксическую.
Заболевания, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, дисбактериозом кишечника, хронической гипоксией перегружают и поражают паренхиму печени. Особую роль играют циркуляторно-гипоксические поражения, сопровождающиеся выбросом в кровь вазоактивных веществ — гистамина, ферритина, ренина. В этих случаях быстро возникают тяжелые морфологические изменения в печени. Сниженное однократно давление в воротной вене сохраняется в течение 5—7 дней, обусловливая гипоксию печени, которая нарушает все виды обмена.
Патогенез. При нарушении белкового и водного обмена наблюдается увеличение размеров гепатоцитов, появление грубой белковой зернистости в цитоплазме. При нарушении жирового обмена отмечается заполнение всей клеточной цитоплазмы мелко- или крупнокапельным жиром. Для гипоксии характерно ожирение центров печеночных долек, а при токсемиях, отравлениях — ожирение периферии долек. Изменения углеводного обмена проявляются уменьшением гликогена в печеночной клетке.
Тяжелые поражения характеризуются некрозами. Некрозы печеночных клеток различают в зависимости от локализации их внутри долек. Центральные некрозы могут быть обусловлены токсическими факторами, застойным полнокровием, препятствиями току крови по воротной вене и печеночной артерии, аллергическими факторами и пр. Интермедиарные некрозы обусловлены воспалением печеночных долек по периферии. Для массивного некроза печени характерна гибель почти всех печеночных клеток.
При токсическом гепатите в печени наблюдается поражение коллагеновых волокон, окружающих лимфатические сосуды. Одновременно в печеночных дольках выявляется мелко- и крупнокапельное ожирение. В первые часы содержание ДНК и РНК увеличивается, а через сутки количество ДНК снижается. Через неделю уменьшается и количество РНК. Развиваются некрозы и фиброз печеночной паренхимы.
При аминазиновом отравлении также встречаются крупнокапельное ожирение печеночных клеток, единичные некрозы; при инфекционном гепатите преобладают белковая дистрофия и некрозы.
Патогенез клинических проявлений при острой печеночной недостаточности точно не известен. Важную роль играет повышение уровня аммиака в крови и других продуктов бактериального разложения белков в кишечнике. Задержка натрия и уменьшение количества калия, особенно у больных, леченных салуретиками без восполнения потерь последнего, увеличение НСО3 (исключая больных с некрозом печени) и снижение рСО2 вследствие гипервентиляции ведут к тяжелым смешанным нарушениям кислотно-щелочного равновесия.
Клиника. Можно различить два состояния: первичную (острую) печеночную недостаточность, которая развивается вследствие воздействия яда на печеночную паренхиму (например, при отравлении грибами), и обострение уже имевшейся латентной недостаточности печени.
У детей при печеночной недостаточности наблюдается нарушение многих функций и систем организма. Больные становятся вялыми, адинамичными, жалуются на головную боль, сонливость. Кожные покровы бледные. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек выражена не всегда. Отмечаются диспепсические расстройства: рвота, метеоризм, диарея. Появляются боли в животе, сначала в области пупка, затем постепенно дети локализуют боль в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации выступает из-под реберной дуги или, наоборот, в течение короткого времени резко уменьшается в размерах. В таких случаях определить ее границы удается только при помощи перкуссии. При увеличении печень эластичной консистенции, иногда мягкая, болезненная при пальпации. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, иногда брадикардия.
В дальнейшем развивается коматозное состояние. Больные без сознания, отмечаются клонические судорожные подергивания мышц лица и конечностей, менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Бабинского, клонус стоп. Кожные покровы желтые. Дыхание патологическое, типа Куссмауля или Чейна — Стокса. При дальнейшем прогрессировании процесса отмечается полная адинамия, отсутствие рефлексов, широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет. Пальпация печени болезненная, может вызвать стон у ребенка. Печень быстро уменьшается в размерах. Желтуха интенсивно нарастает. Появляются геморрагические нарушения: носовые кровотечения, гематомы в местах инъекций. Изо рта характерный сладковатый «печеночный запах».
Лабораторные исследования позволяют уточнить диагноз и выраженность нарушений печеночных функций. Решающее значение имеет клиническая оценка состояния ребенка, история его развития и течения заболевания.
Лечение. При заболеваниях печени или при ее сопутствующем поражении необходимо корригировать метаболический ацидоз и электролитные нарушения, увеличить запас гликогена в печени, повысить устойчивость печени к патологическим воздействиям. С этой целью при небольших поражениях функций печени рекомендуется следующая терапия.
1. Назначают диету, богатую углеводами (жиры и белки ограничивают) не менее 1800—2000 кал/сут, ежедневно в вену вводят глюкозу до 1,5 г на 1 кг массы тела с инсулином.
2. При гипопротеинемии ежедневно переливают плазму (2—4 мл на 1 кг массы тела) или 20% раствор альбумина.
3. Для повышения устойчивости печени назначают: метионин внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки; холинахлорид внутривенно капельно (не более 15—20 капель в минуту) в 5% растворе до 1 —1,5 г в сутки, витамин В12 по 2 мкг/кг веса; витамин С до 0,5 г в сутки.
4. Для дезинтоксикации аммиака вводят антибиотики (канамицин, мономицин), глютаминовую кислоту от 2 до 10 мл 10% раствора, при метаболическом ацидозе вводят растворы оснований.
5. Для снижения катаболических процессов применяют анаболические стероидные препараты в дозе от 2 до 5 мгв сутки.
6. Назначают большие дозы витаминов, особенно комплекса В, а также витамины С, А, К. Показано применение витаминов В12 и В15 в возрастных дозах. Витамин В12 обладает липотропным действием. Применение B15 показано потому, что он обладает эффективным «защитным» действием по отношению к печени при различных вредных воздействиях, особенно гипоксического и токсического характера. Кроме того, витамин В15 обладает липотропным и дезинтоксикационным действием, способствует лучшей утилизации кислорода.
7. Используют препараты, приготовленные из экстрактов свежей печени: сирепар, гепалон и др. Предполагают, что с ними вводятся активные вещества здоровой печени.
8. Обязательно применение глюкокортикоидных гормонов. Назначают 10—15 мг преднизолона, постепенно увеличивая дозу до 80—100 мг в сутки. Поддерживающие дозы (5—10 мг преднизолона) можно давать в течение нескольких месяцев. Длительное лечение гормонами должно сочетаться с приемом калия, в некоторых случаях с назначением анаболических стероидных препаратов (неробол, дианабол и др.), которые улучшают обменные процессы в печени, способствуют синтезу белков.
9. В последние годы все более широко применяется внутрипортальная инфузия растворов. Катетеризация воротной вены производится путем бужирования пупочной вены. Этот метод считается лучше внутривенного, близким к внутриартериальному введению вещества.
10. Для профилактики послеоперационной печеночной недостаточности успешно применяют местную гипотермию печени со снижением температуры ее до 34—32° С. В условиях поверхностной гипотермии печени снижается обмен веществ, повышается активность сывороточных ферментов.
При развившейся печеночной коме проводят следующую терапию.
1. Ограничивают поступление в организм некоторых веществ:
— полностью прекращают введение белка;
— при наличии отеков или асцита ограничивают введение солей;
— в связи с высоким уровнем азотемии полностью прекращают применение метионина и холина.
2. Питание ребенка осуществляют парентеральным путем внутривенным введением гипертонических растворов глюкозы. Применяют 10% или 20% растворы глюкозы из расчета 120—150 мл на 1 кг массы больного. В глюкозу добавляют инсулин из расчета 1 единица на 5 г сухой глюкозы, т. е. несколько меньшую дозу, чем обычно. Дети с циррозом очень чувствительны к инсулину; постоянно определяют уровень сахара крови.
3. Внутривенно вводят глютаминовую кислоту, в виде кальциевой или магниевой соли. Используют 10% раствор в количестве от 2 до 10 мл ежедневно или через день, всего на курс до 20 инъекций. Применяют также 10% раствор хлорида кальция в дозе 1 мл на год жизни ребенка.
4. С целью уменьшения всасывания белка из кишечника применяют слабительные (сульфат магния).
5. Назначают антибиотики широкого спектра действия — канамицин, олеандомицин и др.
6. Внутривенно или внутримышечно вводят большие дозы глюкокортикостероидов. Их действие основано на противовоспалительном и противоаллергическом свойствах, а также на их способности уменьшать образование фиброзной ткани и внутрипеченочный холестаз. Лучше использовать преднизолон. При коме дозы его значительно увеличиваются и могут достигать 10 мг на 1 кг массы тела больного ребенка.
7. Для профилактики гипоксии и улучшения оксигена-ции проводят частые ингаляции кислорода, вводят кислород энтерально. Лучше всего это делать через желудочный зонд. Весьма эффективна в этом плане гипербарическая оксигенация. В последнее время с той же целью налаживают артериовенозный шунт. Для этого бужируют через пупочную воротную вену печени, соединяя ее полиэтиленовым катетером с лучевой артерией.
8. В тяжелых случаях печеночной недостаточности применяют гемодиализ, адсорбцию токсических веществ ионообменными смолами (Ю. М. Лопухин, 1974).
9. Хороший эффект иногда оказывает проведение дренирования грудного лимфатического протока.
10. Витальные функции поддерживают по общим правилам. Возбуждение купируют оксибутиратом натрия.
11. С целью лучшего выведения шлаков производят: а) обменное переливание крови; б) перекрестное кровообращение со здоровыми донорами; в) в эксперименте — перекрестное кровообращение с подключением печени свиньи. Однако длительного стойкого успеха можно добиться лишь частым повторением этой процедуры в течение нескольких дней до относительной нормализации функции собственной печени больного. Говорить об эффективности последнего метода пока еще преждевременно. Необходимо в дальнейшем продолжить изучение влияния на детскую печень экстракорпорального кровообращения с подключением печени животного.
В настоящее время во всем мире идут активные поиски эффективных методов лечения печеночной недостаточности как патогенетических, так и симптоматических. Однако решающее значение имеют профилактические мероприятия и рано начатая комплексная терапия.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +