Острая почечная недостаточность (ОПН) - угрожающее жизни состояние, вызывающее резкие нарушения многих процессов обмена, в первую очередь водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния организма. Этиология. Основными причинами ОПН у детей являются:
1. Острые нарушения почечного кровотока: длительная артериальная гипотония (шок, гиповолемия), спазм сосудов почек из-за недостаточного подавления болевой чувствительности во время операций, тромбоз и эмболия почечных сосудов.
2. Токсико-аллергические поражения: гемолитическая желтуха, резус-конфликт, гемотрансфузионный шок, сепсис.
3. Острый токсический нефроз: отравление ртутью, уксусной эссенцией.
4. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, в первую очередь метаболический ацидоз.
5. Механические нарушения свободной проходимости мочевыводящих путей: камни почечных лоханок и мочеточников, воспалительные процессы в мочеточниках и мочевом пузыре, пороки развития.
6. Сочетание указанных выше причин играет решающую роль в возникновении острой почечной недостаточности. Так, острая почечная недостаточность наблюдается всего у 0,5% больных после операций, но у больных с нарушениями водно-электролитного обмена — в 21% наблюдений. Такую же роль играет повторное воздействие патологических факторов, например постепенное нарастание дефицита объема циркулирующей крови вследствие своевременно невозмещаемой кровопотери.
Патогенез. Решающее значение для возникновения острой почечной недостаточности имеют нарушения почечного кровотока — функциональною или органического происхождения. Почки получают больше крови, чем любой другой орган, 1/4 всего сердечного выброса. Такой кровоток обеспечивает высокую скорость обменных процессов — фильтрации и реабсорбции. Почечный кровоток не меняется при существенных изменениях перфузионного давления — от 70 до 250 мм рт. ст. (ауторегуляция). Но под воздействием указанных выше патогенных факторов происходит срыв ауторегуляции, возникает ишемия почек. Затем начинаются изменения канальцев, возникает олигурия или анурия. Иногда, например при отравлениях уксусной кислотой, изменения в канальцах предшествуют изменениям кровотока, но чаще всего первопричиной острой почечной недостаточности являются функциональные нарушения почечного кровотока, спазм сосудов почек, особенно в сочетании с артериальной гипоксемией. Важную роль играют микротромбозы; в частности, при гемолитической анемии, при отравлении сульфаниламидными препаратами просвет канальцев закупоривается их кристаллами.
Большое значение в генезе почечной недостаточности имеет нарушение деятельности печени. Эти два органа (печень и почки) имеют очень тесные физиологические связи. При шоке они подвергаются в равной степени воздействию ишемии. В клинике в подобных случаях обычно преобладают признаки поражения печени, являющиеся причиной летального исхода.
Клиника. При благоприятном течении острой почечной недостаточности наблюдаются четыре стадии: I—начальная (или шоковая); II—олигурия и анурия; III— восстановление диуреза; IV—выздоровление. При неблагоприятном течении заболевания II стадия переходит в стадию уремической комы.
Для I стадии характерна клиника основного заболевания — отравления, кровопотери, шока. Часто в анамнезе отмечается сердечно-сосудистый коллапс. Клинические признаки поражения почек не выражены; может быть лишь некоторое уменьшение диуреза. Для своевременного выявления ОПН обязателен контроль диуреза при всех заболеваниях, повреждениях и травматичных оперативных вмешательствах! При легких и средних по тяжести формах ОПН в первые 2—7 сут может отмечаться не олигурия, а полиурия с выделением мочи низкой относительной плотности. Лишь на 8—10-е сут развивается олигурия.
II стадия характеризуется прогредиентно усиливающимися симптомами острой почечной недостаточности: олигурией (до 300—500 мл мочи в сутки) или анурией (не более 50 мл мочи в сутки), гипергидратацией, гиперкалиемией, гиперазотемией, метаболическим ацидозом, анемией и повышением уровня креатинина в крови.
Обычно отмечаются признаки поражения центральной нервной системы: головная боль, апатия, сонливость, заторможенность, иногда возбуждение. Часто наблюдается гипертермия. Особенно страдает система пищеварения: слизистые оболочки языка и полости рта сухие, нередко изъязвлены, аппетит отсутствует, выражены тошнота, рвота, икота. Гиперкалиемия приводит к поражениям сердечно-сосудистой системы, часто возникает токсический миокардит.
При тяжелых формах все признаки острой почечной недостаточности выявляются уже в первые сутки.
Если больные не погибают, то через 3—5 дней, редко на 10—15-й день, возникает полиурия, свидетельствующая о наступлении стадии восстановления диуреза. Но моча остается низкого удельного веса, содержит много белка и эритроцитов; содержание мочевины в крови еще значительно выше нормы. Все эти симптомы — свидетельство восстановления только клубочковой функции почек. Патологический процесс в канальцах длится дольше.
При возникновении комы ребенок теряет сознание, беспокоен, мечется в кровати. Наблюдаются мышечные подергивания, переходящие в клонические судороги. Могут появиться эпилептиформные припадки. Изо рта — запах мочевины. На коже иногда обнаруживаются отложения кристаллов мочевины в виде отрубевидного налета. На слизистой оболочке рта возникают некрозы. Кровотечения из носа и десен. На местах инъекций отмечаются кровоизлияния. Пульс поверхностный, аритмичный, учащенный; систолический шум у верхушки сердца; шум трения перикарда и шум трения плевры. На глазном дне — отек сосочков зрительного нерва, сужение артерий и расширение вен. Выражены менингеальные симптомы: гемипарез, афазия, миоз, расстройство зрения. Сухожильные и надкостничные рефлексы повышены, отмечается симптом Бабинского. При дальнейшем ухудшении состояния возникает патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейна — Стокса.
Большое значение в диагностике острой почечной недостаточности принадлежит лабораторным исследованиям. В анализах мочи определяются белок, лейкоциты в повышенном количестве, эритроциты, цилиндры. В крови снижение уровня натрия до 120—125 мэкв/л, увеличение концентрации калия (5—7 мэкв/л), гипокальциемия (3—4 мэкв/л), гипермагниемия (2—3 мэкв/л). Выявляется гипохлоремия (85—95 мэкв/л) и увеличивается количество фосфора (2,5—5,0 мэкв/л), органических кислот, что приводит к развитию ацидоза. Уменьшается щелочной резерв крови. Возникает гипопротеинемия (меньше 6 г%) с диспротеинемией, вызванной увеличением грубодисперсных белков. Значительно повышается уровень несвязанного азота; креатинин крови выше 2 мг%.
В стадии уремической комы обнаруживаются: увеличение веса тела вследствие задержки воды, гиперкалиемия (увеличение калия свыше 6,3 мэкв/л, характерные изменения ЭКГ), снижение суточного количества мочи в 2—3 раза по сравнению с должным, низкий удельный вес ее (менее 1010), уменьшение содержания мочевины в моче — 1100 мг%. Не следует ожидать увеличения остаточного азота — это поздний признак недостаточности почек. Дифференцировать острую почечную недостаточность от дегидратации можно на основе уменьшения потери веса и увеличения удельного веса мочи (свыше 1018) при дегидратации.
Лечение. Острая почечная недостаточность — крайне тяжелое заболевание. Поэтому при малейшем подозрении на недостаточность функции почек при любом чрезвычайном воздействии необходимо использовать комплекс профилактических мероприятий.
В I стадии ОПН целесообразна следующая последовательность лечебных мероприятий:
1. Возмещение кровопотери и дефицита ОЦК кровью и полиглюкином, регидратация при олигурии вследствие токсикоза, кишечной непроходимости.
2. При нарушениях периферического кровообращения, при которых обычно наблюдается и спазм почечных сосудов, необходимо применить 2,4% раствор эуфиллина внутривенно в дозе 1,0 мл на год жизни ребенка, анальгетики, антигистаминные препараты. Желательно не допускать снижения артериального давления ниже 60 мм рт. ст.
3. При шоке, гемолизе — антигистаминные препараты, реополиглюкин, обменное переливание крови; 10% раствор кофеин-бензоат натрия по 0,1 мл на год жизни ребенка.
4. При сосудистом коллапсе необходимо использовать гормоны коры надпочечников: гидрокортизон в дозе 3— 5 мг/кг массы тела или преднизолон из расчета 1 — 2 мг/кг массы больного. В особо тяжелых случаях эти дозировки могут быть превышены в 3—4 раза.
5. После тяжелых травм, при синдроме длительного раздавливания обязательно проведение совершенного обезболивания: наркотические анальгетики (промедол, омнопон в дозе 0,1 мл 1% раствора на год жизни).
6. При отравлениях показано применение специфических антидотов.
7. Ацидоз корригируют введением гидрокарбоната натрия и растворов глюкозы с инсулином.
Во II стадии ОПН лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие синдрома, и на ликвидацию нарушений гомеостаза — азотемии, гипотонии плазмы, ацидоза, нарушений водно-электролитного обмена.
1. Главная задача — нормализация водно-электролитного обмена. Тщательно контролируют потери калия, натрия, магния, хлора, определяя их концентрацию в плазме, эритроцитах и моче. Учитывают все потери воды, как через почки, так и через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт. Потери жидкости восполняют таким образом, чтобы больной находился в состоянии небольшой гипогидратации. Недостаточное введение жидкости приводит к быстрому нарастанию азотемии, а излишнее — к развитию гипергидратации. Следует учитывать также образование около 150—300 мл эндогеннообразованной воды, образующейся при распаде углеводов, жиров и белков. Недоучет эндогенной воды приведет к гипергидратации и усилению почечной недостаточности.
2. Диета. Введение белков уменьшают в 2—3 раза по сравнению с суточной нормой: калорические потребности возмещают за счет углеводов и жиров. При пероральном питании исключают продукты, содержащие в большом количестве калий (молоко, фрукты, чернослив, изюм, лимоны, апельсины, соки и др.). При невозможности энтерального питания приходится вводить высококонцентрированные растворы, которые могут вызвать флебит. Поэтому надо использовать крупные вены — подключичную или бедренную вену через большую подкожную вену. Это позволяет также забирать кровь на анализы.
3. Исключают глюкокортикоиды и назначают анаболические стероидные препараты (дианабол, неробол в дозе 0,005 мг/кг в сутки). 4. При олигурии вводят лазикс (3—5 мг/кг в сутки), маннитол. Последний особенно показан при наличии отеков. Маннитол вводят из расчета 1 г/кг массы тела в 15—30% растворе. Мочеотделение должно превышать количество введенного раствора. При отсутствии эффекта от первоначальной дозы введение маннитола необходимо прекратить.
5. При ослаблении реактивности организма всегда отмечается активация бактериальной флоры. Поэтому при острой почечной недостаточности необходимо профилактически назначать антибиотики для подавления бактериальной флоры. Однако антибиотики обладают нефро- и гепатотоксическими свойствами. Поэтому лучше применять препараты пенициллинового ряда. Обязательно применение гистатина.
6. При анурии необходимо полностью исключить введение растворов калия и натрия. С этой же целью при необходимости используют кровь со сроком хранения не свыше 2 дней. Опасность гиперкалиемии возрастает на фоне гипокальциемии и выраженного ацидоза. При гиперкалиемии надо вводить большие количества гипертонического раствора хлорида или глюконата кальция, а также гипертонические растворы глюкозы с инсулином, что способствует образованию гликогена, для чего необходим калий. Благодаря этому внеклеточный калии переходит во внутриклеточный.
7. Для дезинтоксикации внутривенно вводят неокомпенсан (100—300 мл).
8. Судороги устраняют оксибутиратом натрия; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения лечат по общим правилам.
При отсутствии эффекта от всех указанных мероприятий необходимо использовать внепочечные методы очищения, искусственно корригирующие основные константы внутренней среды организма — калий, натрий, мочевина, аммиак. С этой целью используют: 1) желудочный диализ; 2) внутрикишечный диализ; 3) перитонеальный диализ; 4) обменное переливание крови; 5) экстракорпоральный диализ.
Желудочный диализ производят через зонд растворами двууглекислой соды 4—5 раз в сутки. В результате значительно уменьшается концентрация мочевины, хлоридов, калия в крови с одновременным увеличением щелочного резерва. Высокий уровень мочевины в промывных водах является показанием к продолжению диализа.
Внутрикишечныйдиализ осуществляют с помощью зонда Аббот—Мюллера (тонкая кишка) или с помощью клизм (толстая кишка). Этот метод позволяет значительно уменьшить концентрацию мочевины в крови больных с уремией; уменьшается также концентрация
калия и хлоридов. Однако в тяжелых случаях внутрикишечный диализ малоэффективен. Проведению этого метода препятствует встречающийся относительно часто у детей во второй стадии острой почечной недостаточности метеоризм и парез кишечника.
Перитонеальный диализ основан на свойстве брюшины пропускать ряд растворенных в крови веществ (мочевина, креатинин, калий) в брюшную полость или обратно до выравнивания концентраций. Огромная поверхность брюшины, более 20 000 см2, обусловливает высокую эффективность перитонеального диализа.
Предложено много способов перитонеального диализа: прерывный, фракционный; разработаны специальные растворы и аппараты. Но принципиально перитонеальный диализ проводят следующим образом: в брюшную полость вливают капельно изотонический — 1,5% (при гипергидратации) или гипертонический — 7% (при дегидратации) растворы по 40—50 мл на 1 кг массы тела с антибиотиками и гепарином, чтобы предупредить инфицирование и образование сгустков.
Введенный раствор оставляют в брюшной полости в течение 40 мин, а затем отсасывают, после чего процедуру повторяют. Улучшение состояния — нормализация ЭКГ, снижение уровня калия, мочевины — показатели достаточной эффективности перитонеального диализа. При необходимости он может быть повторен через несколько суток.
При перитонеальном диализе теряется белок, который должен быть возмещен, лучше энтеральным путем.
Противопоказанием к проведению перитонеального диализа являются спайки и метеоризм. Перитонит не является противопоказанием к диализу.
Обменные переливания крови показаны чаще всего, когда причиной острой почечной недостаточности является остро возникший внутрисосудистый гемолиз. При данном методе из крупной вены или артерии производят кровопускание с последующим введением равного количества свежей совместимой крови. Так можно произвести полное замещение крови. После переливания каждых 100 мл донорской крови внутривенно вводят 5 мл 10% раствора глюконата кальция. В случае переливания больному несовместимой крови обменное переливание желательно произвести в первые 4—8 ч.
Наиболее эффективным методом внепочечного очищения является экстракорпоральный гемодиализ. Принцип его следующий: при пропускании крови над поверхностью полупроницаемой мембраны она отдает через нее в раствор, омывающий мембрану с другой стороны, вещества, находящиеся в крови в избыточной концентрации. Раствор-реципиент уносит эти вещества и избыточную воду и тем самым заменяет почечную функцию. Существует более 100 моделей таких аппаратов. Учитывая их сложность, высокую стоимость, необходимость специальной подготовки при эксплуатации аппаратов и проведении экстракорпорального диализа, этот метод применяют только в специализированных центрах.
Эффект от гемодиализа возможен тогда, когда еще не развились в почках необратимые явления.
Показаниями к гемодиализу являются: а) гипергидратация, б) отек мозга или легких, в) гиперкалиемия свыше 7 мэкв/л, г) увеличение количества мочевины свыше 300 мг%, д) снижение щелочного резерва ниже 12мэкв/л СО2, е) психические расстройства, ж) уремическая кома.
Метод противопоказан при нарушениях мозгового кровообращения и остром миокардите.
При острой почечной недостаточности к гемодиализу следует прибегать только тогда, когда другие лечебные мероприятия не дали желаемого облегчения состояния больного. В процессе лечения возможно повторение экстракорпорального гемодиализа с перерывами в 1— 3 дня.
При наступившем улучшении — полиурическая фаза — необходимо своевременно корригировать потери воды и электролитов, в первую очередь калия и натрия. Расчет количества вводимого калия и натрия необходимо производить по отношению к внеклеточному пространству. Количество внеклеточной жидкости в среднем составляет 20% веса тела (у грудных детей эта величина значительно больше).
Например, у ребенка 10 лет массой 30 кг концентрация калия и плазме равняется 3 мэкв/л. Расчет будет следующий: количество
20x30 внеклеточной жидкости у ребенка равняется 6 литров.
Дефицит калия составляет 5,0—3,0=2,0 мэкв/л. Мы знаем, что 1 мэкв/л калия содержится в 1,0 мл 7,5% раствора хлорида калия (1 мэкв/л К=74,5 мг КСl). Поэтому наш больной должен получить 12 мл 7,5% раствора калия.
Парентерально калий вводят капельно медленно в растворе глюкозы с инсулином (не более 15—20 мэкв/ч).
Аналогично рассчитывают необходимое количество натрия, учитывая, что 1 мэкв/л Na равняется 59 мг NaCl или 84 мг NaHCO3. При восполнении потерь натрия лучше использовать изотонический раствор хлорида натрия и раствор гидрокарбоната натрия, так как при введении только поваренной соли в организм поступает большое количество хлора, а почки еще не могут справиться с гиперхлоремией.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +