Методы временного замещения и управления кровообращением могут быть подразделены на четыре группы: 1) управление сердечным выбросом; 2) управление объемом циркулирующей крови; 3) управление сосудистым тонусом; 4) управление реологическими свойствами крови.
Осуществление любого из этих методов наиболее эффективно только при условии постоянной возможности введения медикаментов и различных растворов непосредственно в кровеносное русло, внутривенно. Поэтому мы начинаем изложение с описания различных методик внутривенных вливаний. В первую очередь они направлены на управление объемом циркулирующей крови.
Внутривенные вливания
В настоящее время нельзя осуществлять интенсивную терапию и реанимацию без длительных или частых внутривенных вливаний, измерений центрального венозного давления и многократных заборов крови, необходимых для объективной оценки состояния больного ребенка.
Общие принципы. Внутривенное введение медикаментов сопряжено с опасностями тяжелых осложнений вследствие быстрого воздействия на внутреннюю среду организма, интерорецепторы и непосредственно на мышцу сердца. В более поздние сроки возможны инфекционные и тромботические поражения. Поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения показаний к внутривенным введениям, асептики и антисептики, выбора инфузируемых растворов. Необходимо учитывать сроки и характер инфузий — непрерывное или фракционное, кратковременное (до 24 ч) и длительное. Вливания продолжительностью более 48 ч, необходимость контроля центрального венозного давления и заборов проб крови, реанимационные ситуации требуют пункции или катетеризации крупных вен (vv. jugularis int. et ext., subclavia, femoralis). Для вливаний, продолжающихся до 24 ч, с успехом могут быть использованы периферические вены конечностей.
Способы канюлирования просвета сосуда подразделяют на открытые, требующие оперативного обнажения сосуда, и закрытые, или пункционные. Первые применяют чаще для катетеризации плохо выраженных периферических вен конечностей или очень подвижной v. jugularis ext.; вторые — для катетеризации крупных венозных стволов v. v. jugularis ist., subclavia, femoralis.
Общие сведения. Для канюлирования вен используют обычные иглы или катетеры, изготовленные из специальных сортов полиэтилена, хлорвинила, нейлона или тефлона. Пребывание металлических игл в просвете сосуда ограничено несколькими часами. Перед использованием иглы затачивают, ее колюще-режущий конец не должен иметь зазубрин и деформаций. Стерилизуют иглы обычным кипячением в течение 40 мин. Перед пункцией проверяют проходимость иглы.
Подготовка катетеров заключается в формировании их дистального (внутрисосудистого) и проксимального (внесосудистого) концов.
Формирование дистального конца имеет особое значение при методике Сельдингера. После формирования кончик катетера должен тем теснее облегать проводник, чем последний тоньше и мягче. Обрезать катетер следует острым скальпелем или бритвой, так как ножницы раздавливают и деформируют его кончик.
Формирование проксимального конца необходимо для сохранения максимального просвета системы игла—катетер. Желательно подобрать и сточить поперек иглу, в просвет которой свободно проходит проводник, употребленный для формирования дистального (внутрисосудистого) конца катетера.
Стерилизуют катетеры -у-лучами или газом (окись этилена). Можно стерилизовать и хранить катетеры и проводники в растворе диоцида. Перед употреблением катетеры промывают изнутри и протирают снаружи стерильным физиологическим раствором с гепарином (5000 единиц на 1 л раствора).
Пункция и катетеризация вен открытым способом. Для обнажения и канюлирования используют обычно передне-лодыжечную, локтевые и наружную яремную вены.
При плохо контурируемых венах кожный разрез обычно производят несколько наискось по проекции вены, чтобы иметь возможность расширить его.
Наружная яремная вена обычно хорошо контурируется при пробе Вальсальвы (или во время плача и крика у младенцев) даже у полных детей. Она наиболее пригодна для длительных вливаний, легко доступна и обладает максимальным среди периферических вен диаметром. Катетер, введенный в нее, легко продвигается до верхней полой вены.
Методика открытой пункции и катетеризации вен по проводнику. Такая методика может быть применена, если просвет вены в 1 1/2 — 2 раза больше наружного диаметра катетера. Она не требует перевязки вены и, следовательно, сохраняет по ней кровоток. Во всех остальных случаях вену приходится надсекать, а периферический ее конец перевязывать. Для открытой катетеризации применяют катетеры со скошенным под 40° концом или (что хуже) сточенные металлические иглы (канюли).
Закрытые способы катетеризации вен
Чрезкожная, пункционная катетеризация вен позволяет сохранить проходимость вен и использовать их повторно. Осуществляют закрытую катетеризацию двумя способами — с помощью специальных игл с пластиковыми насадками и с помощью метода Сельдингера.
Иглы с синтетическими насадками вводят, как правило, в периферические вены конечностей. Пункцию производят иглой с надетой на нее насадкой-катетером. При попадании в просвет вены иглу извлекают, а насадку продвигают по просвету вены на максимальную глубину. Для предотвращения вытекания крови из катетера и его тромбоза в просвет вводят мягкий синтетический
мандрен, выступающий из катетера в вену на 1 — 1,5 см. При необходимости внутривенных вливаний мандрен извлекают.
Катетеризация вен по Сельдингеру. Чаще всего пунктируют подключичную вену и наружную яремную вену или место их слияния, реже — бедренную вену из-за большей опасности инфицирования и тромбоза.
Общая техника катетеризации по Сельдингеру сводится к пункции сосуда, проведению по пунктирующей игле в сосуд гибкого проводника с последующим введением по проводнику катетера. Для пункции могут быть применены как специальные иглы Сельдингера № 105 и 160, так и обычные тонкостенные иглы со скосом 45° и наружным диаметром 1,2—1,4 мм.
В качестве проводников применяют специальные металлические проводники (типа «рояльная струна») или обычные рыболовные лески соответствующего диаметра. Проводники должны свободно скользить в просвете катетера и тесно соприкасаться с ним в области сформированного внутри-сосудистого кончика.
Пункция подключичной вены. Ребенок лежит на спине с валиком под лопатками. Рука на стороне пункции приведена и несколько оттянута вниз. Точку вкола выбирают у внутреннего угла подключичной впадины примерно на границе внутренней и наружной третей ключицы. У новорожденных точку вкола смещают к средней трети ключицы. Вкол производят под углом 30—35°-относительно поверхности грудной клетки и 45° относительно наружной части ключицы. В зависимости от возраста вена располагается на глубине от 1 до 3 см. Ощущение прокола венозной стенки возникает далеко не всегда, поэтому при пункции иглами с мандреном (игла Сельдингера) чаще прокалывают обе стенки вены. По извлечении мандрена к игле присоединяют шприц и при постоянном легком потягивании поршня иглу медленно подтягивают. Появление крови в шприце (кровь поступает струей) свидетельствует о нахождении конца иглы в просвет вены.
При пункции обычными иглами шприц присоединяют сразу и продвижение иглы в глубь тканей осуществляют, создавая постоянно небольшое разрежение в шприце. При этом возможна закупорка иглы кусочком тканей. Поэтому периодически следует проверять проходимость иглы и освобождать ее просвет проталкиванием 0,1 — 0,3 мл жидкости.
Через просвет иглы в вену вводят мандрен-проводник, затем катетер по проводнику продвигают в верхнюю полую вену. Для облегчения введения катетера можно слегка расширить пункционное отверстие в коже зажимом типа «москит» или браншами остроконечных глазных ножниц. Следует сдвигать катетер по слегка натянутому проводнику короткими вращательными движениями, а не втискивать его вместе с проводником в ткани.
Катетеризация внутренней яремной вены. Положение ребенка на спине с валиком под лопатками. Голова запрокинута, подбородок повернут в сторону, противоположную стороне пункции. Точка вкола — по наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Конец иглы направляют под головку ключицы. Обычно ощущается прокол общей фасции шеи, а затем передней стенки вены. Глубина ее расположения колеблется от 0,7 до 2 см. Пунктируют фактически луковицу яремной вены.
Катетеризация угла слияния вннутренней яремной и подключичной вен. Положение, как и при пункции внутренней яремной вены. Точка вкола — в вершине угла между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление вкола — под грудино-ключичное сочленение. Глубина расположения вены от 1,2 до 3 см. После прокола фасции обычно хорошо ощущается прокол стенки вены.
Катетеризация бедренной вены. Точка вкола на 1,5—2 см ниже пупартовой связки. Вена лежит здесь внутри и практически рядом с бедренной артерией в скарповском треугольнике.
Левой рукой, над головкой бедра, нащупывают пульсирующую артерию и накрывают ее указательным пальцем. Пункцию вены производят по внутреннему краю накрывающего артерию пальца. Иглу, касаясь пальца, под углом 30—35° вводят по ходу вены до упора в подвздошную кость под пупартовой связкой. Затем иглу медленно подтягивают, постоянно создавая небольшое давление в шприце. Появление венозной крови в шприце (при отсоединении шприца кровь, поступающая из иглы, не пульсирует) указывает на то, что конец иглы находится в вене. Дальнейшее введение проводника и катетеризацию осуществляют по общим правилам.
Опасности и осложнения пункции и катетеризации. Большинство опасностей и осложнений связано с нарушениями правил пункции и катетеризации сосудов, погрешностями при проведении инфузий.
Воздушная эмболия. В крупных венах системы верхней полой вены при вдохе может создаваться отрицательное давление. Подсасывание воздуха через тонкий просвет иглы или катетеры может быть незначительным, но все равно опасность воздушной эмболии весьма реальная. Поэтому не следует оставлять павильон иглы открытым, а пункцию лучше проводить в положений Тренделенбурга (10—15°).
Пневмоторакс возникает при прокалывании верхушки легкого. Это осложнение возможно в том случае, если пункцию производят под углом более 40° по отношению к передней поверхности грудной клетки, а иглу проводят на глубину более 3 см. Осложнение распознается по поступлению в шприц пузырьков воздуха (не спутать с негерметичностью соединения шприц — игла!). В этом случае от пункции и катетеризации вены не следует отказываться, но обязателен рентгенологический контроль за накоплением и рассасыванием воздуха в плевральной полости. Чаще всего воздух быстро перестает накапливаться; редко требуется плевральная пункция и отсасывание.
Гематоракс — накопление крови в плевральной полости — редкое осложнение, возникающее в результате одновременного прокола задней стенки подключичной вены и париетальной плевры. Патология свертывающей системы крови, отрицательное плевральное давление — основные причины гематоракса. Количество крови редко бывает значительным. Чаще гематоракс сочетается
с пневмотораксом, и лечат его также пункцией и аспирацией.
Гидроторакс возникает при введении катетера в плевральную полость с последующим внутриплевральным вливанием жидкостей. Решающее значение имеют предупредительные меры: переливание не начинать, пока нет абсолютной уверенности в том, что катетер находится в вене — свободное поступление крови по катетеру в шприц.
Тампонада сердца — редчайшее осложнение. При глубоком введении слишком жесткого катетера его конец может вызвать пролежень тонкой стенки правого предсердия. Поэтому не следует вводить катетер слишком глубоко. О внутрисердечном его расположении свидетельствует пульсирующее поступление крови из катетера.
Пункция органов средостения и шеи наблюдается при слишком глубоком введении иглы. При этом возможно инфицирование клетчатки шеи и средостения. Антибиотики предупреждают развитие инфекции.
Пункция артерий. Подключичная артерия пунктируется при слишком малом наклоне пунктирующей иглы к поверхности грудной клетки (менее 30°). Общая сонная артерия прокалывается в том случае, если вкол иглы во время пункции внутренней яремной вены производят слишком медленно. Прокалывание бедренной артерии может произойти при плохо пальпируемой артерии или отклонении пунктирующей иглы кнаружи. Именно поэтому при пункции бедренной вены следует держать палец на бедренной артерии.
Пункция артерий распознается по типичному пульсирующему излиянию из иглы алой крови или быстрому нарастанию гематомы в месте пункции. Сама по себе пункция артерий безопасна. Важна лишь своевременная диагностика, помогающая избежать их катетеризации. Прижатие места пункции в течение обычно нескольких минут обычно прекращает кровотечение.
Тромбоз вены осложняет от 0,5 до 2—3% всех катеризаций при длительности ее свыше 48 ч. Чаще всего тромбоз является местным проявлением общего септического процесса или нарушения свертываемости крови. При тромбозе внутренней яремной вены возникает отек соответствующей половины лица, при тромбозе подключичной вены — отек верхней конечности, при тромбозе верхней полой вены — застой и отек верхней половины туловища. Тромбоз бедренной вены проявляется отеком соответствующей нижней конечности. Предупреждение тромбоза во многом зависит от правильной и педантичной гепариновой пломбировки катетера в момент прекращений вливаний. При появлении признаков обструкции вены катетер должен быть немедленно удален.
Часто тромбозу вены предшествует тромбоз катетера, который возникает при попадании в его просвет крови в момент прекращения вливаний. Для предупреждения тромбоза павильон иглы герметично закрывают специальным резиновым колпачком или самодельной насадкой из кусочка резиновой трубки, заполненной физиологическим раствором с гепарином.
Все дальнейшие введения небольших доз лекарственных препаратов производятся проколом колпачка или насадки тонкой иглой с обязательным введением перед удалением иглы 1—2 см физиологического раствора с гепарином.
Инфекционные осложнения чаще всего являются следствием нарушения асептики. Первые признаки инфицирования — покраснение и припухлость кожи, серозное и гнойное отделяемое из раневого канала — являются показанием к немедленному удалению катетера.
Профилактика инфекционных осложнений — строгое соблюдение правил асептики не только при пункции и катетеризации, но при всех далньейших манипуляциях с катетером. Лейкопластырную наклейку следует менять ежедневно.
Надежное обеспечение возможности введения в вену крови, кровезаменителей, медикаментов является решающим условием патогенетической и заместительной терапии, в первую очередь искусственного поддержания объема циркулирующей крови. Учитывая, что выбор растворов для инфузионной терапии, в том числе для поддержания объема циркулирующей крови, определяется особенностями нарушений обмена, этот аспект инфузионной терапии мы рассматриваем в следующей главе.
Управление сердечным выбросом
Временное искусственное замещение и управление сердечным выбросом определяет успех терапии при особо тяжелом течении заболеваний и при терминальных состояниях у детей.
Массаж сердца. При остановке кровообращения никакие медикаменты, введенные внутривенно, внутриартериально и тем более под кожу, не эффективны. Единственным средством, могущим временно обеспечить адекватное кровообращение, является массаж сердца. При этой манипуляции, сжимая сердце в передне-заднем направлении, осуществляют искусственную систолу, кровь выбрасывается в аорту. При прекращении надавливания сердце вновь наполняется кровью — диастола. Ритмичное чередование сжатия сердца и прекращение надавливания на него заменяет сердечную деятельность, обеспечивает кровоток по аорте и ее ветвям, в первую очередь по венечным сосудам. Одновременно кровь из правого желудочка переходит в легкие, где она насыщается кислородом. После прекращения давления на грудину грудная клетка вследствие эластичности расширяется, сердце вновь заполняется кровью.
В зависимости от способа сдавливания сердца различают непосредственный (прямой, открытый) или опосредованный, через грудную клетку (непрямой, закрытый), массаж сердца.
Непрямой массаж сердца. Ребенка укладывают на твердое ложе: пол, твердый матрац, операционный стол и т. п.; мягкая основа уменьшает силу нажима, требует гораздо большего усилия и снижает эффект массажа.
Возраст ребенка в значительной мере определяет особенности техники массажа. Выброс крови в аорту производится при сжатии сердца между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника. Чем моложе ребенок, тем при меньшем надавливании на грудину происходит ее прогиб и сжатие сердца. Кроме того, у маленьких детей сердце расположено в грудной полости выше, чем у детей более старшего возраста и у взрослых. Поэтому сила сжатия и место приложения силы варьируют в зависимости от возраста ребенка.
У детей старшего возраста проводящий массаж ладонную поверхность кисти одной руки укладывает на нижнюю треть грудины ребенка строго по средней линии, другая рука для усиления давления накладывается на тыльную поверхность первой. Силу нажима необходимо соизмерять с упругостью грудной клетки так, чтобы каждое сдавление грудины вызывало приближение ее к позвоночнику на 4—5 см. У физически развитых детей в возрасте 10—14 лет усилия одних рук не всегда достаточно, поэтому интенсивность надавливания на грудину несколько увеличивают за счет веса туловища.
В промежутках между надавливаниями руки с грудины не снимают, однако необходимо уменьшить нажим для облегчения притока крови к сердцу. Во избежание переломов ребер не следует надавливать на боковую часть грудной клетки и мечевидный отросток. Ритм надавливания должен примерно соответствовать частоте сердечных сокращений у ребенка данного возраста (70— 90 раз в минуту).
У детей 6—9 лет массаж производят ладонью одной руки. У детей грудного возраста и новорожденных давление на область сердца осуществляется ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца или двумя пальцами. Оказывающий помощь укладывает ребенка спинкой на левую руку таким образом, чтобы поддерживать левую сторону грудной клетки. Ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца или двумя пальцами производят ритмичное сдавливание грудной клетки путем давления на середину грудины непосредственно. Смещение грудины допустимо в пределах 1,5—2 см. Сжимать грудину следует с такой силой, чтобы вызвать искусственную выраженную пульсовую волну на сонной или бедренной артерии. У маленьких детей рекомендуется производить 100—120 надавливаний в минуту.
Достоинства непрямого массажа следующие: 1) возможность применения метода не специалистами, в том числе немедицинскими работниками, 2) возможность применения его в любых условиях; 3) отсутствие необходимости в торакотомии; 4) исключение потери времени, связанной со вскрытием грудной клетки.
При постоянном угасании сердечной деятельности, когда остановке сердца предшествует длительная артериальная гипотензия, эффект непрямого массажа значительно снижается из-за резкого понижения тонуса миокарда и нарушений тонуса сосудов. В подобных ситуациях непрямой массаж целесообразно начинать еще при наличии слабой сердечной деятельности.
Эффективность непрямого массажа оценивается по следующим признакам: появление во время надавливания пульса на сонных и лучевых артериях; возможность определения систолического артериального давления около 60—70 мм рт. ст.; исчезновение синюшности, бледности, мраморности, покраснения кожи, сужение зрачков, восстановление их реакции на свет, появление движения глазных яблок. Отсутствие указанных симптомов в течение 3—4 мин служит показанием к проведению прямого массажа сердца в условиях клиники. На улице, в поликлинических условиях, а также в клиниках нехирургического профиля необходимо проводить непрямой массаж не менее 15 мин.
Непрямой массаж неэффективен при следующих условиях: а) у детей с воронкообразной грудной клеткой; б) при множественных переломах ребер; в) при двустороннем пневмотораксе; г) при тампонаде сердца.
В этих случаях, если имеются условия, а также у детей с длительной тяжелой интоксикацией, массивным кровотечением, миокардитом необходимо проводить непрямой массаж не более 1,5—2 мин, а затем, если он неэффективен, следует переходить к прямому массажу.
Прямой массаж сердца. Грудную клетку быстро вскрывают по IV межреберью слева разрезом на расстоянии 1,5—2 см от края грудины до средней подмышечной линии (чтобы не допустить рассечения внутренней грудной артерии). После вскрытия грудной клетки и плевры начинают массаж сердца. У новорожденных и детей первого года удобнее всего прижимать сердце двумя пальцами к задней поверхности грудины. Вскрытие околосердечной сумки обязательно только при наличии в ней жидкости.
У детей старшего возраста сердце сжимают правой рукой так, чтобы большой палец располагался над правым желудочком, а остальная часть ладони и другие пальцы — над левым желудочком. Сердце следует сжимать пальцами, уложенными плашмя, чтобы пальцами не перфорировать сердечную мышцу. Частота сжатий зависит от возраста ребенка: у новорожденных 100—120 в минуту. У детей старшего возраста проводить массаж одной рукой трудно и нередко оказывается малоэффективно, поэтому приходится массировать сердце обеими руками. При двуручном массаже одна рука охватывает правое сердце, а другая — левое сердце, после чего оба желудочка ритмично сжимают по направлению к межжелудочковой перегородке.
Прямой массаж имеет ряд преимуществ перед непрямым: 1) прямое сжатие сердца более эффективно; 2) дает возможность непосредственно наблюдать за состоянием мышцы сердца, степенью его заполнения, определением характера — систола или диастола, фибрилляция, остановки сердца; 3) обеспечивает надежность внутри-сердечного ведения препарата.
Осложнения массажа. При непрямом массаже возможны перелом грудины и ребер и как следствие этого — пневмоторакс и гемоторакс. При прямом массаже — повреждение мышцы сердца. Но массаж всегда крайняя мера, его осуществляют в критических ситуациях, и эффективность массажа сердца искупает любые осложнения, число которых можно уменьшить обучением этому методу на муляже.
Восстановление самостоятельной деятельности сердца
В отличие от искусственной вентиляции легких массаж сердца даже с применением специальных аппаратов нельзя производить неограниченно долго. Возникают осложнения, которые затрудняют восстановление сердечной деятельности. Поэтому массаж сердца следует рассматривать лишь как выигрыш времени, чтобы установить причину остановки сердца и обеспечить эффективность патогенетической терапии. Можно выделить 5 основных методов, используемых в комплексе восстановления деятельности сердца.
Обеспечение адекватной оксигенации крови. Для этого массаж сердца сочетают с искусственной вентиляцией легких. Соотношение между частотой массажа сердца и вентиляции легких должно быть 4:1, т. е. после четырех сдавлений грудины производят одно вдувание.
Устранение метаболического ацидоза. Его корригируют внутривенным или внутрисердечным введением 4% раствора двууглекислой соды из расчета 2,5 мл/кг массы.
Медикаментозная стимуляция возбудимости сердечной мышцы. Для этого на фоне массажа сердца в левый желудочек вводят адреналин и хлорид кальция.
Адреналин или норадреналин вводят в дозе от 0,25 мг (у новорожденных) до 0,5 мг (у детей старше) в разведении 1:10 000. Адреналин расширяет сосуды сердца, что способствует лучшему питанию мышцы сердца. Сосуды на периферии суживаются, в результате чего несколько увеличивается приток крови к сердцу.
Способствует восстановлению сердечной деятельности хлорид кальция, который также вводят в левый желудочек в дозе 2—5 мл 5% раствора вместе с адреналином или отдельно.
Катион кальция необходим для правильного течения процессов возбуждения в клетках сердца и превращения энергии в механическое сокращение мышечного волокна. Снижение концентрации кальция плазмы и внутриклеточного кальция создает уменьшение напряжения систолической силы мышцы и способствует расширению сердца. Хлорид кальция эффективнее адреналина при остановке сердца у детей с врожденными пороками сердца.
Очень сильный возбуждающий эффект оказывают препараты бета-стимулирующего типа — изопротеренол (алупент, изадрин). Они особенно показаны при неэффективном сердце, обусловленном поперечной блокадой. Изопротеренол вводят в дозе 0,5—1 мг.
При остановке сердца все стимулирующие препараты целесообразно вводить непосредственно в левый желудочек. На фоне массажа препараты быстро поступают в коронарные сосуды.
Техника пункции левого желудочка сердца. Пунктируют иглой длиной 6—8 см. Укол делают перпендикулярно к поверхности грудины слева у края ее в IV или V межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. При проколе мышцы сердца ощущается небольшое сопротивление. Появление капли крови в шприце (самостоятельно или при легком оттягивании поршня шприца) указывает на нахождение иглы в полости желудочка.
Можно применить технику пункции сердечной сорочки по Ларрею. В месте прикрепления хряща VII ребра к грудине слева делают прокол иглой на глубину 1 см перпендикулярно к грудине. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно к грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 1,5—2 см. Таким образом, игла проникает в передне-нижний отдел околосердечной сорочки. Затем продвигают иглу еще на 1—1,5 см, при этом ощущается небольшое сопротивление мышцы сердца, которую прокалывают.
Электрическая стимуляция сердца. Ее осуществляют с помощью специальных приборов — электростимуляторов — генераторов импульсов с силой тока до 100 мА. При открытой грудной клетке один электрод накладывают в области синусового узла, другой — на верхушку. При закрытой — дифферентный электрод накладывают на грудную клетку в области проекции синусового узла. Имеются также электроды для внутрисердечной стимуляции. Эти электроды вводят через полые вены в предсердие, постепенно увеличивают силу тока до появления сокращений. Устанавливают частоту, соответствующую возрасту ребенка.
Дефибрилляция. Ее эффект связан с возбуждающим действием электрического раздражения на сердце, в результате которого прекращается круговая циркуляция возбуждения.
В настоящее время существуют дефибрилляторы двух типов: переменного тока и импульсные дефибрилляторы конденсаторного разряда (И. Л. Гурвич). Наибольшее распространение получил импульсный дефибриллятор с продолжительностью импульса в одну сотую доли секунды.
Для дефибрилляции через закрытую грудную клетку пользуются током от 500 до 6000 В. Один свинцовый пластинчатый электрод (меньшей величины) накладывают на область верхушки сердца, второй электрод — на II межреберье около грудины справа или сзади на левую лопатку. Для снижения сопротивления грудной клетки кожу смазывают раствором электропроводящей пасты или покрывают свинцовые электроды салфеткой, смоченной физиологическим раствором, чтобы избежать ожогов. С этой же целью необходимо плотно прижимать пластины к грудной клетке. При открытой грудной клетке электроды меньшей величины накладываются непосредственно на сердце по передней и задней поверхности.
Иногда после разряда фибрилляция не прекращается, тогда дефибрилляцию повторяют, усиливая напряжение.
Если фибрилляция возникла у больного с внезапной остановкой сердца и продолжалась не более 1 1/2 мин, то деятельность сердца может быть восстановлена одним разрядом конденсатора. Однако прекратить фибрилляцию желудочков можно только после устранения гипоксии. Проводить дефибрилляцию на цианотичном сердце не имеет смысла.
В крайнем случае, если нет дефибриллятора, ее можно осуществить импровизированным способом: прикладывать к грудной клетке на очень короткое время в качестве электродов обычные крючки равнорасширителя или металлические пластины и пользоваться током от сети 127 или 220 В.
Для фармакологической дефибрилляции применяют хлорид калия, 1—2 мл 7,5% раствора или 5—10 мл 5% раствора, который вводят в левый желудочек или внутривенно. Дефибрилляция наступает через 5—10 мин. Если дефибрилляция не наступила, спустя 10 мин вводят еще раз половину предыдущей дозы.
Химическую дефибрилляцию применяют редко, так как она затрудняет последующее восстановление сердечной деятельности.
Управление объемом циркулирующей крови, сосудистым тонусом и реологией крови
Значение этих мероприятий столь велико, что мы настойчиво рекомендуем обратиться к специальным руководствам, подробно освещающим эту проблему (М. Г. Вейль, Г. Шубин, 1971; Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивия, 1973). Здесь мы лишь кратко опишем основные принципы интенсивной терапии крайне тяжелых заболеваний и синдромов у детей.
Управление объемом циркулирующей крови
Объем циркулирующей крови — важнейшая константа организма, без поддержания которой нельзя рассчитывать на успех реанимационных мероприятий и патогенетической терапии. В подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с дефицитом ОЦК. Его устраняют на основе точного определения характера и выраженности нарушений: сопоставления действительного (определенного радиоизотопным, красочным или диллюционным методом) и должного ОЦК, гематокрита, концентрационных показателей основных электролитов, осмолярности. Важное значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД), снижение которого указывает на уменьшение возврата венозной крови к сердцу главным образом вследствие гиповолемии. Динамическое наблюдение за ЦВД позволяет не только устранить под контролем дефицит объема циркулирующей крови, но и предупредить избыточную трансфузию. Следует только учесть, что превышение нормального уровня ЦВД не обязательно свидетельствует о достижении избыточного ОЦК. Высокое ЦВД может явиться следствием того, что сердечная мышца не справляется с данным притекающим объемом крови. Необходима соответствующая терапия сердечной недостаточности, до устранения которой темп вливаний (устранение дефицита ОЦК) должен быть замедлен, чтобы ЦВД не превышало нормальных величин (4—8 см вод. ст.).
Препараты. Объем циркулирующей крови и его компоненты могут быть искусственно восстановлены с помощью трех групп препаратов — крови, кровезаменителей и белковых препаратов (последние рассматриваются в следующей главе).
Применяют главным образом консервированную кровь (непрямое переливание), которую заготавливают для детей в мелкой расфасовке (50—100 мл). Наибольшее распространение получил раствор ЦОЛИПК-76, в состав которого входит кислый цитрат натрия—2 г, глюкоза — 3 г, левомицетин—0,015 г, апирогенная дистиллированная вода—100 мл. Срок годности 21 день.
Можно стабилизировать кровь при помощи катионообмевной смолы без использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему взятия крови включают небольшую ампулу с катионитом. Кровь донора, протекая через катионообменную смолу, освобождается от кальция и не свертывается.
Наиболее полноценна кровь сроком хранения до 5 дней; в дальнейшем заместительные свойства крови снижаются, так как уменьшается количество альбумина и фибриногена, разрушаются ферменты, уменьшается протромбин, количество витаминов; снижается рН, увеличивается количество калия в плазме. С 5-го дня лейкоциты разрушаются полностью, начинаются структурно-морфологические изменения эритроцитов.
Указанные недостатки консервированной крови побуждают все шире использовать прямое переливание крови, непосредственно от донора. При прямом переливании кровь донора претерпевает минимальные изменения; она обладает хорошими защитными свойствами, выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов, высокой гормональной и витаминной насыщенностью, полноценной свертывающей системой, высокими стимулирующими и дезинтоксикационными свойствами. В ряде случаев для повышения эффективности прямых переливаний донора иммунизируют стафилококковым анатоксином с биологическим стимулятором иммуногенеза — продимозаном. Инъекции анатоксина статистически достоверно увеличивают уровень антител не только к стафилококку, но и к другим микроорганизмам за счет общего раздражения ретикулоэндотелиальной системы. В процессе иммунизации в крови донора повышается также уровень таких факторов неспецифического иммунитета, как лизоцим, комплемент сыворотки крови. Таким образом, прямое переливание крови дает возможность усилить пассивный иммунитет, стимулирует защитные силы организма, репаративные процессы.
Из цельной крови получают следующие фракции:
1. Из форменных элементов: а) эритроцитную массу и эритроцитарную взвесь. Их действие связано с возмещением и увеличением количества эритроцитов; при этом отмечается дезинтоксикационное и стимулирующее действие. Показания к применению — выраженная анемия на фоне нормоволемии; б) лейкоцитную массу (применяется при лейкопении).
2. Из плазмы крови готовят препараты: а) комплексного действия — сухую нативную плазму, изогенную сыворотку, альбумин; б) иммунологического действия: полиглобулин, гамма-глобулин; в) гемостатического действия: фибриноген, антигемофильный глобулин, антиге-мофильная плазма; г) противосвертывающие препараты — фибринолизин.
Применение в педиатрии крови и ее производных часто сопряжено с определенными трудностями в связи с условиями их заготовки, хранения и транспортировки в отдаленные места. Кроме того, нередко возникает изосенсибилизация, а иногда заражение детей гепатитом и малярией. Поэтому перспективно, особенно для экстренного возмещения ОЦК, использование кровезаменителей. Их можно подразделить на три группы:
1. Противошоковые кровезаменители: препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин); препараты желатины; электролитные растворы (эквилибрированные солевые или содержащие лактат натрия).
2. Дезинтоксикационные кровезаменители: растворы синтетических полимеров — низкомолекулярный поливинилпирролидон (неокомпенсан).
3. Кровезаменители для парентерального питания: белковые препараты: гидролизат казеина (ЦОЛИПК), гидролизин Л-103 (Ленинградский институт гематологии и переливания крови), аминопептид, растворы кристаллических аминокислот — аминазол, мориамин; жировые эмульсии — интралипид, липомаз.
Переливание крови при реанимации и интенсивной терапии применяют главным образом для нормализации (устранения дефицита) ОЦК. Однако важно, что одновременно (или специально) переливание крови увеличивает кислородную емкость крови, повышает онкотическое давление, оказывает защитное (введение иммунных тел и гормонов) и стимулирующее действие.
Резкая чувствительность ребенка к потере крови, к шоку и различного рода инфекциям, незрелость эндокринной и иммунной системы увеличивают значение переливания крови, заместительное и стимулирующее действие которой трудно переоценить.
Показания к переливанию крови. Различают абсолютные и относительные показания. К абсолютным относятся: массивная кровопотеря, вызывающая дефицит ОЦК, тяжелая анемия, шок, септико-токсические состояния, отравления. Относительные показания возникают при множестве различных заболеваний. У детей показания к переливанию крови шире, чем у взрослых, так как положительный результат переливания крови у детей отмечается скорее, чем у взрослых, кроветворный аппарат ребенка быстрее отвечает на раздражение, вызываемое переливанием крови. Кроме того, многим заболеваниям у детей сопутствует анемия, а потому переливание крови, устраняя анемию, благоприятно действует и на течение основного заболевания.
Ряд специфичных для детей заболеваний требует переливания крови по абсолютным показаниям, например анемия, гемолитическая болезнь новорожденных.
Методика переливания. Переливание крови является хирургическим вмешательством, и ее следует производить, соблюдая все меры асептики. Во избежание рвоты следует воздержаться от кормления ребенка в течение 1—2 ч до и после переливания.
Перед переливанием сначала визуально определяют годность переливаемой крови, герметичность укупорки сосуда с кровью, отсутствие в ней сгустков, гемолиза и инфицирования. Кровь до осмотра не должна быть взболтана: гемолиз проявляется появлением розовой окраски плазмы и исчезновением четкой границы между слоем эритроцитов и плазмы, которая характерна для доброкачественной крови. Инфицирование точно определяют бактериологическим путем, но обильное бактериальное загрязнение обычно заметно на глаз: плазма становится мутной, в ней появляются взвесь, хлопья, белесоватые пленки на поверхности. Наличие белой мути и пленки на поверхности плазмы может быть обусловлено обилием жира в плазме (хилезная или жирная плазма), но согревание хилезной плазмы до температуры 37— 38 °С ведет к исчезновению жирной пленки в отличие от пленки, появившейся при бактериальном загрязнении.
Непосредственно перед каждым переливанием, независимо от произведенных ранее исследований (записи в истории болезни), вновь определяют группу крови реципиента и донора или переливаемой крови, проводят пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и Rh-фактору и биологическую пробу.
У детей агглютинационные свойства крови выражены недостаточно четко, поэтому группы крови нужно определять с большей тщательностью. При проведении биологической пробы детям грудного возраста после введения 2—5 мл крови прекращают переливание и врач наблюдает за состоянием реципиента. Детям до 10 лет остановку делают после введения 5—10 мл, а детям более старшего возраста — после введения, как и взрослым, 25 мл крови. ЦОЛИПК предлагает производить при биологической пробе троекратный перерыв, вводя детям 3—5 мл крови с паузой 2—3 мин. При проведении биологической пробы нужно оценивать объективные данные: при резком учащении пульса, снижении артериального давления, беспокойстве ребенка и т. п. вливание прекращают.
Нельзя пользоваться ранее откупоренной кровью или кровью, которая ранее подогревалась; переливать из одной ампулы двум детям.
Перед переливанием кровь, взятую из холодильника, равномерно согревают 30—50 мин при комнатной температуре. А. С. Соколова-Пономарева и Е. С. Рысева (1952) считают возможным переливание неподогретой крови лишь в малых дозах. Они рекомендуют держать ампулу с кровью в течение 10 мин при комнатной температуре, затем подогревать погружением на 10 мин в воду, температура которой должна постепенно повышаться с 20° до 38° С; температура воды выше 40 С делает кровь токсичной.
Дозы переливаемой крови определяются рядом условий: массой ребенка, состоянием его организма, характером основного и сопутствующего заболевания.
Большие дозы крови применяют с заместительной целью (устранение дефицита ОЦК): детям раннего возраста, до 2 лет, из расчета 10—15 мл на 1 кг массы, детям старшего возраста 100—300 мл (при массивных кро-вопотерях 500 мл и более). Средние и малые дозы применяют со стимулирующей целью: детям раннего возраста 5—10 мл на 1 кг веса, старшим — 100—150 мл; малые дозы для детей до 2 лет:—2—5 мл на 1 кг, старшим— от 25—50 до 100 мл.
Прямое переливание крови. Доноров следует, как обычно, проверять на совместимость по АВО, Rh-фактору, исключают гепатит и венерические заболевания.
Технически прямое переливание производят шприцами, обработанными гепарином, или отечественным аппаратом для переливания крови НИИЭХАИ (модель 210).
Новорожденным детям переливают по 10—15 мл/кг, детям старше — до 150 мл/кг; количество вливаний зависит от тяжести состояния ребенка. Абсолютных противопоказаний к прямому переливанию нет; относительным является гепато-ренальная недостаточность. Особенно эффективны прямые переливания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях стафилококкового характера, перитонитах, кишечных свищах, при массивных профузных кровотечениях, постгеморрагической анемии.
Заменное переливание крови — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла больного с заменой ее кровью доноров с целью удаления ядов и токсинов без нарушения объема крови.
Показания к заменному переливанию крови: посттрансфузионные гемолитические осложнения, отравления ядами, гемолитическая болезнь новорожденных на почве несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по системе АВО.
Заменное переливание должно производится в первые часы жизни ребенка. Его осуществляют через вены пупочного канатика. К 5—7-му дню разбужировать пупочную вену трудно, поэтому пунктируют подключичную вену. В вену вводят специальный хлорвиниловый катетер, к которому присоединяют шприц. Первые 20 мл крови вытекают свободно, затем через этот же наконечник шприца медленно вводят 20 мл Rh (—), одногруштной крови; выжидают, вновь вводят 20 мл. И так от 18 до 22 раз; переливают 110— 150 мл/кг крови. При этом удается заменить до 75% крови ребенка. У старших детей общее количество донорской крови должно быть на 500 мл больше выведенной. Для предупреждения гипокальциемии на каждые 100 мл вводят 2—3 мл хлорида кальция, 20 мл 20% глюкозы, 20 мл одногруппной плазмы.
Осложнения при переливании крови и кровезаменителей делятся на осложнения механического и реактивного характера. К осложнениям механического характера относятся острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбоз.
Осложнения реактивного характера — это посттранс-фузионный шок при переливании групповой или резус-несовместимой крови, постинфузионный шок при переливании измененной крови, анафилактический шок. Могут быть осложнения, связанные с заражением через донорскую кровь инфекционными заболеваниями (вирусный гепатит, сифилис, малярия).
Кроме осложнений, различают посттрансфузионные реакции, которые зависят от индивидуальной чувствительности детского организма, количества введенной крови, сроков заготовления крови. Различают три степени реакции: легкая (озноб, повышение температуры не выше чем на 1°С), средняя (повышение температуры выше чем на 1°С, озноб, бледность кожных покровов, аллергическая сыпь); тяжелая (резкое повышение температуры, озноб, цианоз, падение сердечной деятельности, нарушения дыхания). Для предупреждения этих реакций вводят димедрол, раствор новокаина — 0,5% в количестве 2—3 мл; в тяжелых случаях проводят наркоз закисью азота, используют глюкокортикоидные гормоны.
Управление реологией крови и сосудистым тонусом
Реологические свойства крови — малоизученный, но очень важный параметр гемодинамики. При многих тяжелых состояниях у детей повышается вязкость крови, ведущая к микротромбозам и нарушениям микроциркуляции.
В этих ситуациях одно только восстановление дефицита ОЦК оказывается недостаточным для нормализации тканевого и органного кровотока. Более того, вливание крови может иногда ухудшить состояние ребенка. При нарушенных соотношениях плазмы и форменных элементов — повышение гематокрита (эксикоз, ожоги, шок) — вливание крови может увеличить вязкость и усугубить нарушения микроциркуляции. Поэтому все большее распространение получает метод искусственной гемодил-люции — поддержание или восстановление ОЦК не с помощью крови, а с помощью кровезаменителей, поддерживая гематокрит на уровне 30—35%. Следует подчеркнуть, что при таком разведении кислородная емкость крови остается вполне достаточной, а ее реологические свойства значительно улучшаются. Для этой цели используют как солевые растворы, так и особенно производные декстрана. Первые очень недолго удерживаются в сосудистом русле, быстро поступают в ткани и могут вызвать отек. Декстраны — полиглюкин и реополиглюкин — значительно дольше поддерживают достигнутый оцк.
Полиглюкин (молекулярный вес 70 000) и реополиглюкин (молекулярный вес 30 000) применяют у детей при шоковых состояниях, обусловленных травмой, ожогом, острой кровопотерей, операционным стрессом.
Полиглюкин восстанавливает артериальное давление, редепонирует эритроциты, тонизирует сердечно-сосудистую систему, нормализует ОЦК, ЦВД и скорость кровотока.
Применяют его в больших дозах, полностью устраняющих дефицит ОЦК, вначале струйно, а по мере повышения артериального давления — капельно. Полиглюкин удерживает жидкость в сосудистом русле за счет высокого осмотического давления, а также привлекает в сосудистое русло межтканевую жидкость.
Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию, снижает вязкость крови, уменьшает агрегацию форменных элементов крови и стаз в капиллярах. В частности, после введения реополиглюкина улучшается микроциркуляция в мозге. Вводят его внутривенно по 10—15 мл/кг в сутки.
Из медикаментозных препаратов улучшает реологические свойства крови гепарин. Но его применение требует постоянного контролирования свертывающей системы крови. Мягче действует аспирин. Его назначают перорально (сейчас испытывают аспирин для парентерального введения) в обычных возрастных дозах.
Сосудистый тонус. При ряде синдромов, особенно при аллергически-инфекционном сосудистом коллапсе, одно только возмещение дефицита ОЦК не может нормализовать циркуляцию вследствие атонического состояния сосудов. С другой стороны, шок, травма, эксикоз вызывают сосудосуживающие реакции, резко ухудшающие микроциркуляцию и увеличивающие периферическое сопротивление сосудов. Это оказывается дополнительной нагрузкой для сердечной мышцы и без того ослабленной тяжелым заболеванием.
В этих ситуациях приходится использовать препараты, воздействущие на сосудистый тонус, хотя их применение у детей сопряжено со значительными трудностями: малая изученность дозировок, неопределенность ответа сосудистой системы, противоположная направленность действия в различных органах и тканях.
Можно условно выделить три группы веществ, используемых для управления сосудистым тонусом: 1) вазопрессорные препараты (симпатомиметики); 2) вазодилатирующие препараты (симпатолитики); 3) глюкокортикоидные гормоны.
Симпатомиметические препараты в настоящее время редко применяют при реанимации и интенсивной терапии. Все они обладают сочетанным а- и р-стимулирующим эффектом. Первый способствует учащению сокращений сердца (положительный инотропный эффект), второй — сужению артериол. Из препаратов этой группы используют изопреналин, адреналин и норадреналин. Порядок соответствует силе воздействия их на сердце; обратный порядок — интенсивности воздействия на сосуды. Изопреналин, а также алупент применяют главным образом при нарушениях предсердно-желу-дочковой проводимости: 1—2 мг в 500 мл 5% глюкозы. При отсутствии нарушений проводимости вводят 0,1—¦ 0,5 мл раствора адреналина 1:1 000 в 500 мл 5% раствора глюкозы. Усиливая частоту и силу сердечных сокращений, эти препараты улучшают и сосудистый тонус; опасность избыточных сосудистых реакций не велика.
Применения норадреналина лучше избегать. Он может резко ухудшить перфузию тканей, вызвать их некроз. В последнее время рекомендуется ангиотензин.
Симпатолитические препараты получают все большее распространение при лечении тяжелых заболеваний у детей. Уменьшая спазм сосудов, они улучшают перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Они по понятным причинам увеличивают емкость сосудистого русла и могут снизить артериальное и центральное венозное давление. Поэтому, применяя их, необходимо одновременно (или лучше с опережением) устранить дефицит ОЦК.
Можно рекомендовать три препарата: тропафен в дозе 0,1—1 мг/мин внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы (100—200 мл). Действие этого препарата трудно управляемо, а доза индивидуальна; аминазин в дозе 0,5—1 мг/кг внутримышечно 3—4 раза в сутки (опасности этого препарата общеизвестны) и метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг внутривенно в течение 5—10 мин. Этот препарат вызывает эффективную вазодилатацию, длящуюся до 3 ч.
Целесообразно сочетать сосудорасширяющие препараты с р-стимуляторами (см. выше) и глюкокортикоидными гормонами.
Глюкокортикоидные гормоны наряду с другими известными эффектами оказывают нормализующее влияние на сосудистый тонус, проницаемость сосудистой стенки и реакцию рецепторов сосудов на экзо- и эндогенные катехоловые амины. С этих позиций несущественны различия между собственным гормоном — кортизолом (гидрокортизоном) и синтетическими препаратами (кортизон, преднизолон, дексаметазон). В расчете на гидрокортизон эффективная доза для нормализации сосудистого тонуса до 100 мг внутримышечно через 6 ч.
Разумеется, наилучшие результаты достигаются при разумном сочетанном применении всех трех групп препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Опасна не только избыточная вазоконстрикция, но и избыточная вазодилатация, а главное — извращение нормальной реакции сосудов на препараты. Поэтому управление сосудистым тонусом требует пристального внимания, тщательной клинической и инструментальной оценки результатов проводимой терапии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +