Для обеспечения главной жизненно важной функции организма - доставки к органам и тканям кислорода и элиминации углекислого газа - необходимо проведение следующих основных мероприятий: 1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей; 2) адекватная альвеолярная вентиляция; 3) ингаляционная терапия.
Свободная проходимость дыхательных путей
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей - conditio sine qua non при лечении тяжело больных детей. Комплекс мероприятий, направленных на обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, включает: освобождение дыхательных путей от инородных масс; обеспечение их максимальной проходимости; предупреждение инфекционных и трофических поражений слизистых оболочек и легочной паренхимы.
Освобождение дыхательных путей. В экстренных ситуациях наиболее простым, быстрым и эффективным способом освобождения дыхательных путей является использование приемов, основанных на постурально-гравитационных реакциях.
У новорожденного и грудного ребенка основную часть слюны, слизи, содержимого желудка, попавшего в ротовую полость, трахею и бронхи, удаляют, приподняв ребенка за ножки и опустив головку вниз. Способствует удалению инородных тел раскрывание рта пальцами.
Оказывающий помощь ребенку младшего дошкольного возраста укладывает его животом на бедро с опущенной вниз головой.
Удалению обтурирующих масс из мелких бронхов и бронхиол способствует периодическое достаточно энергичное сжатие грудной клетки (ручной массаж).
Отсосы. Освобождение дыхательных путей при оказании специализированной помощи осуществляется с помощью отсасывающих аппаратов. Простейший из них - ножной аспиратор. Удобен также портативный электрический отсос, работающий как от сети, так и от аккумуляторов. В стационарных условиях применяют электрические отсосы, обеспечивающие быстрое и эффективное отсасывание.
При использовании отсосов следует соблюдать следующие правила:
1. Катетеры, подсоединяемые к отсосу, должны быть чистыми (при отсасывании из дыхательных путей - стерильными), с гладкой наружной поверхностью и закругленным концом, минимально травмирующим нежные слизистые оболочки полости рта и носа и эпителий трахеи и бронхов.
2. Отсасывание не должно мешать проведению других реанимационных мероприятий, в частности искусственной вентиляции легких. Поэтому его следует производить максимально быстро (5-10 с), не чаще чем один раз в 3-5 мин.
3. Во время отсасывания снижается напряжение кислорода в артериальной крови, поэтому перед отсасыванием и сразу после него необходимо увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода.
4. Разряжение следует включать только после того, как отверстия катетера будут подведены к тому месту в дыхательных путях, на которых предполагается произвести отсасывание. В противном случае к отверстиям катетера подсасывается и травмируется стенка трахеи и бронхов. Для этого между шлангом отсоса и катетером вставляют Т-образный переходник. При открытом свободном конце переходника в отсос засасывается воздух, при закрытом - содержимое дыхательных путей.
5. При отсасывании через интубационную или трахеостомическую трубку наружный диаметр катетера не должен превышать 1/3-1/2 ее просвета, тем более нельзя присоединять отсос к эндотрахеальной или трахеостомической трубке. Резкое отрицательное давление во время отсасывания быстро вымывает из легких кислород, вызывает или усиливает гипоксемию и может явиться причиной острого расширения и остановки сердца вследствие создания резкого отрицательного давления в плевральной полости и гипоксии.
При необходимости направленного отсасывания из главных бронхов используют специальные катетеры Тимана.
С помощью катетера можно отсосать содержимое из носоглотки, трахеи, главных и долевых бронхов. Из сегментарных бронхов и бронхиол удалить таким образом содержимое, особенно густую слизь и фибрин, нельзя. Для этого используют следующие приемы: массаж грудной клетки, постуральный дренаж, бронхоскопию, искусственный кашель, лаваж.
Массаж грудной клетки применяют обычно одновременно с укладыванием ребенка в дренирующее положение (постуральный дренаж). В зависимости от выбранного положения тела ребенка обтурирующий секрет удаляют из различных долей легкого, особенно при одновременном поколачивании или нажатии на грудную стенку, соответствующую дренируемой части доли или сегмента.
Искусственый кашель. Если ребенку произведена интубация трахеи или трахеостомия, для дренирования трахео-бронхиального дерева более эффективен кашель, искусственно вызванный с помощью специальных аппаратов (ИКАР-2) или вдуванием в легкие больших дыхательных объемов с помощью ручного аппарата типа Амбу или мешка наркозного аппарата. При кашле содержимое из бронхиол и сегментарных бронхов поступает в крупные бронхи, откуда его удаляют отсасыванием.
Микротрахеостомия также может улучшить дренажную функцию. Производят пункцию трахеи толстой иглой и вводят катетер, который фиксируют так, чтобы его конец располагался над бифуркацией трахеи. Через катетер вводят физиологический раствор или муколитики для разжижения мокроты, что ведет к раздражению слизистой оболочки и кашлю. Наложение микро-трахеостомы целесообразно у детей средней и старшей возрастных групп. У детей младшего возраста ввиду снижения или отсутствия у них кашлевого рефлекса применение микротрахеостомы нецелесообразно.
Бронхоскопия. Далеко не всегда удается удалить «вслепую» очень вязкую слизь и фибрин. В этих случаях, особенно когда обтурация вызывает ателектаз легочной паренхимы, прибегают к бронхоскопии. Дети, которым показана бронхоскопия, обычно находятся в крайне тяжелом состоянии с выраженной дыхательной недостаточностью. Это заставляет считать метод безопасным только в руках специалиста. Обязательно наличие дыхательного бронхоскопа с полным набором тубусов. Для недоношенных и новорожденных используют тубусы № 4 и 5 бронхоскопа Фриделя.
Бронхоскопию производят под общей анестезией. Без анестезии и без премедикации атропином она вызывает тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до остановки сердца.
В зависимости от характера заболевания бронхоскопию производят под поверхностным наркозом (барбитураты - закись азота - кислород с мышечными релаксантами) или под фторотановым наркозом с сохранением спонтанного дыхания (лобарная эмфизема, эмпиема, свищ, необходимость сохранения кашлевого рефлекса).
Лаваж. При наличии в дыхательных путях плотных сгустков фибрина, особо вязкой мокроты, аспирации кислого желудочного содержимого используют промывание (лаваж) бронхиального дерева. Это далеко не безопасная процедура. Лаваж может вызвать «химический» бронхит, вымыть сурфактант и тем самым усилить образование ателектазов. Для промывания следует использовать 0,9% раствор поваренной соли (растворы двууглекислой соды раздражают слизистую оболочку). Раствор вводят из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела и после 10 дыханий отсасывают разжиженное содержимое бронхов. Еще лучше вызвать вначале искусственный кашель, а затем отсасывание.
Обеспечение максимальной свободной проходимости дыхательных путей
Минимальное нарушение свободной проходимости дыхательных путей резко увеличивает работу по дыханию, повышает энергетические затраты и нарушает газообмен. У большинства больных детей после освобождения трахео-бронхиального дерева максимальную свободную проходимость удается обеспечить укладыванием ребенка в положении на боку.
При проведении реанимационных мероприятий ребенок должен находиться в горизонтальном положении. В этом положении при приведении головы к груди верхние дыхательные пути сужаются в результате западения корня языка. Разгибание головы обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей в результате натяжения тканей между гортанью и нижней челюстью. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки. Максимальное отгибание головы назад приводит к открытию дыхательных путей у большинства детей, требующих реанимации.
Отгибание головы ребенка назад лучше проводить двумя руками. Одну руку подкладывают под шею больного, другой рукой, находящейся на лбу больного, отгибают голову максимально кзади. У детей младшего возраста запрокидывание головы можно проводить одной рукой, надавливая на нижнюю челюсть в области подбородка в направлении назад и вверх (относительно положения больного).
Однако отгибание головы у детей, особенно младшего возраста, может не обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. В этих случаях необходимо выдвинуть нижнюю челюсть. Для этого используют следующие приемы:
а) опускают нижнюю челюсть при помощи первых пальцев обеих рук, уложенных в ложбинке нижней губы; одновременно указательные и средние пальцы обеих рук укладываются на углу нижней челюсти;
б) указательные и средние пальцы выдвивают нижнюю челюсть кпереди, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего ряда;
в) приподнимают нижнюю челюсть и в таком положении указательным и средним пальцами поддерживают ее в течение всего времени спасания больного.
У маленьких детей обеспечить свободную проходимость дыхательных путей путем выведения челюсти и запрокидывания головы иногда не удается, поэтому приходится вытягивать язык наружу и фиксировать его языкодержателем или прошиванием лигатурой.
Длительно обеспечить свободную проходимость таким образом трудно. Поэтому для предупреждения западения корня языка используют воздуховоды. При тризме рот ребенка раскрывают введением указательного пальца или роторасширителя между последними коренными зубами.
Интубация трахеи
Значение этого метода при реанимации у цетей трудно переоценить. Интубация обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей на срок от нескольких часов до 5 сут, позволяет производить туалет дыхательных путей и главное - искусственную вентиляцию легких. Вместе с тем интубация трахеи является сложной манипуляцией, чреватой серьезными, подчас опасными для жизни осложнениями. Ее проведение требует точного знания и скрупулезного соблюдения особенностей анестезии, правил ларингоскопии, введения и фиксации трубки, а у детей - знания анатомических особенностей гортани и трахеи.
Анатомические особенности. Помимо обильной секреции слизи, узости хоан, у детей нередко наблюдаются аденоиды и гипертрофированные миндалины. Язык занимает значительно большую часть полости рта, чем у взрослых. В сочетании с высокостоящим надгортанником это создает дополнительные трудности при интубации.
Голосовые связки у новорожденных расположены на уровне III-IV шейного позвонка и только к 4 годам занимают положение соответственно V-VI шейному позвонку.
Маленький мягкий надгортанник отходит по отношению к передней стенке глотки под углом 45°; у взрослых он тесно примыкает к основанию языка. Такое расположение языка затрудняет использование у новорожденных и грудных детей изогнутого клинка Макинтоша.
Площадь входа в трахею (между голосовыми связками) составляет всего 14 мм2. Еще более узкое место дыхательных путей - трахея в области перстневидного хряща: у новорожденных диаметр ее в этом месте составляет 4 мм. Даже у ребенка 4 лет он равен только половине диаметра взрослого - 20 мм.
По данным других авторов (Hall, 1955), длина трахеи еще меньше. Поэтому вводить эндотрахеальную трубку надо не более чем на 3 см ниже голосовой щели. Adriani и др. утверждают, что у новорожденных и грудных детей бронхи отходят под одинаковым (55°) углом от трахеи. Однако Smith (1962) и Buch (1963) убедительно показали, что угол отхождения левого бронха у детей больше, чем правого, как и у взрослых.
Анатомические соотношения могут быть хорошо изучены на специальном макете-тренажере.
Эндотрахеальные трубки. У детей, как и у взрослых, для интубации трахеи обычно применяют пологоизогнутые трубки. У детей до 8-9 лет используют гладкие трубки, без надувных манжет. Объясняется это необходимостью применения у детей трубок с наибольшим проходным сечением при наименьшем наружном диаметре и опасностью травмирования манжетой нежной слизистой оболочки дыхательных путей.
Выбор размеров трубки. Предложено много методов определения диаметра и длины трубки для чрезносовой и чрезротовой интубации. Основным критерием при выборе диаметра и длины трубки является возраст ребенка. Трубки для детей выпускают под условными названиями: номера по отечественной документации - от 000 до 9, номера по шкале Магала - от 00 до 10, номера по шкале Шарьера - от 11 до 37. Шкала Шарьера полностью соответствует всем установленным диаметрам. По шкале Магала и по отечественной документации некоторые промежуточные номера отсутствуют. Так, например, для недоношенных детей нужны трубки минимального диаметра - 4,3 мм (№ 13 по шкале Шарьера). Однако по отечественной документации выпускаются только трубки 000 диаметром 3,6 мм.
У новорожденных и грудных детей применяют специальные трубки Коула, расширенная часть которых служит ограничителем, препятствующим чрезмерно глубокому введению трубок в трахею. Увеличение диаметра снижает сопротивление дыханию.
Все более широко вместо трубок из резины используют трубки из синтетических материалов, не раздражающих стенку трахеи. Это позволяет оставлять трубку in situ no 2 сут.
Коннекторы используют для соединения трубок с аппаратами для искусственной вентиляции легких. У детей могут быть использованы четыре первых номера коннекторов, каждый из которых может быть соединен с двумя трубками смежных номеров. Переходник должен соответствовать внутреннему диаметру трубки. Очень узкий коннектор резко увеличивает сопротивление дыханию и, кроме того, может легко отсоединиться от трубки; слишком большой - деформирует трубку и увеличивает турбулентность.
Изогнутые коннекторы особено удобны при интубации через нос.
Ларингоскопы. Существуют многочисленные модели клинков ларингоскопов, применяемых специально в детской анестезиологии. Большинство анестезиологов у детей до 5 лет используют прямой клинок или прямой клинок, слегка изогнутый у конца. Возможно использовать малый клинок обычных ларингоскопов. Универсальный ларингоскоп отечественного производства имеет прямые и изогнутые клинки трех различных размеров и еще один - специально детский клинок.
Анестезия. У детей, находящихся в глубокой коме (coma depasse) и в состоянии клинической смерти, интубацию трахеи производят без анестезии после вентиляции легких кислородом и на фоне введения атропина в возрастных дозировках. При сохранении даже минимальных гортанно-трахеальных рефлексов интубацию трахеи необходимо производить под совершенной анестезией.
Основным методом анестезии при интубации трахеи у детей является комбинированный поверхностный наркоз - ингаляционный, неингаляционный или их сочетание - с глубокой миоплегией с помощью деполяризующих мышечных релаксантов. Мы не можем признать правильной рекомендацию некоторых авторов (Wilton е. а., 1966) интубировать новорожденных без анестезии.
Наш опыт также показывает, что интубацию под наркозом без миорелаксантов - фторотановым, эфирным, не говоря уже о барбитуровом наркозе, следует применять только в исключительных случаях, так как нередко при этом интубация затруднена.
Целесообразно интубировать трахею под наркозом не поверхностнее III_1 стадии (лучше в стадии III_1_2). Если интубацию производят при слишком поверхностном наркозе, деятельность сердечно-сосудистой системы резко ухудшается, как при апноэ продолжительностью 4-6 мин. При интубации эти нарушения связаны не с гиперкапнией, как при апноэ, а обусловлены недостаточным подавлением реакции симпатической системы. При сочетании вводного барбитурового наркоза с наркозом фторотаном, оказывающим выраженное симпатолитическое действие, нарушения гемодинамики бывают несравненно меньшими. Изменения гемодинамики бывают еще большими, если интубация сопровождается гипоксией и гиперкапнией.
Предупредить нарушения газообмена возможно гипероксигенацией, которую начинают проводить с момента окончания введения миорелаксанта и до начала ларингоскопии. У особо тяжело больных некоторые авторы рекомендуют подавать кислород и в момент ларингоскопии. Мы полагаем, что в этом нет необходимости, так как ларингоскопия не должна занимать более 30-40 с. В противном случае ларингоскопию следует прекратить и повторить ее снова после гипервентиляции с помощью маски.
Важной проблемой при проведении анестезии для интубации трахеи у детей является рациональное использование миорелаксантов. Обычно для интубации используют деполяризующие миорелаксанты. Однако они у детей могут вызвать серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - аритмию, брадикардию и даже асистолию. Вероятность осложнений уменьшается при использовании в премедикации достаточных доз атропина (это не всегда желательно у детей) и медленным введением растворов релаксантов. Эти меры часто не предупреждают осложнения. Поэтому целесообразно ввести небольшие дозы 0,05-0,1 мг/кг массы ребенка (не оказывающие клинически и миографически миопаралитического действия) антидеполяризующих миорелаксантов, что предупреждает нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Особенно важно уменьшение фибрилляций при проведении экстренной интубации, так как, несмотря на все мероприятия, направленные на предупреждение забрасывания содержимого желудка в ротовую полость, повышение внутрибрюшного давления и судорожные сокращения диафрагмы весьма способствуют возникновению этого осложнения.
У детей не всегда легко произвести венепункцию; проведение же венесекции требует времени. В этих случаях альтернативой является внутримышечное введение миорелаксантов. А. Ф. Данилов и соавторы, Ф. Р. Черняховский, Г. Л. Феофилов и соавторы рекомендуют вводить релаксанты в язык. Однако введение релаксантов в толщу языка часто сопровождается гематомой и отеком. Поэтому к нему не следует прибегать без особой на то необходимости.
Целесообразно вводить деполяризующие мышечные релаксанты внутримышечно вместе с лидазой (Mushin, 1956). Опрыскивание местными анестетиками ненамного улучшает положение, так как, уменьшая глубину наркоза, необходимую для предупреждения рефлексов, не расслабляет жевательную мускулатуру и не облегчает прямую ларингоскопию. Поэтому данный метод чаще используют для проведения «слепой» зндоназальной интубации.
Интубация трахеи под общей анестезией без релаксантов может быть рекомендована у новорожденных и детей младшего возраста при деформации или повреждении рта, когда нежелательно применение мышечных релаксантов до того, как трубка введена в трахею. В этих случаях чаще используют фторотан и сочетают общую анестезию с гипервентиляцией.
Техника интубации трахеи. Используют четыре способа: с помощью прямой ларингоскопии через рот; через рот «вслепую»; через нос «вслепую» и комбинированный способ - через нос с последующей прямой ларингоскопией.
Интубация с помощью прямой ларингоскопии в большинстве случаев является основным методом. Ларингоскопию и интубацию производят чаще всего на фоне апноэ, вызванного деполяризующими миорелаксантами.
Интубация через рот «вслепую». При отсутствии ларингоскопа проводится интубация трахеи на ощупь под контролем пальца. Ребенок лежит на спине. Правой рукой вытягивают язык, а указательным и средним пальцами левой руки, введенной в рот ребенка, нащупывают надгортанник, отдавливают его кверху и определяют голосовую щель. После этого правой рукой по пальцам трубку вводят в трахею.
Интубация через нос «вслепую». Голову укладывают в классическом положении. Выбирают большую ноздрю. Хорошо смазанную трубку проводят через нижний носовой ход и хоаны в гортань и устанавливают над входом в голосовую щель. При этом через трубку слышен выдох. В этот момент трубку продвивают на несколько сантиметров через голосовую щель в трахею. Нахождение трубки в трахее подтверждается тем, что воздух при вдохе и выдохе (обычно более интенсивном, чем до интубации) проходит через нее.
Если интубация не удалась, голову слегка сгибают и конец трубки располагают над входом в трахею (слышен выдох), после чего трубку снова продвигают на несколько сантиметров через голосовую щель.
Интубция через нос под контролем прямой ларингоскопии. Трубку вводят, как и в предыдущем случае, через нос, после чего производят прямую ларингоскопию и, захватив щипцами Магила конец трубки, проводят через голосовую щель. При использовании обоих способов эндоназальной интубации необходимо выполнить следующее: 1) выбрать соответствующего размера трубку, более узкую, чем для интубации через рот; 2) хорошо смазать трубку глицерином; 3) вводить трубку без насилия.
После интубации трахеи дыхание должно проводиться одинаково с обеих сторон грудной клетки. Необходимо прослушать дыхание верхушки левого легкого, так как вследствие высокого отхождения левого верхнего бронха трубка может перекрыть его. Для устранения этого трубку осторожно подтягивают на себя до того момента, когда дыхание будет проводиться с обеих сторон. Необходимо убедиться в правильности положения трубки, затем ее зафиксировать липким пластырем или бинтом.
Фиксация трубки. Надежно фиксировать трубку у детей не всегда легко. У новорожденных для этой цели используют пластырь. У детей старшего возраста пластырь может быстро ослизниться (даже при эффективной атропинизации у ребенка выделяется относительно больше слюны, чем у взрослого) и фиксация станет ненадежной. Поэтому при интубации через рот трубку следует фиксировать марлевой полоской на переходнике, что возможно, если трубка отрезана на уровне губ. Фиксации трубок и герметизации (последняя даже при использовании гладких трубок у детей почти всегда достаточна) способствует тампонада полости рта. Необходимо учитывать легкую травмируемость слизистых оболочек рта и уздечки языка у ребенка и не прибегать к тампонаде без особой на то необходимости (искусственная вентиляция легких).
Продолженная интубация трахеи. В 1965 г. появились сообщения Allen с соавторами (1965), затем McDonald с соавторами (1965), Stoks (1968) об использовании интубации в течение 5-28 сут. Как показывают данные литературы и наш опыт, этот метод следует применять при определенных условиях: необходим постоянный рентгенологический контроль правильности стояния трубки, регулярное через 15-30 мин отсасывание (каждый раз стерильным катетером), постоянное увлажнение и обогревание вдыхаемой смеси. Продолженная интубация возможна только с помощью пластиковых, не раздражающих слизистую оболочку трахеи трубок. Ее не следует продолжать более 5 сут.
Опасности и осложнения интубации трахеи. Введение трубки в трахею уменьшает опасность нарушения свободной проходимости дыхательных путей, но не ликвидирует ее. Нарушение свободной проходимости у детей, как и у взрослых, могут вызвать следующие основные причины:
1. Перегиб трубки в ротовой полости. Это обнаруживается пальцевым осмотром и устраняется изменением положения трубки - небольшим вращением, подтягиванием ее.
2. Прилегание скошенного конца трубки к стенке трахеи, что особенно часто может быть в положении ребенка на спине или на животе с повернутой набок головой.
3. Попадание трубки в один из главных бронхов.
4. Скопление слизи, мокроты, крови; попадание инородных тел. Последние две причины особенно часто наблюдаются при интубации через нос: кровотечение вследствие повреждения слизистой оболочки, отрыв носового полипа и т. п.
У детей часто наблюдаются травматические осложнения и вредные воздействия интубации. К ним относятся:
1) гипоксия и гиперкапния вследствие затянувшейся интубации;
2) гипертензия и тахикардия вследствие недостаточной анестезии;
3) резкое увеличение сопротивления дыханию - осложнение, особенно вероятное у детей вследствие небольших размеров трубок и переходников;
4) кровоизлияние в подслизистую оболочку голосовых связок;
5) отрыв тканей миндалин или аденоидов, часто увеличенных и рыхлых у детей;
6) повреждение губ, уздечки языка с последующим кровотечением; повреждение слизистой оболочки полости рта;
7) повреждение или удаление зубов; главная опасность - аспирация их в дыхательные пути.
Наиболее серьезным осложнением для детей является подсвязочный отек после интубации. Главная мера его предупреждения - использование стерильных строго подобранных трубок. Менее частыми, но также вероятными осложнениями являются бронхит, трахеит (нередко язвенный) и пневмония вследствие внесения инфекции нестерильной трубкой или катетером; язвы и гранулемы голосовых связок; поэтому еще раз подчеркнем, что как ни ценна интубация в комплексе реанимационных мероприятий, ее должен осуществлять только высококвалифицированный специалист.
Трахеостомия
При необходимости длительного искусственного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. У детей следует производить нижнюю трахеостомию, так как при отеке слизистой оболочки трахеи конец трубки может не пройти суженную часть.
Трахеостомические трубки. Используют резиновые, металлические (серебряные) и пластиковые трубки; гладкие и с манжетой (последние при проведении управляемой вентиляции легких). Лучше использовать пластиковые трубки, так как резиновые раздражают слизистую оболочку и быстро ведут к ее изъязвлению.
Анестезия. Трахеостомию у детей выполняют под общей анестезией фторотаном или циклопропаном с кислородом после обязательного предварительного введения атропина. Лучшим методом у детей является проведение трахеостомии «на интубационной трубке». Это позволяет оперировать не спеша, хорошо ориентироваться в анатомических взаимоотношениях тканей и избежать тяжелых осложнений (кровотечения при ранении средней щитовидной артерии и вены, пневмоторакса при вскрытии купола плевры). Уход за больными с трахеостомой. Трахеостомия существенно изменяет дыхание и может вызвать ряд осложнений.
1. Верхние дыхательные пути - нос и носоглотка - выключены. Поэтому в легкие поступает неувлажненный и необогретый воздух. Это приводит к большим потерям воды больным и к высыханию слизистой оболочки дыхательных путей. Для увлажнения воздуха к отверстию в трахеостомической канюле подводят теплый пар либо увлажняют вдыхаемый воздух с помощью «искусственного носа», ультразвуковых ингаляторов или закапывания в канюлю 0,5-1 мл/час физиологического раствора.
2. Эффективность кашля резко снижена. Это ведет к накоплению густой слизи в бронхах, нарушая их свободную проходимость. Чтобы предупредить закупорку бронхов, очень важно периодически придавать ребенку положение, при котором слизь более легко отделяется (постуральный дренаж).
3. Периодическое отсасывание содержимого из бронхов - вторая мера, заменяющая ослабленный кашлевой рефлекс. Отсасывание следует производить каждый раз только стерильным катетером. Перед тем как ввести катетер, целесообразно закапать в трахею 1-2 мл теплого стерильного физиологического раствора с небольшим количеством пенициллина - 5000 ЕД. Это разжижает мокроту и облегчает ее отсасывание. При очень вязком секрете назначают ферменты типа химопсина, растворяющие слизь. Однако их нужно применять с осторожностью, так как они вызывают бронхорею (Bush, 1967).
4. Нахождение инородного тела - трахеостомической трубки - часто приводит к развитию трахеобронхита, особенно опасного у маленьких детей. Поэтому необходимо использовать нераздражающие трубки - серебряные или пластиковые - и ежедневно менять трубку на новую стерильную.
Ликвидация трахеостомы нередко представляет сложную проблему у детей. Малейшее ухудшение дыхания вызывает у ребенка страх, сопровождающийся двигательным беспокойством, увеличением потребности в кислороде и как следствие возникновением дыхательной недостаточности. Два метода могут быть использованы при попытке «отнятия» трубки:
1. Удаление трубки и оставление открытым трахеостомического отверстия. При наличии лигатур на трахее можно быстро ввести трубку вновь.
2. Замена трубки большего размера (при трахеостомии желательно использовать трубку наибольшего диаметра) на меньшую.
После удаления трубки необходимо внимательно наблюдать за ребенком. При малейших признаках дыхательной недостаточности трубку вводят снова. Можно вначале оставить ребенка без трубки на несколько часов, затем - на день и только после этого - и на ночь.
Искусственная вентиляция легких
Анатомо-физиологические особенности системы дыхания у детей обусловливают особые трудности обеспечения адекватного газообмена во время реанимации. Минимальное угнетение внешнего дыхания, повышение сопротивления дыхательных путей, нарушение диффузии в легких тем больше нарушают газообмен, чем младше ребенок. Это заставляет прибегать к искусственной вентиляции даже тогда, когда угроза нарушения дыхания представляется только потенциально опасной. Но искусственная вентиляция легких у ребенка - значительно более сложная проблема, чем у взрослого. Малый дыхательный объем, высокая частота дыхания, большое сопротивление дыхательных путей - все это требует особой техники проведения ручной искусственной вентиляции, а если используется автоматическая вентиляция, то особых аппаратов искусственной вентиляции легких (В. М. Юревич и Ю. С. Гальперин, 1967; Mushin e. а., 1962; Jones e. а., 1971).
Вместе с тем общие принципы проведения искусственной вентиляции легких у детей не отличаются от принципов, применяемых у взрослых. Главные из них следующие: обеспечение необходимой элиминации углекислоты и минимальное нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких; максимальное уменьшение отрицательного воздействия на гемодинамику; достаточное увлажнение и обогревание подаваемой газовой смеси; предупреждение инфицирования дыхательных путей и легких.
Анатомо-физиологические особенности системы дыхания в наибольшей степени определяют выбор параметров искусственной вентиляции легких. Объем анатомического мертвого пространства у детей в настоящее время принимают за 1 мл на 2,5 кг массы тела, т. е. относительно равным мертвому пространству у взрослых. По-видимому, эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении, как и данные о соотношении поверхности легких, участвующих в газообмене, к их общему объему. Так, в капитальном труде Engel (1947) указывается, что дыхательная поверхность легких у детей по сравнению со взрослыми значительно меньше как по отношению к объему легких, так и по отношению к массе тела.
Объем грудной клетки и соответственно легких небольшой, особенно по сравнению с объемом брюшной полости. Ребра расположены горизонтально, грудина мягкая; у недоношенных детей и у детей, страдающих воронкообразной деформацией грудной клетки, она вдавливается при вдохе. Это в сочетании с высоким стоянием диафрагмы ограничивает возможность увеличения объема грудной клетки при дыхании.
Легочные объемы вентиляции, механика дыхания непосредственно зависят от возраста и в нормальных условиях не отличаются качественно от аналогичных показателей взрослых. Трудность непосредственного измерения вентиляции у новорожденного заставила попытаться рассчитать наиболее важные должные показатели, исходя из величин, характерных для взрослых. Cook с соавторами предположили, что основой для такого расчета может быть основной обмен. Так, основной обмен новорожденного массой 2500 г равен 115 кал/сут, взрослого - 1610 кал/сут. Исходя из соотношения 115/1610, были рассчитаны средние величины для новорожденного. Непосредственные измерения подтвердили расчетные данные (Cook е. а., 1955).
Наиболее существенные отличия проявляются не в условиях физиологического покоя, а во время ситуаций, предъявляющих дополнительные требования к системе дыхания.
1. В обычных условиях при спокойном дыхании внутрилегочное давление в конце вдоха не превышает 5 см вод. ст. (у новорожденных 1 см вод. ст.). Однако при полном спадении легких, в частности в период первого вдоха, при торакотомии, при ателектазе и пневмонии, для раздувания легких необходимо значительное давление, превышающее 25 см вод. ст.
2. Любое дополнительное мертвое пространство - маска, шланги аппарата - значительно уменьшает альвеолярную вентиляцию. Это становится понятным, если учесть небольшие дыхательные объемы у маленьких детей. Так, для адекватной альвеолярной вентиляции при мертвом пространстве у новорожденного, равном 5 мл, минутная вентиляция легких составляет 500 мл, а при увеличении мертвого пространства всего на 5 мл (объем коннектора) минутная вентиляция достигает 1000 мл.
3. При небольшом диаметре трахеи и бронхов, существующем у детей, бронхиальное сопротивление соответственно выше, чем у взрослых. При спокойном дыхании это нивелируется более высокой податливостью грудной клетки. Увеличение вентиляции или уменьшение просвета трахео-бронхиального дерева резко увеличивает бронхиальное сопротивление.
Аппаратура. В настоящее время искусственную вентиляцию легких у абсолютного большинства больных (в том числе детей) производят по принципу вдувания. Это позволяет осуществлять адекватную альвеолярную вентиляцию при дыхании «рот в рот» («ртом в нос»), с помощью простейших приборов типа Амбу, наркозных аппаратов и специальных аппаратов искусственной вентиляции легких.
Аппараты для искусственной вентиляции легких ручным способом. В экстренных ситуациях широко используют простой прибор, состоящий из маски, нереверсивного клапана и саморасправляющегося мешка. Клапан при надавливании на мешок
герметически закрывается, и воздух (или смесь воздуха с кислородом) через маску поступает в легкие ребенка. При прекращении надавливания на мешок клапан открывается, и выдыхаемый воздух поступает в атмосферу. Такой прибор можно подключить к эндотрахеальной или трахеостомической трубке.
Аналогично для искусственной вентиляции легких используют наркозные аппараты. В частности, у новорожденных и грудных детей целесообразно производить искусственную вентиляцию легких с помощью системы Айра.
Аппараты для автоматической искусственной вентиляции легких. Известно несколько специально детских моделей автоматических аппаратов (например, «Беби-пульмотор» фирмы «Дрегер», RPR фирмы «Пести»). В Советском Союзе выпускают аппараты для новорожденных ДП-5, «Вита-1». Однако аппарат ДП-5 не дает информацию о дыхательном объеме и минутной вентиляции и работает в ограниченном диапазоне частот -15, 20, 25, 30 дыхательных циклов в минуту. Кроме того, при использовании ДП-5 невозможно подавать газо-наркотическую смесь или кислород, проводить искусственную вентиляцию легких с активным выдохом. Последний недостаток присущ и аппарату «Вита-1».
Ю. С. Гальперин и В. М. Юревич установили, что аппараты, используемые у взрослых, могут при определенных условиях применяться у детей. Как известно, аппараты для автоматической вентиляции легких делят по принципу переключения прибора со вдоха на выдох: объем, время, давление.
В СССР из аппаратов, регулируемых по объему, наиболее распространены респираторы группы РО (РО-2, РО-5, РО-6). Шкала дает возможность дозировать подачу дыхательных объемов от 100 до 1200 мл. Однако с помощью передвижного упора на мехе можно установить дыхательный объем также в диапазоне от 0 до 100 мл. Правда, при этом объемы устанавливают наугад, и их следует в последующем измерить. Скорость вдувания газов у аппаратов этой группы регулируется плавно, начиная практически от 0, что обеспечивает устойчивую работу при малых вентиляциях (1,5- 2 л/мин), требуемых у новорожденных. Аппарат может также обеспечить частоту дыхательных циклов до 60 в минуту; он позволяет проводить искусственную вентиляцию легких с активным выдохом. Что касается величины давления на вдохе, то у аппаратов, работающих по объему и частоте, эта величина является производной и не определяет режим вентиляции. При обычных величинах податливости легких ребенка и сопротивления газопроводящих путей и обычных параметрах вентиляции давление на вдохе, даже с учетом турбулентности газов, не будет слишком высоким (10-15 см вод. ст.) в допустимых диапазонах, регулируемых предохранительным клапаном. Таким образом, теоретически аппараты группы РО могут обеспечить вентиляционные потребности у самых маленьких детей.
Из аппаратов, регулируемых по частоте, в СССР используют «Энгстрем» и аналогичный ему отечественный АНД-2. У них шкала минутной вентиляции рассчитана на дозировку от 1 л/мин и выше; допустимый диапазон частот - до 30 в минуту. Таким образом, минимально дозируемый дыхательный объем составляет 33 мл. Поскольку у аппаратов типа «Энгстрем» скорость вдувания регулируется также плавно (от 0 и выше), это обеспечивает возможность установления фактического дыхательного объема и меньше 30 мл, однако уже без строгого дозирования. Таким образом, теоретически аппараты типа «Энгстрем» могут обеспечить дыхательный объем и минутную вентиляцию, необходимые самым маленьким детям, но они уступают аппаратам группы РО по диапазону частот.
Группа аппаратов, регулируемых по давлению, представлена наибольшим числом моделей (ДП-1, ДП-2, ГС-6, РН-59, РДВ-2, РД-1). Простота и доступность этих аппаратов могли бы обеспечить их наибольшее применение у новорожденных и детей младшего возраста. Однако теоретическое рассмотрение возможностей этих респираторов показывает, что они не в состоянии обеспечить вентиляционные потребности у маленьких детей.
Методика экспираторной искусственной вентиляции легких (рот в рот). В экстренных ситуациях после освобождения дыхательных путей начинают искусственную вентиляцию по способу вдувания. Для этого оказывающий помощь должен соблюдать следующие общие условия:
1. Вдуть в легкие больного такое количество воздуха, которое примерно на 25-50% превышает должный дыхательный объем.
2. Обеспечить свободный выдох, продолжительность которого вместе с паузой должна быть примерно в 2 раза больше вдоха.
3. Частота, с которой проводят искусственное дыхание, должна обеспечить потребность организма в кислороде, т. е. обеспечить минутный объем вентиляции с некоторым его превышением.
4. Частота вдувания должна составлять от 12-15 у взрослых до 20-24 у детей.
Вентиляция рот в рот или рот в нос (экспираторное дыхание) не требует никаких приборов. Это очень большое преимущество указанных методов в экстренных ситуациях. Методика экспираторного дыхания сводится к следующему. Оказывающий помощь максимально запрокидывает голову пострадавшему, набирает в легкие воздух, и прикладывая свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие этот воздух, зажимая носовые ходы. Закончив вдувание, следует отодвинуть голову больного в сторону и убедиться, опускается ли грудная клетка. При попадании воздуха в желудок он обратно не выходит, и с каждым вдохом верхняя часть живота приподнимается. Это способствует выдавливанию содержимого желудка и забрасыванию его в дыхательные пути. Резкое запрокидывание головы обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей при этом значительно меньшее количество воздуха попадает в желудок. При отсутствии зонда в желудке или уверенности в «пустоте» желудка лучше не надавливать на желудок, так как может произойти забрасывание желудочного содержимого в дыхательные пути.
Более гигиенично дыхание рот в рот проводить через платок, салфетку, угол рубашки или с помощью специального «клапана-салфетки». При проведении искусственной вентиляции рот в рот или рот в нос частота вдувания должна равняться 40 у новорожденного и 20-24 у детей старшего возраста.
При оживлении новорожденных и грудных детей вдувание должно быть не очень интенсивным, чтобы не повредить дыхательные пути в легкие. У новорожденных и маленьких детей вдувание производят одновременно в рот и в нос.
Критерием эффективности искусственного дыхания является достаточный объем движения грудной клетки и диафрагмы, уменьшение или исчезновение признаков кислородного голодания. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо либо улучшить проходимость дыхательных путей, либо более плотно прижать рот спасающего ко рту или носу пострадавшего. Нужно предотвратить утечку воздуха через нос или через рот.
Метод искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос нашел широкое применение во всех странах мира. Это самый эффективный метод по сравнению с другими ручными способами, так как воздух непосредственно вдувается в легкие, что способствует нормализации газообмена. При этом способе рефлекторно стимулируется дыхательный центр вследствие растяжения легочной ткани.
Кроме того, искусственное дыхание рот в рот по сравнению с ручными методами обладает следующими преимуществами: оставляет свободными руки, дает возможность следить за расправлением грудной клетки, обнаруживать обструкцию дыхательных путей и бороться с ней; способ менее утомителен, чем другие немеханические.
Для удобства применяют S-образные трубки различной модификации, резиновые лицевые маски. Один конец S-образной трубки вводят в ротоглотку, голову запрокидывают кзади. Герметизация трубки во рту осуществляется за счет широкого щитка в месте выхода трубки изо рта. Спасающий делает глубокий вдох, левой рукой зажимает нос и делает выдох в трубку. После этого отклоняет голову в сторону, происходит выдох. Поток воздуха из S-образной трубки свидетельствует о правильном стоянии трубки и свободной проходимости дыхательных путей.
Искусственная вентиляция легких мешком типа Амбу. Для проведения искусственной вентиляции легких дыхательным мешком следует наложить маску на рот и нос больного, плотно прижать ее к лицу одной рукой. Отогнуть голову больного назад, сдавить мешок до появления раздувания грудной клетки, после чего отпустить мешок, чтобы больной мог выдохнуть. Затем снова произвести «вдох» больному. Для хорошей герметизации маски с лицом больного необходимо носовую часть маски прижать большим пальцем, а всеми остальными пальцами подтягивать подбородок больного кверху и кзади.
Искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов. При ее проведении необходимо строго соблюдать ряд условий:
1. Для ориентировочных расчетов можно использовать у детей старше 6 лет номограмму Редфорда. Но в дальнейшем, через 20-40 мин, параметры (объем вдоха, частота) должны быть корригированы по данным газов крови.
2. Необходимо контролировать давление на вдохе. С этой целью при проведении искусственной вентиляции легких у детей в систему (вблизи эндотрахеальной трубки - маски) должен быть вмонтирован штуцер, соединенный с водным или пружинным манометром. При проведении искусственной вентиляции у детей, у которых резко повышено бронхиальное сопротивление, может потребоваться значительное увеличение давления вдоха, но это избыточное давление «гасится» на протяжении бронхиального дерева. В любом случае необходимо стремиться к максимальному уменьшению давления, обеспечивающему адекватный уровень альвеолярной вентиляции. Это достигается освобождением дыхательных путей от секрета слизистой оболочки бронхов (атропинизация, отсасывание), использованием бронхорасширяющих препаратов, расслаблением мускулатуры грудной клетки и уменьшением внутрибрюшного давления (опорожнение желудка, устранение метеоризма, нормализация моторно-двигательной функции желудочно-кишечного тракта).
3. Чрезвычайно важно ограничить продолжительность вдоха и увеличить продолжительность выдоха. При соблюдении указанных оптимальных соотношений воздействие управляемой вентиляции на гемодинамику будет минимальным.
При использовании респираторов для взрослых адекватную альвеолярную вентиляцию можно получить, соблюдая следующие условия:
1. Обеспечить достаточную альвеолярную вентиляцию, для чего дыхательные объемы должны превышать их величину при спонтанном дыхании. Так, например, скандинавские анестезиологи (Norlander e. а., 1961; Swensson, 1962; Okmian, 1963) устанавливают для новорожденных дыхательный объем не менее 40-50 мл при частоте 26-30 в минуту. Это дает им возможность использовать респиратор «Энгстрем».
2. Регулировать «утечку» вдыхаемого газа. На многих аппаратах можно эмпирически (с учетом утечек и сжатия газа) подобрать необходимый дыхательный объем. При этом, как ни парадоксально, чем выше утечка на линии вдоха, тем легче подобрать необходимый дыхательный объем; при высоких утечках необходимо устанавливать по шкале значительно большие объемы, а при таких объемах аппараты работают в устойчивых режимах.
3. Уменьшить сопротивление аппарата дыханию. Разумеется главное значение имеет уменьшение сопротивления выдоху, так как именно это сопротивление приходится преодолевать самому ребенку. Уменьшение сопротивления выдоху достигается проведением вентиляции с отрицательным выдохом - от -2 до -5 см вод. ст. (Huault, 1964). Но ее следует проводить очень осторожно, так как отрицательное давление может способствовать возникновению экспираторного коллапса бронхиол и ателектазов.
4. Уменьшить «мертво-пространственный эффект» в аппаратах. Этого достигают, с одной стороны, постоянным и тщательным контролем за работой клапанов, а с другой - максимальным укорочением неразделенной части дыхательной магистрали (адаптеров, коннекторов и т. д.), что практически создается максимальным приближением автоматического клапана к дыхательным путям ребенка.
5. Точно измерять дыхательные объемы и фактическую минутную вентиляцию у ребенка. Только при выполнении этого условия аппараты для взрослых можно применять у новорожденных и у маленьких детей. Понятно, что обычные вентилометры для этих целей неприменимы из-за высокого процента ошибки. Надежным измерительным прибором является детский вентилометр конструкции ВНИИМП. Для измерения фактической вентиляции в спирометр собирают выдыхаемый газ, поступающий туда через специальный патрубок автоматического клапана.
6. Использовать повышенное давление на вдохе до 30-40 см вод. ст. при обструктивной патологии дыхательных путей, например при трахеобронхите, ожоге слизистой оболочки бронхов и т. д. У детей до 3 лет с подобной патологией иногда давление вдоха должно достигать 60 см вод. ст.
Разумеется, необходимо постоянно контролировать гемодинамику, хотя вследствие высокого сопротивления трахео-бронхиального дерева давление, достигающее альвеол, не превышает обычных величин.
Синхронизация при сохранении самостоятельного дыхания больного ребенка с аппаратным - одна из наиболее трудных проблем. При состояниях, связанных с нарушениями центральной или периферической регуляции дыхания (передозировка анальгетиков, травма мозга, тяжелая миастения, полиомиелит), удается достаточно быстро подавить спонтанное дыхание. Хорошо удается синхронизация, если больной активно участвует в этом. Нередко в течение 1-2 ч достигается полная синхронизация спонтанного дыхания больного с аппаратным. Но у детей вследствие их низких сознательно-волевых качеств этот метод практически неприменим.
Можно рекомендовать следующие методы синхронизации:
1. Вентиляция газовыми смесями с высоким содержанием кислорода. В условиях ацидоза стимуляция дыхательного центра осуществляется преимущественно за счет импульсов, исходящих из синокаротидной зоны, чувствительной к снижению рО2. Поэтому высокая концентрация кислорода лишает дыхательный центр единственных стимулирующих влияний и спонтанная вентиляция угнетается. Однако, учитывая вредные эффекты гипероксигенации, этот метод можно использовать лишь непродолжительное время. 2. Гипервентиляционные режимы дыхания как за счет увеличения дыхательного объема, так и за счет частоты. Угнетение дыхания наступает вследствие снижения рСО2- естественного стимулятора центра дыхания. Этот метод следует признать наиболее целесообразным в первые 1-2 сут проведения искусственной вентиляции. Гипервентиляция не должна быть чрезмерной (рСО2, не ниже 25 мм рт. ст.).
3. Введение наркотических анальгетиков (промедол, морфин, фентанил) и общих анестетиков, что обычно является дополнительным мероприятием. Например, при травматическом шоке, переломах ребер, после торакальных операций показано введение наркотических анальгетиков, при отеке легкого - фторотана и т. д.
4. Введение мышечных релаксантов, которое применяют по специальным показаниям: угнетение дыхания, сопровождающееся судорожным синдромом, бронхопневмония. При последней дыхание стимулируется возрастающим рСО2 и периферической стимуляцией легких без болевого синдрома. Однако следует твердо помнить, что при длительной искусственной вентиляции наиболее ярко проявляются отрицательные эффекты миорелаксантов: резкие нарушения ионного равновесия (деполяризующие) и прогрессирующая гипотензия (антидеполяризующие); уменьшение сердечного выброса вследствие отсутствия «периферического сердца»- мышечных сокращений конечностей.
Подчеркнем, что, каким бы способом ни было выключено самостоятельное дыхание, потенциальная опасность гибели ребенка возрастает. Случайное отсоединение аппарата или прекращение его работы через несколько минут приведет к гибели больного: слишком мал резерв кислорода и велика потребность в нем у детей. Поэтому всякая управляемая вентиляция требует индивидуального медицинского поста.
Влияние искусственной вентиляции легких на организм. Искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов может обеспечить любой заданный газовый состав артериальной крови. Однако при определенных ситуациях на первый план выступают отрицательные эффекты управляемой вентиляции, осуществляемой по методу вдувания. Это обусловлено известными отрицательными влияниями на организм, которые оказывает управляемая вентиляция по способу «вдувания».
1. Извращение условий, при которых осуществляется нормальная альвеолярная вентиляция: вместо отрицательного давления в момент вдоха газовая смесь попадает в легкие под положительным давлением, что ухудшает условия легочного кровотока, уменьшая приток крови к правому сердцу. Это имеет особое значение у детей, так как венозный возврат крови у детей обеспечивается в значительной мере за счет присасывающего действия отрицательного давления грудной полости (vis a fronte), а пропульсивное действие мускулатуры имеет меньшее значение.
2. Возможность травматизации легочной ткани при использовании (особенно длительном) избыточного давления на вдохе или препятствия к уменьшению давления на выдохе. Кроме того, возможны нарушения нормального выделения «сурфактанта» - фактора, уменьшающего поверхностное натяжение стенок альвеол и препятствующего их слипанию.
3. Нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений и увеличение неравномерности вентиляции - важнейший фактор, ведущий к осложнениям в связи с управляемой вентиляцией легких. Дело в том, что «приспособить» режим вдувания к изменяющимся условиям эластического и неэластического сопротивления крайне трудно. В частности, при спонтанном дыхании существует ряд механизмов, обеспечивающих соответствие между вентиляцией альвеол и их перфузией. Один из этих механизмов - периодически возникающий более глубокий вдох, обеспечивающий расправление ателектазированных альвеол. В условиях искусственной вентиляции этот механизм отсутствует (исключение РО-5 и РО-6, которые приспособлены к автоматическому воспроизведению периодического более глубокого дыхания).
Кроме того, у детей плохо развиты поры Кона и, таким образом, коллатеральное дыхание почти не осуществляется. Это увеличивает опасность нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений и, следовательно, сброса (шунтирования) неоксигенированной крови.
4. Может наблюдаться как гипер-, так и гиповентиляция.
Прекращение искусственной вентиляции и перевод больного на спонтанное дыхание. Основным критерием является адекватность вентиляции, определяемая следующими показателями: 1) характером дыхания (ритмичность, участие в акте дыхания вспомогательных мышц); 2) дыхательным и минутным объемом: уменьшение этих показателей по сравнению с должными на 30-50% является показанием к продолжению управляемой вентиляции; 3) парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови: повышение рСО2 при переходе на спонтанное дыхание более чем на 5 мм выше верхней границы возрастной нормы - показание к продолжению вентиляции легких; 4) напряжением кислородом в артериальной крови при дыхании воздухом; снижение рО2 ниже 65 мм рт. ст. заставляет продолжать управляемую вентиляцию или при нормальном объеме вентиляции перейти на кислородную терапию.
Перевод ребенка на спонтанное дыхание осуществляют постепенно, прекращая искусственную вентиляцию не более чем на 15 мин, если появляются даже небольшие признаки дыхательной недостаточности. Целесообразна рекомендация В. Л. Кассиля: вначале отключать респираторы только днем, а затем ночью.
Ингаляционная терапия
Успех реанимации и интенсивной терапии у детей в наибольшей степени обусловлен поддержанием адекватных функций легких. Необходимо не только обеспечить газообмен, но и увлажнение, обогрев и санацию вдыхаемого воздуха, предупредить инфекционно-воспалительные поражения легких. Изменяя состав газовых смесей, подаваемых ребенку, можно управлять газовым составом крови, в частности напряжением кислорода, что имеет подчас решающее значение при терапии кислородной недостаточности.
Составными частями ингаляционной терапии у детей являются: 1) искусственный микроклимат; 2) увлажнение вдыхаемого воздуха и газовых смесей; 3) аэрозольная терапия; 4) кислородная терапия, включая гипер-бароксигинацию; 5) ингаляция гелия.
Искусственный микроклимат. Микроклимат - это создание определенной температуры, влажности, состав вдыхаемой газовой смеси, обеспечивающих наилучшие «комфортные» условия для функций легких и всего организма ребенка. У новорожденных и грудных детей микроклимат обеспечивается помещением их в кувез, в котором поддерживается заданная температура, влажность, концентрация кислорода. При необходимости в кувез можно вводить аэрозоли лекарственных веществ. У детей старше необходимый микроклимат обеспечивается с помощью кислородных палаток или тентов. Частично решает вопросы микроклимата аэрозольная терапия, увлажнение и обогрев вдыхаемых смесей.
Искусственный микроклимат особенно важен для детей с тяжелым трахеобронхитом, пневмониями и некоторыми другими заболеваниями, при которых в трахео-бронхиальном дереве скапливается большое количество мокроты. У детей младшего возраста дренажная функция бронхов и функций мерцательного эпителия трахео-бронхиального дерева значительно хуже, чем у взрослых. Они не могут так откашливать мокроту, как взрослые. Помещение их в атмосферу с увлажненным теплым кислородом, насыщенную антибиотиками, веществами, разжижающими мокроту, щелочами способствует отхождению мокроты, уменьшению гипоксии и облегчает дренирование трахео-бронхиального дерева. Следует подчеркнуть, что создание оптимального микроклимата улучшает не только функцию дыхания, но и водно-электролитный обмен (предупреждение потерь воды с перспирацией, нормализация температурного баланса).
Увлажнение вдыхаемого воздуха и газовых смесей. Интубация трахеи и трахеостомия требуют увлажнения и обогревания вдыхаемой газовой смеси. Morgan (1967) показал, что больной с трахеостомой при температуре тела 37° С, температуре воздуха в комнате 20° С и обычной влажности воздуха 50% теряет примерно 40 мг водяных паров на 1 л легочной вентиляции. Для ребенка, имеющего минутный объем вентиляции 2 л, это составляет в сутки около 120 мл воды. Опасность заключается не только в нарушении водного баланса, но и в значительном высушивании слизистой оболочки трахеи и бронхов, приводящем к деструкции реснитчатого эпителия и к тяжелым воспалительным процессам бронхов.
Обеспечить необходимое увлажнение при дыхании воздухом можно с помощью «искусственного носа» и ультразвуковых ингаляций.
«Искусственный нос» предложен Toremalm (1960). Он представляет собой цилиндр из органического стекла, включающий спираль из тонкой ленты, его подсоединяют к эндотрахеальной или трахеостомической трубке. На спирали конденсируется выдыхаемый водяной пар, который затем увлажняет вдыхаемую газовую смесь. По данным ряда авторов, «искусственный нос» снижает потери влаги более чем на половину. Такой простой увлажнитель нашел широкое применение у детей. У детей используют три размера «искусственного носа», мертвое пространство их равно соответственно 10, 20, 30 мл. Сделаны попытки применить «искусственный нос» и у новорожденных (объем 5 мл).
Однако «искусственный нос», так же как и назотрахеальные шунты (М, И. Анохин, 1974), значительно увеличивает сопротивление дыханию и создает дискомфорт. Это ограничивает их применение.
При проведении искусственной вентиляции легких увлажнение вдыхаемой газовой смеси обеспечивают с помощью специальных приборов, имеющихся в каждом аппарате для длительной искусственной вентиляции легких. Следует следить за уровнем воды в увлажнителях и достаточно часто менять ее, чтобы предупредить инфицирование.
Аэрозольная терапия. Наилучшие результаты дает использование специальных ультразвуковых распылителей. Такой распылитель обеспечивает увлажнение любой степени и полностью предотвращает высушивание слизистых оболочек дыхательных путей. Кроме того, он позволяет вводить в газовую смесь лекарственные аэрозоли, в частности антибиотики, выбор которых определяется чувствительностью флоры, выделенной из трахеи больного.
Универсальные ультразвуковые генераторы аэрозолей позволяют распылять воду, фитонциды, различные растворимые в жидкой среде лекарственные препараты, превращая их в мелкодисперсные аэрозоли. Проникновение в дыхательные пути, а следовательно, выбор дисперсности аэрозолей, зависит от величины частиц: частицы диаметром 30 мкм задерживаются в верхних дыхательных путях и в крупных бронхах, частицы диаметром 1- 5 мкм попадают в мелкие бронхи, еще меньшие частицы проникают в альвеолы. В целях аэрозольного лечения используют антибиотики, бронхиальные спазмолитики, ферменты, разжижающие мокроту, и другие лекарственные препараты. Применение аэрозольных установок позволяет полностью компенсировать потери влаги при искусственной вентиляции легких (М. Б. Шмерельсон и др., 1971).
Для создания 100% влажности разработан метод непрерывной водно-кислородной терапии с помощью эжек-ционного увлажнителя (Е. П. Фиркович, 1970). Его прикрепляют к обычной детской палатке. При давлении 3-5 ати кислорода палатка заполняется аэрозольным туманом. За 1 мин распыляется 0,3-1 мл воды. Концентрация аэрозолей в палатке 100-250 мг/л. Концентрация кислорода около 50%. Основную массу аэрозольных частиц составляют капли диаметром 0,5- 1 мкм, что должно обеспечивать прохождение аэрозоля до альвеол.
Хороший эффект наблюдается при применении паро-кислородных ингаляций с душистыми травами (Л.Л.Костюченко). Высокая влажность парокислородной смеси уменьшает бронхоспазм и разжижает мокроту, что облегчает ее выделение. Однако выбор температуры определяется главным образом субъективными ощущениями больного ребенка. Многие дети тяжело переносят паровые ингаляции, что заставляет использовать холодный воздух.
Кислородная терапия
Кислород занимает ведущее место при лечении острой дыхательной недостаточности. Ингаляции кислорода показаны при всех видах гипоксемии, за исключением гистотоксической, при которой ткани не способны воспринимать кислород.
Основной механизм лечебного действия кислорода заключается в ликвидации или ослаблении всех форм кислородного голодания организма. Особенно эффективной кислородная терапия оказалась при заболеваниях, связанных с недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе, и недонасыщении крови кислородом вследствие нарушений диффузии, приводящих к артериальной гипоксемии.
Кислород не только уменьшает артериальную гипоксемию, но и улучшает соотношение вентиляция/кровоток, нормализует нарушенное тканевое дыхание, деятельность окислительно-восстановительных ферментов.
В литературе нет четких указаний о рациональных способах применения кислорода, допустимых уровнях парциального давления и сроках дыхания для лечебных целей. Большинство авторов, опасаясь токсического действия кислорода, применяют 30-40% смеси. Способы применения кислорода. Во многих педиатрических отделениях еще продолжают пользоваться кислородом из кислородной подушки при помощи мундштука. Однако воздух, которым в этом случае дышит ребенок, содержит очень малое количество кислорода. При даче кислорода из подушки необходимо, подавать кислород через банку Боброва с водой и через носовые катетеры.
Применяются спаренные носовые катетеры, которые вводят в обе ноздри, или одиночные, имеющие на конце несколько отверстий.
Катетеры должны находиться в носоглотке. При более глубоком продвижении их возникает опасность поступления кислорода в желудок. Катетер фиксируют на лице или лбу ребенка лейкопластырем. Однако носовой катетер обладает следующими недостатками: 1) не дает возможность создать высокую концентрацию кислорода; 2) быстро забивается слизью; 3) при длительном держании вызывает раздражение; 4) у детей младшего возраста вызывает беспокойство и затрудняет носовое дыхание.
У новорожденных и детей младшего возраста наибольшее применение получили кислородные кювезы и палатки, в которых может поместиться ребенок. В палатке поддерживается автоматически влажность в пределах 40-60%, постоянная температура, углекислота поглощается химпоглотителем. Необходимо обязательно пропускать кислород через горячую воду с постоянным подогревом. При этом чем меньше длина шланга от банки с водой, тем лучше увлажнение смеси.
При отсутствии таких палаток и у детей старшего возраста применяются полиэтиленовые тенты, в которых можно создать концентрацию кислорода от 30 до 60% при потоке 4-10 л/мин.
При отсутствии детских кювезов можно сделать детскую палатку из полиэтилена. Для этого необходимо изготовить легкий проволочный каркас и обтянуть его полиэтиленом. Увлажненный кислород с потоком 5-6 л/мин подводится под тент. Скопление углекислоты не происходит вследствие вымывания ее большим потоком кислорода.
Для получения 100% концентрации смеси применяют ротоносовые или носовые кислородные маски. Недостатком этого метода является накопление углекислоты и увеличение мертвого пространства. Содержание кислорода в подаваемой смеси в зависимости от метода ингаляций кислорода будет следующим:
Носоглоточный катетер..... -25-50%
Носовая маска....... -25-50%
Ротоносовая маска....... -30-100%
Палатка........... -30- 70%
Мы применяем ингаляции 30-40% смеси кислорода у больных с умеренной гипоксемией.
Кислородотерапию следует проводить под постоянным контролем напряжения кислорода в артериализированной крови. Снижение ра02 ниже 80 мм рт. ст. при ингаляциях 30-40% смеси кислорода говорит об неэффективности оксигенотерапии.
Ингаляции гелия. Применение гелия обусловлено физическими свойствами этого инертного газа, а именно, его низкой плотностью и высокой теплопроводностью.
Низкая плотность снижает сопротивление вихревого (турбулентного) потока (Р. Макинтош и др., 1962; Р. В. Поль, 1971). Поэтому при стенозах трахеи и крупных бронхов добавление гелия к вдыхаемой смеси снижает сопротивление дыханию и уменьшает работу дыхания. Высокая теплопроводность объясняет успех терапии гелием при гипертермическом синдроме (О. А. Долина, 1966).
Исследования М. И. Анохина (1973) позволяют также предположить, что ингаляции гелия улучшают аэрацию альвеол и способствуют элиминации углекислого газа при обструктивных поражениях альвеол.
Ингаляции гелия впервые применил Barach в 1934 г. у больных с бронхиальной астмой. С этой целью его применяли и другие авторы, хотя теоретическое обоснование терапии гелием, данное Barach, было подвергнуто справедливой критике. Ряд авторов (О. А. Долина и др., 1966) успешно применяли гелий после операций на грудной клетке, Л. С. Персианинов с соавторами (1972) - при асфиксии новорожденных.
Методика терапии гелием. Гелий поставляется в баллонах под давлением 150-200 атм. К больному газ подводится через редуктор, ротаметр и увлажнитель. Соотношение гелий/кислород 4:1 получается при установке ротаметров для закиси азота на 2,8 л/мин, а для кислорода -2 л/мин. Так как плотность гелия меньше плотности азота в 3,3 раза, то показатель для N2O умножается на 3,3, если поток больше 1 л, хотя этот расчет не совсем точен. Увлажненная гелий-кислородная смесь подается под кислородную палатку или полиэтиленовые тенты, закрывающие голову или верхнюю половину тела ребенка.
Ингаляции гелия с кислородом проводят под контролем за газовым составом крови и клиническим состоянием ребенка. Неэффективность терапии, например у детей со стенозами дыхательных путей, является показанием к ее прекращению и восстановлению свободной проходимости другими способами.
Гипербарическая оксигенация. Закономерным развитием кислородной терапии явилась разработка методов гипербарической оксигенации - использование лечебного эффекта сверхвысоких концентраций кислорода. Простой расчет показывает, что при дыхании воздухом при нормальном атмосферном давлении в плазме крови растворяется лишь незначительное количество кислорода -0,3 об.%. Основное же количество кислорода доставляется тканям в форме оксигемоглобина. При дыхании чистым кислородом его содержится в плазме в 5 раз больше, а при 3 атм соответственно больше в 15 раз, т. е. 4,5 об.%, что достаточно для предупреждения кислородного голодания любых тканей и органов.
П. Вер и другие исследователи еще в XIX веке пытались использовать этот эффект для лечебных целей. Однако только успехи техники позволили в 1956 г. Борема (Boerema) и его сотрудникам сконструировать совершенную камеру, в которой успешно были осуществлены первые операции на сердце в условиях повышенного давления кислорода. Этот метод интенсивной терапии (временное искусственное повышение напряжения кислорода в крови и тканях) получил достаточно широкое распространение во всем мире.
В нашей стране созданы крупнейшие центры гипербарической оксигенации (ВНИИКиЭХ МЗ СССР, Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева и др.). Гипербарическую оксигенацию стали использовать не только в кардиохирургии, но и при лечении других заболеваний, были разработаны различные варианты камер - камеры для одного больного, специализированные терапевтические камеры и др.
Данные литературы (Г. Л. Ратнер, 1970; В. Л. Лукич, 1971; Б. В. Петровский и др., 1971; В. И. Бураковский и др., 1974 г, и др.) показывают, что гипербароксигенация наиболее показана в следующих случаях: 1) отравление окисью углерода, 2) анаэробная инфекция; 3) асфиксия новорожденных; 4) воздушная эмболия; 5) тромбоз коронарных и мозговых сосудов; 6) в хирургии сердца (паллиативные и реконструктивные операции при сложных пороках сердца).
Опыт применения гипербароксигенации у детей очень невелик. На кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии II МОЛМИ были испытаны разные типы барокамер специально для детей первого года жизни (рис. 23).
Кислород подается в камеру предварительно пропущенным через воду, что обеспечивает 100% влажность. Детей при помещении в барокамеру заворачивают в пеленки (раны целесообразно держать открытыми).
Следует избегать помещать в камеру детей с заболеваниями ЛОРорганов. Всем детям перед началом сеансов в нос закапывают 2-3 капли 3% раствора эфедрина.
Данные М. И. Анохина показывают, что для маленьких детей оптимальной величиной давления является 0,8-1 ати (избыточная атмосфера). При очень тяжелом поражении центральной нервной системы и при лечении перитонита показано применение давления до 2,5 ати.
Сеансы гипербароксигенации продолжаются 2 - 2 1/2 ч. При появлении клинических признаков ухудшения состояния (резкое беспокойство, срыгивание, гипертермия), ухудшении ЭКГ, ЭЭГ необходим быстрый сброс давления в камере.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +