Под реанимацией и интенсивной терапией понимают комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным, в частности детям, находящимся в терминальном (тяжелый шок, преагональное и агональное состояние, клиническая смерть) или крайне тяжелом состоянии. Реанимация и интенсивная терапия — это практические методы и приемы медицинской науки анестезиологии и реаниматологии. Не следует путать указанные понятия. Анестезиология — реаниматология — медицинская наука, в задачу которой входит изучение и разработка принципов и методов обезболивания, механизмов наркоза, процессов умирания организма, коррекции жизненно важных функций в послеоперационном периоде и при различных терминальных и крайне тяжелых состояниях.
До сих пор ведется дискуссия относительно того, является ли анестезиология и реаниматология единой научной дисциплиной (И. С. Жоров, 1969; Т. М. Дарбинян, 1974, и др.) или это две разные науки (В. А. Неговский, 1971). Определенный смысл есть в том и в другом мнении. Действительно, основной задачей анестезиологии является изучение процессов обезболивания, влияния общих анестетиков на организм больного, поддержание основных функций организма в послеоперационном периоде. Реаниматология же изучает процессы угасания жизнедеятельности организма, проблемы профилактики и лечения больных, находящихся в терминальном состоянии. Однако анестезиологам в своей практической деятельности очень часто приходится заниматься профилактикой и коррекцией нарушений жизненно важных функций, поддержанием этих функций и даже оживлением больных во время операции и впослеоперационном периоде. При проведении реанимации и интенсивной терапии широко пользуются приемами, применяемыми во время анестезии (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких и т. д.), так что практически методы анестезии и реанимации переплетаются, а по существу являются едиными. Возможно, что в будущем увеличение задач, детализация и углубление различных проблем приведет к разделению этих наук. На данном же этапе, учитывая общность задач, необходимость накапливания опыта, недостаточное число научных кадров и специалистов, очевидно, более правильно объединение анестезиологии и реаниматологии в единую научную и практическую дисциплину. Концепция о единой науке анестезиологии и реаниматологии подтверждается также тем фактом, что в подавляющем большинстве случаев в лечебных учреждениях имеются единые отделения анестезиологии и реаниматологии.
Конечно, все вышесказанное ни в какой мере не исключает возможность в крупных и специализированных научных и практических учреждениях более или менее изолированно и целенаправленно заниматься изучением одной из этих проблем. Это подтверждается работой лаборатории по оживлению организма АМН СССР, руководимой членом-корреспондентом АМН СССР проф. В. А. Неговским — одним из основоположников изучения проблем реаниматологии в нашей стране.
Рассуждения относительно общности и различий анестезиологии и реаниматологии как теоретической науки ни в какой степени не влияют на сущность анестезии, реанимации и интенсивной терапии — практических методов этой науки.
В литературе можно встретить ряд терминов: реанимация, интенсивная терапия, интенсивный уход, интенсивное наблюдение и др., в которые вкладываются различные понятия. Ниже приведены определения, которые, по нашему мнению, достаточно точно формулируют существо термина. Естественно, что эти определения не являются узаконенными и не претендуют на абсолютную истину, они отражают наше мнение и, как нам кажется, точку зрения большинства анестезиологов-реаниматологов.
Реанимация в буквальном смысле слова «оживление» (лат. re — вновь, animare — оживлять). Под реанимацией следует понимать восстановление жизненно важных функций при остановке кровообращения и дыхания. Реанимационные манипуляции осуществляют тогда, когда отсутствует лишь одна из этих функций или обе функции угнетены настолько, что практически дыхание и кровообращение отсутствуют. Оживление организма складывается из двух этапов, различных по времени: восстановление дыхания, кровообращения и последующего постреанимационного лечения. Непосредственная реанимация направлена в основном на искусственное поддержание и восстановление в первую очередь кровообращения, а затем и дыхания. Поэтому иногда применяют термин «сердечно-легочная реанимация». Для оживления этот термин подходит, так как речь действительно идет о восстановлении дыхания и кровообращения, без чего невозможно сохранение организма как целого. Дыхание же может быть длительно искусственно замещено (хотя часто оно восстанавливается вместе с восстановлением кровообращения).
Первый этап реанимации — искусственную вентиляцию легких и поддержание сердечной деятельности должен уметь проводить не только каждый врач, но и любой медицинский работник, который оказался первым около пострадавшего ребенка, так как при остановке дыхания и кровообращения лишь несколько минут остается до биологичской смерти с необратимыми нарушениями. В реанимационных манипуляциях нет особых «ювелирных» тонкостей. Овладеть простыми методами искусственного дыхания и непрямого массажа сердца не представляет серьезной трудности. Поэтому основная трудность реанимационной помощи в педиатрии заключается в обучении широкого круга медицинских работников и населения практическим навыкам искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, обеспечении необходимым оснащением, организации своевременного и четкого начала и проведения реанимационных манипуляций.
Постранимационное лечение в большинстве случаев является сложной проблемой, которой занимаются специалисты анестезиологи-реаниматологи. В значительной степени ее успех определяется тем, насколько быстро и правильно проведены реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и кровообращения.
Выше уже упоминалось о том, что возможно и другое понимание термина «реанимация». Так. А. А. Червинский
с соавторами (1974) под реанимационными мероприятиями понимают заместительную терапию при нарушении основных жизненных функций, а интенсивную терапию называют корригирующей. Мы полагаем, что исключения для термина «реанимация» следует сделать лишь в том случае, когда речь идет о применении его в названии отделения — «отделение анестезиологии и реанимации». Естественно, имеется в виду, что сотрудники этого отделения осуществляют не только анестезиологическое и реаниматологическое пособие, а в большей степени заняты проведением интенсивной терапии (см.ниже). Такое название уже утвердилось в приказах, к нему привыкли и практически под ним имеют в виду отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
Интенсивная терапия — понятие более сложное. Т. М. Дарбинян (1974) под интенсивной терапией понимает нормализацию остро нарушенных функций организма, в отличие от оживления — восстановление утраченных функций. Из приведенных определений видно, что не всегда легко найти грань между остро нарушенными и утраченными функциями. Может быть правильней не пытаться давать краткую формулировку термину, а разъяснить его более подробно. Мы под интенсивной терапией понимаем лечение детей, у которых одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без их временного искусственного поддержания или замещения ребенок существовать не может. Приведенная формулировка не точна для тех ситуаций, когда имеет место настолько резкое нарушение дахания и кровообращения, что фактически можно говорить о состоянии клинической смерти и проведении реанимации. Мы согласны с Т. М. Дарбиняном, что интенсивная терапия — это не просто более активное интенсифицированное лечение.
Интенсивная терапия характеризуется несколькими основными критериями.
Наиболее важной особенностью интенсивной терапии является ее компенсторный, возместительный характер. Для компенсации или возмещения отдельных функций организма применяется:
а — искусственная вентиляция легких — управляемое или вспомогательное дыхание;
б — специальные методы поддержания свободной проходимости дыхательных путей — трахеобронхоскопическая санация, трахеостомия, микротрахеостомия, длительная назальная интубация;
в — ингаляционная терапия, включающая в себя кислородотерапию, ингаляцию различных веществ, помещение ребенка в специальную атмосферу микроклимата;
г — вспомогательное экстракорпоральное кровообращение;
д — инфузионная терапия, направленная на коррекцию водноэлектролитных и белковых нарушений, метаболических сдвигов и других нарушений гомеостазиса организма ребенка;
е — искусственные внепочечные методы, дезинтоксикация, очистка организма от шлаков, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, обменное переливание крови, гемосорбция.
Правомочен вопрос, отличается ли такая заместительная, компенсаторная терапия от того лечения, которое проводится или должно проводиться в педиатрических отделениях? Четкую грань между тем и другим видом терапии не всегда удается провести. Многое зависит от характера того или другого медицинского учреждения. Но условно можно считать, что интенсивная терапия начинается в тех случаях, когда требуется использование специальной аппаратуры: респираторов, искусственной почки, аппарата искусственного кровообращения; специальных методов исследования и лечения: ларингоскопия, бронхоэзофагоскопия; сложные методы ингаляционной и инфузионной терапии.
Второй важной особенностью интенсивного лечения является посиндромная терапия, направленная прежде всего на коррекцию одного или нескольких наиболее тяжелых угрожающих жизни синдромов. Посиндромная терапия не всегда совпадает с патогенетической. При поступлении ребенка в крайне тяжелом состоянии все усилия врача должны быть направлены прежде всего на ликвидацию того тяжелого синдрома, от которого больной может погибнуть: дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, гиповолемия и т. д. Только после выведения ребенка из крайне тяжелого состояния можно переходить к патогенетической терапии. Так, например, при тяжелой дыхательной недостаточности в первый момент все усилия врача направлены на ликвидацию гипоксии, гиперкапнии, и лишь тогда, когда ребенок выйдет из критического состояния, переходят к патогенетической терапии пневмонии, респираторных заболеваний и т. д. Ребенку в состоянии тяжелой гиповолемии переливают кровь, кровезаменители и лишь после ликвидации тяжелой гиповолемии переходят к патогенетическому лечению. Посиндромная терапия может совпадать с патогенетической, но это бывает далеко не всегда.
В отличие от симптоматического лечения, когда лечение направлено на устранение одного симптома, посиндромная терапия носит более широкий характер. Например, при дыхательной недостаточности это устранение гипоксии, гиперкапнии или других нарушений газообмена, восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение тканевого дыхания и т. д.
При проведении посиндромной терапии следует помнить о том, что нельзя стремиться во что бы то ни стало скорригировать все биохимические константы до нормального уровня, особенно с помощью химиотерапевтических, лекарственных средств. Такая попытка добиться коррекции гомеостаза, как «в пробирке», добавлением только тех или иных веществ, опасна. Во-первых, опираясь только на нормальные показатели, мы игнорируем «норму патологии», к которой организм уже в известной степени приспособился и которая является в известной степени компенсаторной. Во-вторых, такая коррекция, как правило, кратковременна и далеко не всегда эффективна в отличие от патогенетической терапии, направленной на восстановление саморегуляции и самоадаптации организма. Примером такой патогенетической коррекции является устранение болевого синдрома, ведущего к гиповентиляции и газовому ацидозу, ликвидация гипокалиемии при метаболическом алкалозе и т. п. Правда, это не всегда возможно; приходится прибегать к методам «химической» искусственной временной коррекции.
Эти методы следует использовать дробно, контролируя результаты (оценивая прежде всего клиническую картину) с небольшими промежутками.
Третьей важной особенностью интенсивной терапии является многопрофильность, многокомпонентность, или многонаправленность проводимого лечения. Как правило, возникновение того или иного патологического синдрома связано с образованием
своеобразного порочного круга. Так, при синдроме дыхательной недостаточности, например на почве обструкции дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния вызывают возбуждение, а следовательно, и повышение потребления кислорода на фоне его недостаточности, чувство страха приводит к повышенному выбросу катехоловых аминов, гистамина и других веществ в кровь. Это в свою очередь усиливает воспаление, т. е. приводит к еще большей непроходимости дыхательных путей и еще большей дыхательной недостаточности. При токсической пневмонии, отеке мозга, легких, гипертермии и других синдромах можно выявить подобный порочный круг. Поэтому лечение тяжелого синдрома всегда должно быть направлено на все звенья порочного круга или патологической дуги, которая возникает при том или другом синдроме. Так, коррекция синдрома дыхательной недостаточности на почве обструкции заключается в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких, противовоспалительной терапии, назначении седативных препаратов, отвлекающей и антибактериальной терапии.
Кроме того, многопрофильная интенсивная терапия необходима при крайне тяжелых неотложных состояниях, при которых, как правило, наблюдается несколько тяжелых синдромов. В таких случаях приходится корригировать одновременно многие нарушения гомеостазиса.
Интенсивное наблюдение и интенсивный уход — правомочные термины, не дублирующие интенсивную терапию. Под интенсивным уходом понимают наблюдение за такими больными, которые в настоящий момент не нуждаются в интенсивном лечении, но требуют более тщательного наблюдения, так как состояние их может внезапно ухудшиться. Интенсивное наблюдение необходимо за детьми с отравлениями или с подозрением на отравление, за больными в палатах для пробуждения после небольших оперативных вмешательств и т. п.
Выше были приведены некоторые общие принципы реанимации и интенсивной терапии, по существу являются приемлемыми для взрослых и детей. Различия же в методах проведения реанимации и интенсивной терапии могут быть обусловлены анатомо-физиологическими особенностями ребенка.
Анатомо-физиологическиё особенности и оценка состояния основных жизненно важных функций
Анатомо-физиологические особенности ребенка с позиции анестезиолога-реаниматолога имеются главным образом у детей младшего возраста. Разбор анатомо-физиологических особенностей и основных методов оценки жизненно важных функций должны помочь врачу в выборе методов реанимации и интенсивной терапии, определить их очередность и направленность.
Нервная система к моменту рождения ребенка сформирована недостаточно, развитие ее еще не закончено как с морфологической, так и с функциональной точки зрения. Извилины коры головного мозга только намечаются, нет достаточной дифференциации клеток, не закончена миелинезация двигательных волокон. Кора головного мозга еще не оказывает необходимого регулирующего влияния на нижележащие отделы нервной системы. Все это приводит к тому, что большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы центральной нервной системы и ответ носит рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.
Указанные морфологические особенности приводят к ряду функциональных сдвигов. Так, у детей в ответ на многие внешние и внутренние раздражители самого различного характера бывает относительно стереотипный ответ — судороги. Склонность детей к судорожным реакциям объясняется также более высоким обменом у них и большей гидрофильностью тканей мозга.
Второй функциональной особенностью является диффузная и генерализованная реакция нервной системы ребенка в ответ на различные раздражения, в частности болевые. Именно поэтому у ребенка даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма и т. д.) может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.
Важным обстоятельством является тот факт, что компенсаторные реакции новорожденных и детей младшего возраста быстро истощаются. Под воздействием различных раздражителей у детей первого года жизни быстро наступает «переутомление» дыхательного и сосудо-двигательных центров и, как следствие этого, резкие нарушения дыхания и кровообращения.
В связи с некоторыми особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудистая система ребенка к моменту рождения и в раннем детском возрасте регулируется значительно лучше, чем дыхание. Поэтому при различных критических, стрессовых ситуациях, шоке дыхание у ребенка нарушается значительно быстрее и более резко, чем другие системы.
Определенное значение при проведении интенсивного лечения может иметь и такая особенность детей, как повышенная «волевая» реакция, а правильнее — упрямство в возрасте 2—3 лет. Это приводит к негативизму и отказу ребенка от различных манипуляций. Следует помнить и о повышенной стыдливости, особенно девочек в возрасте 8—10 лет.
Необходимо обратить внимание на то, что у многих врачей сложилось впечатление об отсутствии выраженной болевой чувствительности у новорожденных в связи с недостаточно развитой и дифференцированной корой головного мозга. Это совершенно недопустимое мнение. У новорожденных и грудных детей имеется отчетливая, хотя и нетипичная для взрослых, реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Последняя в большинстве случаев просто не регистрируется. Однако известно, что у детей, которые даже в самом раннем возрасте подвергались травматическим манипуляциям без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались впоследствии ночные страхи, заикание и т. п.
Оценка состояния нервной системы ребенка проводится с помощью исследования психического и неврологического статуса.
Для серьезного знакомства с диагностикой нарушений центральной нервной системы ребенка можно посоветовать читателю обратиться к фундаментальным руководствам (М. Б. Цукер, 1972). Мы же приводим лишь основные моменты неврологической диагностики, на которые следует обратить внимание при оценке состояния ребенка.
Особую важность имеет определение состояния сознания ребенка. У ребенка в ясном сознании оценивается поведение, мышление, настроение, характер сна. Нарушения имеют различную глубину — от состояния оглушения до комы.
Оглушение характеризуется вялостью, сонливостью, иногда недостаточно четкой ориентировкой, снижением психической активности, сочетающимися с дизартрией, динамической атаксией. В состоянии сомнолентности дети спят, однако при внешних воздействиях пробуждаются и сразу вновь засыпают.
При сопоре сознание значительно расстраивается, сохраняются лишь реакции на болевые, сильные световые и звуковые раздражители, иногда больные односложно отвечают на настойчивые вопросы.
Коматозное состояние характеризуется отсутствием сознания с нарушением рефлекторной сферы и в глубокой коме — расстройством жизненно важных функций.
Делирий проявляется расстройством сознания с потерей ориентировки в месте и времени, обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, моторным и речевым возбуждением и бредоподобными переживаниями.
Для определения чувствительных нарушений исследуют поверхностную (болевую, температурную, тактильную чувствительность), а также глубокие виды (мышечно-суставную чувствительноеть). Нарушения чувствительности могут быть в виде болей, парестезии, снижения (гилестезия) или, напротив, повышения (гиперестезия) чувствительности.
Для оценки вегетативных функций исследуют висцеральные рефлексы (рефлекс Данини—Ашнера, рефлекс солнечного сплетения) и кожные вегетативные рефлексы — демографическая реакция, пиломоторная реакция.
Спинномозговая пункция производится для получения спинномозговой жидкости, ее исследования, а также для определения ее давления.
Спинномозговая пункция с извлечением известного количества жидкости может иметь и терапевтическое значение. Поясничный прокол обычно делают в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками.
У маленьких детей для пункции можно применять иглу для внутривенных вливаний. Пункцию следует делать в лежачем положении, так как при этом реже возникают осложнения. Больного надо положить на бок при максимально согнутой голове и подтянутых к животу ногах. Область укола дезинфицируют бензином, йодом и спиртом. Можно сделать местную анестезию новокаином или дать наркоз. Иглу вводят быстрым движением между остистыми отростками соответствующих позвонков, строго по средней линии, с легким уклоном вверх. Игла преодолевает два сопротивления: при проколе связки и при проколе твердой мозговой оболочки. Давление жидкости определяют, вставляя в иглу канюли от специального манометра. Жидкость собирают в пробирку (5—10 мл).
После получения жидкости быстрым движением вынимают иглу, смазывают место укола йодом и наклеивают стерильную салфетку. После пункции больной 2—3 ч должен лежать на животе без подушки и в течение 2—3 сут оставаться в постели.
У грудных детей, особенно при выбухании большого родничка, можно производить пункцию через родничок. Чтобы избежать ранения синуса, пункцию производят отступя на 1 см от средней линии.
Давление ликвора в норме в горизонтальном положении равно примерно 50—150 мм вод. ст., в вертикальном положении — 150— 250 мм вод. ст.
Сердечно-сосудистая система ребенка к моменту рождения более сформирована и стабильна, чем другие, в частности нервная система и система дыхания.
Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы обеспечивают ее функциональную стабильность. Масса и объем сердца ребенка относительно больше, чем у взрослого. Так, на 1 кг массы тела новорожденного приходится 5,5 г сердечной мышцы, у взрослого соответственно — 4 г. У детей относительно более широки артерии. Соотношение их просвета к просвету вен приблизительно в 2 раза больше, чем у взрослых (В. П. Бисярина, 1973).
Физиологические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в значительной степени обусловлены анатомическим строением. Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовые ситуации, как дыхание. Правда, сердечная мышца более подвержена инфекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у детей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых (В. П. Бисярина, 1973).
Преобладание симпатической иннервации обусловливает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахикардии при различных, даже не резких патологических воздействиях. Так, пульс у маленьких детей значительно учащается при крике, натуживании и т. п.
У детей младшего возраста значительно ниже, чем у взрослых, артериальное давление. Это связано с большим просветом сосудов, лучшей податливостью их стенок и меньшей нагнетательной способностью сердца.
Регуляция сосудистого тонуса маленького ребенка несовершенна, что связано главным образом с недостаточным блокирующим действием блуждающего нерва. Это в сочетании с характерной для маленьких детей централизацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла у них в норме не участвует в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления.
Повышенное потребление кислорода и более высокий по сравнению со взрослыми уровень обмена обусловливают, очевидно, интенсификацию некоторых гемодинамических процессов. Так, у ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела больше, чем у взрослых на 20—30% и составляет 80—100 мл/кг; скорость кровотока у маленького ребенка в 2 раза больше, чем у взрослого; сердечный выброс и ударный объем сердца также относительно больше у новорожденных и детей младшего возраста.
У новорожденных более высокая кислородная емкость крови, чем у взрослых, что объясняется повышенным количеством эритроцитов, гематокритного числа и содержанием гемоглобина. Этот факт с учетом сдвига кривой диссоциации гемоглобина влево способствует тому, что кровь новорожденного хорошо насыщается кислородом даже при низком его парциальном давлении.
Таким образом, сердечно-сосудистая система новорожденного берет на себя несколько большую, чем у взрослого, часть функции дыхания. В определенной степени это компенсирует функциональную незрелость дыхания. В связи с вышеуказанным, несмотря на больший объем крови, новорожденные более чувствительны к кровопотере, так как анемия очень быстро приводит у них к кислородной недостаточности, и организм ребенка не способен временно скомпенсировать гиповолемию централизацией кровообращения по указанным выше особенностям сосудистого русла. Именно поэтому чем меньше ребенок, тем более адекватно и быстро ему должна проводиться коррекция гиповолемии и возмещение кровопотери.
При оценке состояния кровообращения у детей младшего возраста по сравнению со взрослыми и старшими детьми имеет место ряд технических трудностей. Так, для определения артериального давления требуются специальные манжетки: новорожденным — шириной 3 см и длиной 12—13 см; грудным детям — шириной 5 см и длиной 15 см. У детей младшего возраста значительно труднее, чем у взрослых, проводить поликардиографию, регистрировать периферическое кровообращение и применять прямые кровавые методы измерения. В экстренных ситуациях при отсутствии специальных условий (кабинет зондирования и ангиографии с хорошо подготовленным персоналом) оценка состояния гемодинамики ребенка делается на основании электрокардиографии и центрального венозного давления. Последнее измеряется в тех случаях, когда пунктирована крупная вена.
Характерные сдвиги ЭКГ при неотложных состояниях будут приведены в соответствующих главах. Дыхательная система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте недостаточно сформирована и ее компенсаторные возможности значительно снижены.
Анатомические особенности, определяющие функциональную незрелость системы дыхания ребенка, складываются из многих факторов.
Верхние дыхательные пути новорожденного и грудного ребенка таковы, что они очень склонны к нарушению проходимости. Слизистая оболочка носа, глотки, гортани и трахеи очень нежная, богато васкуляризована, легко ранима и склонна к отекам. У детей относительно большой язык, значительно гипертрофированы миндалины, часто бывают аденоиды и чрезмерно развита лимфоидная ткань. В то же время у них относительно узкие дыхательные пути на всем протяжении. Вход в трахею между голосовыми связками всего 14 мм2, а диаметр в области перстневидного хряща трахеи — 4 мм. Трахея и бронхи новорожденных также сужены, богато васкуляризованы, но желез, выделяющих секрет, в них мало.
Легкие маленького ребенка за счет значительного развития соединительной ткани и васкуляризации менее воздушны, более полнокровны и менее эластичны.
У детей младшего возраста объем грудной клетки и легких меньше, чем у взрослых, по отношению ко всему телу. У новорожденных значительно меньше альвеол, чем у взрослых, и многие из них выстланы малопроницаемым эпителием. Можно считать, что у новорожденных примерно в 3 раза меньше функционирующей альвеолярной поверхности, чем у взрослых, по отношению
к массе тела.
Ребра у новорожденных и грудных детей расположены горизонтально, межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полости увеличен, кишечник часто содержит много газов (аэродагия), вследствие чего наблюдается высокое стояние диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление.
Фукциональные, или физиологические, особенности дыхательной системы ребенка в значительной степени связаны с анатомическими особенностями. Они проявляются прежде всего в повышенной по сравнению со взрослым потребности организма маленького ребенка в кислороде (примерно на 25—30%) от 6 до 8 мл/кг.
Повышение температуры, наблюдаемое у детей довольно часто, еще больше увеличивает потребность ребенка в кислороде.
У детей младшего возраста дыхание поверхностное. Объем вдоха новорожденного, колеблющийся от 10 до 30 мл, примерно в 5—8 раз меньше, чем у взрослого.
Поверхностное дыхание в значительной степени компенсируется у маленьких детей увеличением его частоты. Так, у новорожденных после расправления легких и установления нормального дыхания частота его составляет от 30 до 80 в минуту.
У новорожденных часто наблюдается нарушение ритма дыхания, выражающееся в неправильных соотношениях вдоха и выдоха, в изменении продолжительности дыхательной паузы. Это объясняется тем, что напряжение углекислоты в крови новорожденного после начала нормального дыхания устанавливается ниже нормального уровня, вызывающего стимуляцию дыхательного центра. Понижение рСО2 объясняется гипервентиляцией, связанной с повышенным потреблением кислорода. На ритм дыхания оказывает влияние и тот факт, что у новорожденных дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голоданию (Miller e. а., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычно — снижением вентиляции.
Резюмируя все вышесказанное относительно анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы детей младшего возраста, необходимо подчеркнуть следующее.
Легкая ранимость, чрезмерная васкуляризация слизистых оболочек и обилие лимфоидной ткани верхних дыхательных путей у маленьких детей облегчают возникновение отека слизистых оболочек. Особенности гиперергической повышенной реакции ребенка приводят к быстрому возникновению отека слизистых оболочек в ответ на самые различные раздражители. То, что у взрослых вызывает першение в горле, у маленького ребенка — отек. Опасность отека слизистых оболочек дыхательных путей резко увеличивается в связи с их узкостью. Так, утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденного на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75%, а у взрослого — всего лишь на 19%. Таким образом, наличие отека на фоне узости дыхательных путей быстро приводит к нарушению их проходимости. Горизонтальное расположение ребер, высокостоящая диафрагма, слабость дыхательной мускулатуры, недостаточная эластичность легочной ткани значительно ограничивают экскурсии грудной клетки и уменьшают возможности компенсации. Значительное повышение аэродинамического сопротивления при уменьшении просвета дыхательных путей не способно компенсировать нарушенный газообмен и ведет к истощению ребенка.
Таким образом, анатомо-физиологические особенности в сочетании с повышенным потреблением кислорода приводят к тому, что даже в нормальных условиях дыхательная система маленького ребенка для поддержания необходимого газообмена работает на пределе. Поэтому любые факторы, которые могут нарушить дыхание, очень опасны в плане возможных серьезных сдвигов вентиляции, газообмена и всего гомеостазиса ребенка, особенно раннего возраста.
Оценка состояния дыхательной системы ребенка довольно сложна. Это объясняется тем, что у детей младшего возраста общепринятые методы оценки функции дыхания, основанные на спирографии, затруднены. Правда, в последние годы исследователи все больше склоняются к тому, что наиболее объективно и точно дыхательную недостаточность можно диагностировать лишь на основании показателей газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Так, в последних работах (М. К. Сайке и др., 1974; В. В. Алекси-Месхишвили, 1974) дыхательная недостаточность рассматривается как неспособность обеспечить нормальный гомеостазис газов крови. Но все авторы утверждают, что для уточнения характера дыхательной недостаточности, выяснения ее причины необходимо найти то звено дыхательного процесса, в котором произошли изменения. Кроме того, возможна такая ситуация, когда при нормальных показателях кислотно-щелочного состояния имеет место механическая дыхательная недостаточность. При этом нормальный газообмен поддерживается за счет резкого увеличения работы дыхания.
Для уточнения характера дыхательной недостаточности, ее патогенеза, помимо чисто клинических признаков гипоксии и гиперкапнии, а также газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, очень желательно знать вентиляционные показатели. Последние определяются с помощью вентилометров, спирографов и пневмо-тахографов. Для определения вентиляции у детей младшего возраста применяют специальные спирометры и детские волюметры.
С помощью спирометра можно определить:
а) дыхательный объем (VT)— объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого при каждом дыхательном цикле;
б) резервный объем вдоха (IKV)— максимальное количество газа, вдыхаемого после обычного вдоха;
в) резервный объем выдоха (EKV) — максимальный объем газа, выдыхаемый после спокойного выдоха;
г) жизненную емкость легких (VC) — наибольший объем газа, изгоняемого из легких после максимального вдоха при усиленном выдохе. Жизненная емкость легких складывается из величины дыхательного объема и резервных объемов вдоха и выдоха.
У старших детей используют спирографию, которая позволяет определить и графически зарегистрировать, помимо вышеперечисленных величин, следующие показатели дыхания:
а) максимальную вентиляцию легких (Vmaх) и наибольший объем газа, который можно вдохнуть и выдохнуть за 1 мин;
б) резерв дыхания — объем газа, который можно вдохнуть и выдохнуть за 1 мин сверх минутного объема дыхания;
в) потребление О2 — количество кислорода, поглощаемого легкими за 1 мин;
г) различные пробы с задержкой дыхания, нагрузками и т. д.
Общим недостатком волюметрических методов исследования является необходимость пользоваться лицевой маской. Дети младшего возраста плохо контактируют с исследователем, оказывают сопротивление и результаты бывают искажены. Более удобно вентиляционные показатели у маленьких детей регистрировать с помощью пневмографов — приборов, регистрирующих колебания грудной клетки. М. И. Анохин (1967) разработал метод общей плетизмографии и импедансной пневмографии, позволяющий наиболее объективно и точно определить практически все вентиляционные показатели.
К грудной клетке ребенка лейкопластырем приклеивают два электрода импедансного пневмографа, затем ребенка помещают в герметическую камеру (общий плетизмограф). Одновременно регистрируется электрическое сопротивление грудной клетки и кривая давления в герметической камере. При дыхании кривые отражают глубину дыхания и колебания альвеолярного давления. Методика позволяет измерить в физиологических условиях частоту естественного дыхания, соотношения продолжительности выдоха и вдоха, дыхательный объем, минутный объем дыхания, количественно оценить аэродинамическое сопротивление и работу по его преодолению.
Для вычисления альвеолярного давления сигнал манометра и имяеданеной пневмолраммы подается на противоположные обкладки катодного осциллографа, в результате на экране рисуется петля, площадь которой пропорциональна работе по преодолению аэродинамического сопротивления.
Для более детального знакомства с физиологией дыхания у детей можно рекомендовать читателю монографию М. К. Сайке с соавторами (1974), руководство по анестезиологии под редакцией Т. М. Дарбиняиа (1973), монографию Г. М. Савельевой (1973). Мы лишь кратко остановимся на показателях кислотно-щелочного состояния, являющихся ведущими в диагностике дыхательных нарушений.
В настоящее время лучшим и наиболее удобным методом измерения напряжения кислорода и углекислоты в крови наряду с метаболическими компонентами кислотно-щелочного равновесия является микрометод Аструпа. Сущность метода заключается в измерении рН фактической крови и определении нового значения рН крови, изменившегося под влиянием рСО2 эквалибрированных смесей. Для оценки кислотно-щелочного состояния практически достаточно следующих показателей: рН, РаСО2, BE, РаО2.
рН — отрицательный логарифм концентрации ионов водорода в 1 л, рН крови в норме колеблется в пределах 7,35—7,45. рН ниже 7,35 свидетельствует о наличии ацидоза, рН свыше 7,45 указывает на возникновение алкалоза.
РаСО2 — парциальное давление СО2 артериальной крови. Обычно забор артериализированной крови производится из прогретого пальца, что примерно соответствует составу артериальной крови. РаСОз свыше 45 мм рт. ст. наблюдается при респираторном (дыхательном) ацидозе и метаболическом алкалозе, РаСО2 ниже 35 мм рт. ст. — при респираторном алкалозе и метаболическом ацидозе.
Респираторный (дыхательный) ацидоз возникает вследствие гиповентиляции и зависит от различных причин: угнетения дыхательного центра анестетиками, нарушения проходимости дыхательных путей, плохой альвеолярной вентиляции у больных с различными поражениями легких, дыхательного центра.
Увеличение рСО2 при метаболическом алкалозе носит компенсаторный характер, так как СО2 задерживается для нейтрализации избытка нелетучих оснований в крови.
Дыхательный алкалоз может быть следствием гипервентиляции, вызванной гипертермией, судорогами при заболеваниях центральной нервной системы, а также искусственной гипервентиляции. Снижение РаСО2 при метаболическом ацидозе является компенсаторным, направленным на снижение «кислотности» крови.
BE — излишек буферных оснований. В норме показатель BE артериальной крови колеблется от +1,5 до —1,5 мэкв/л, у новорожденных до —4,5 мэкв/л.
Смещение BE в отрицательную сторону указывает на избыток нелетучих кислот или дефицит оснований и свидетельствует о метаболическом ацидозе. Положительное значение BE указывает на недостаток нелетучих кислот или избыток оснований и свидетельствует о метаболическом алкалозе.
РаО2 — напряжение кислорода в артериальной крови. Норма — 80—100 мм рт. ст. РаО2 ниже 80 мм рт. ст. говорит о гипоксемии и недостаточном поступлении кислорода к тканям.
Обмен веществ у детей младшего возраста имеет ряд особенностей, которые будут указаны при разборе соответствующих синдромов. Здесь мы остановимся лишь на некоторых общих положениях. Основной обмен у ребенка значительно повышен. В связи с этим детям вводятся различные лекарственные вещества в относительно больших дозах (в миллиграммах на 1 кг массы тела), чем взрослым. Большой расход энергии требует адекватного возмещения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимых количеств белка, электролитов — одна из важнейших задач при проведении интенсивной терапии ребенка. Дети первого года жизни нуждаются в большем, чем взрослые, количестве нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их усиленном расходе у маленьких детей быстро истощаются жировые депо.
Дети более чувствительны к нарушениям водно-электролитного обмена. Они способны быстрее терять и накапливать воду, т. е. для них характерна гидролабильность. Дети тяжелее взрослых переносят потерю жидкости, а также гипергидратацию, при этом чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к водному голоданию.
К моменту рождения у детей отмечается морфологическая неполноценность почек, которая ведет и к функциональным сдвигам. На фоне повышенного водного обмена это приводит к тому, что мочевыделительная система даже в нормальных условиях работает максимально, на пределе. У детей младшего возраста наблюдается отчетливая тенденция к метаболическому ацидозу. Почки ребенка хуже выводят хлор и натрий. Так, выделение натрия на 1 м2 поверхности тела у маленького ребенка в 5 раз ниже, чем у взрослого, хотя фильтрация в 2 раза меньше, чем у взрослых. Поэтому дети более склонны к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит и избыточное введение хлора. Наоборот, частые рвоты и понос быстро приводят к потере хлора, понижению осмотического давления плазмы и эксикозу.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +