Вторичный ишиас. Врожденные изменения позвоночника
Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Круг заболеваний, при которых возникал ишиалгический синдром или в качестве единственного синдрома, или в сочетании с признаками, присущими основному заболеванию, был более или менее ограничен.
Из таких заболеваний были известны следующие: туберкулезный спондилит и опухоли пояснично-крестцовой области, опухоли оболочек и конского хвоста, болезни органов, расположенных в малом тазу, (реже поражения подвздошно-крестцового сочленения). К указанному надо добавить травматические поражения соседних с нервом костей и мягких тканей.
За последние десятилетия при изучении этиологии и патогенеза ишиаса был выделен ряд других заболеваний, в симптоматологии которых ишиалгические явления представляют если не единственные, то доминирующие признаки. К таким заболеваниям принадлежат врожденные деформации и аномалии поясничных и крестцовых позвонков и хронические воспалительные и дегенеративные процессы в пояснично-крестцовой области.
Из врожденных изменений позвоночника в патогенезе ишиаса приобрели определенное значение следующие аномалии в развитии позвонков пояснично-крестцовой области: spina bifida occulta, переходный люмбосакральный позвонок (сакрализация V поясничного и люмбализация I крестцового позвонков), спондилолиз и спондилолистез позвонка.
Spina bifida occulta
Аномалия под таким названием представляет собой дефект позвонка, заключающийся в незаращении обеих половин его дужки, в результате чего в последней образуется щель. В одних случаях образование щели сопровождается прирожденными же изменениями элементов, заключенных в костном канале, и наружных покровов вплоть до расщепления последних (spina bifida aperta). В других случаях наружные покровы не изменены (spina bifida occulta), но могут иметь место изменения в структуре и расположении нервных элементов и связочного аппарата. Наконец, дефект в позвонке может не сочетаться с какими-либо изменениями тканей в районе дефекта.
Скрытое расщепление дужки позвонков может иметь двоякое происхождение: это или неполное окостенение дужки, причем неокостеневшая часть замещена хрящом, или же истинное расщепление с отсутствием заместительного материала. В первом случае дефект, повидимому, не сопровождается изменениями в окружающих его тканях, во втором — наличие этих изменений более чем вероятно.
Расщепление дужки чаще всего обнаруживается в I крестцовом позвонке, реже — в V поясничном и II—III крестцовых. Иногда несрастание дужек охватывает все крестцовые позвонки (несмыкание дужек IV—V крестцовых позвонков представляет собой нормальное явление). Как по форме, так и по размерам spina bifida подвержена широким вариациям. Частота этого дефекта, по разным авторам, изучавшим его анатомическим и рентгенологическим путями, различна и колеблется от 3,5 до 20%. Согласно большому рентгенологическому материалу, которым мы располагали, у здоровых взрослых людей spina bifida встречается в 12%, у больных ишиасом мы этот дефект обнаружили в 24% случаев. У детей (до 11-летнего возраста) дужки крестца оказались несросшимися в 42%.
Патологоанатомичеекие изменения, находимые у больных с расщеплением дужек, касались спинного мозга и его оболочек, нервных стволов и тканей, лежащих ане позвоночника. Реклингаузен, рассматривавший spina bifida occulta как аплазию или дисплазию дужек позвонков и связывавший ее с излеченной внутриутробной myelo-meningocele, у своего больного обнаружил щель в fascia lumbo-dorsalis; через эту щель и через щель в позвонке проходили нити фиброзно-жировой ткани, которые терялись в лежащей интрадурально опухоли. Опухоль состояла из жировых масс, соединительнотканных нитей и настоящих мышечных волокон. Твердая мозговая оболочка входила в заднюю стенку опухоли, частью теряясь в периосте позвонка. Спинной мозг был удлинен до II крестцового позвонка. Отходящие от мозга корешки (задние) частью проходили через опухоль. Наличие спаек нервных элементов с краями дефекта и наружными тканями, удлинение и деформации спинного мозга, конского хвоста и отдельных нервных стволов, расширение центрального канала в сакральной части спинного мозга, присутствие опухолей вне и внутри костного канала (по большей части миофибролипом), дефекты в оболочках, прорастание жировых масс в корешки и спайка пучков конского хвоста между собой обнаружили при spina bifida occulta многие авторы (Коамер, Гебелье, Балашев, Лихтенберг и др.). У моих больных со spina bifida occulta, оперированных (Н. К. Холин) в связи с пояснично-седалишными болями, были найдены жировые опухолевидные массы внутри канала и фиброзные тяжи, спаивавшие твердую мозговую оболочку с краями костного канала -и с наружными тканями.
Патологоанатомические изменения, обнаруженные при расщеплениях дужки, клинически могут проявляться различными признаками нарушения функций спинного мозга, корешков, вегетативной нервной системы в виде деформаций стоп, асимметрий конечностей, синдактилии, мышечных атрофии (голени и стопы), арефлексии (ахилловых рефлексов), расстройств чувствительности, трофических язв (стопы), гипертрихоза пояснично-крестцовой области, vitiligO1, энуреза (ночного, реже дневного) и очень редко недержания кала (энкопреза).
Указанные признаки встречаются в самых различных комбинациях и в различной степени выраженности. Иногда заметны следы некоторых симптомов или же выявляется какой-либо один симптом.
Возникновение ишиалгического синдрома при spina bifida находит свое объяснение в тех анатомических изменениях, которые сопутствуют скрытому расщеплению дужек позвонков.
Вопрос о клиническом значении скрытого расщепления позвонков пояснично-крестцовой области в патогенезе поясничных и седалищных болей, поднятый нами ещё в 1923 г., до сих пор дискутируется в литературе. Противники какой-либо роли spinae bifidae в патогенезе ишиаса основывают свою точку зрения на следующих положениях: дефект наблюдается у взрослых довольно часто; никто не видел, чтобы отсутствие костного спаяния дужки влекло за собой дисплазию дурального мешка и других изменений в костном канале; трудно допустить, чтобы все носители spinae bifidae были обречены на поясничные боли (И. Л. Тапер) и, наконец, дефект прирожденный, а боли появляются позднее. Возражения эти нельзя признать обоснованными уже в силу их полного несоответствия широким клиническим и паголого-анатомическим наблюдениям. Расщепление дужки действительно встречается часто, но непонятно, почему все носители этой аномалии должны страдать поясничными болями с рождения. В клинике известно много примеров, когда врожденные дефекты в развитии органа или системы (например, нервной системы) начинают выявляться во взрослом, иногда в преклонном возрасте. В неврологической практике наблюдаются и обратные примеры, когда дефект в развитии системы проявляется каким-либо одним симптомом с рождения, но позднее исчезает (например, ночное недержание мочи). Впрочем, исчезновение одного еимптома не является гарантией, что позже не появится другой или комплекс симптомов (например, сэдрингомиэлия).
Причину, дающую толчок к клиническому проявлению прирожденного дефекта, как и обусловливающую форму этого проявления, нельзя видеть только в самом этом дефекте. Патогенез каждого заболевания, в частности, и пояснично-седалищных болей при spina bifida, значительно сложнее, чем это кажется авторам приведенных выше возражений. Он всегда складывается из внутренних и внешних факторов, причем последние могут играть весьма существенную, хотя и не основную роль в развитии болезни. На основании одних описательно-анатомичасквх и рентгенологических наблюдений решать вопросы патогенеза того или другого заболевания нельзя.
Никто никогда не рассматривал spina bifida как первопричину, влекущую за собой даже изменения в окружающих дефект тканях. Эта аномалия сама является только одним из элементов в комплексе дисплистаческих изменений в тканях определенных сегментов. Изменения же эти, надо полагать, обусловлены аномалиями в развитии центральной нервной системы (спинного мозга).
С этих позиций становится понятным довольно частое сочетание spinae bifidae с сирингомиэлией и status dysraphicus. В. spina bifida мы видим только признак, заставляющий предполагать возможность изменений в тканях внутри и вне костного канала и искать у больного признаки этих изменений.
Алгический синдром при spina bifida необходимо связывать с теми изменениями, которые возможны в тканях в районе дефекта в дужке.
Естественно, что если этих изменений нет, то и носителей костного дефекта (при неполном окостенении дужки) нельзя считать обреченными на поясничные и другие боли.
В зависимости от формы дефекта, его размеров, расположения концов дужки и связок, соединяющих эти концы, а также от расположения и степени деформаций тканей внутри канала при движениях позвоночника могут наступать или выпячивания мозговой оболочки в щель и натяжение корешков, или втягивание внутрь наружных тканей и сдавление ими корешков. Сдавление и ушиб указанных элементов могут вызываться неправильно расположенной и гипертрофированной связкой, соединяющей асимметрично расположенные концы дужки. Изменения различного характера во всех тканях в области костного дефекта могут при благоприятных условиях быть вполне компенсированы и ничем не проявляться.
При неблагоприятных условиях компенсация нарушается, и первым признаком такого нарушения является болевой синдром.
К неблагоприятным или способствующим возникновению болей условиям необходимо в первую очередь отнести тяжелый физический труд или однократное, но чрезмерное физическое напряжение, когда вся тяжесть его падает на пояснично-крестцовую область. Там, где болезнь развилась у лиц не физического труда, почти всегда удается установить или непосильное и длительное физическое перенапряжение, чрезмерные перегибы туловища, прыжки, работу в согнутом положении, или травму. У женщин беременность в некоторых случаях являлась разрешающим моментом для проявления болевого синдрома. Наконец, причиной клинических проявлений является инфекция или интоксикация, падающая на подготовленную почву. Заболеванию подвергаются обычно лица молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). Возникновение болей в более позднем возрасте может быть связано с вторичными изменениями в позвонках, обязанными своим происхождением дефекту в дужке.
Болевой синдром при spina bifida возникает или постепенно, или, что встречается реже, остро. В большинстве случаев боль вначале локализуется в пояснично-крестцовой области позвоночника; она носит преходящий характер, появляясь обычно после физической работы, ходьбы и т. п. Временами интенсивность поясничных болей возрастает, они держатся по нескольку дней, иррадиируя временами в ногу или сопровождаясь парестезия-ми, чувством тяжести в ноге. Нередко больные отмечают при этом слабость ног, быструю их утомляемость. В одних случаях заболевание проявляется только в поясничных болях и растягивается нередко на многие годы (до 20 лет). В других случаях поясничные боли постепенно усиливаются, становятся более продолжительными, возникают уже и при незначительных движениях позвоночника, при кашле и чихании и, в конце концов, распространяются на одну или обе ноги. Таким образом, выявляется весь синдром верхнего ишиаса. В более редких случаях этому синдрому поясничные боли не предшествуют, и он возникает сразу, обычно после подъема тяжести, падения, прыжка.
В установившемся болевом синдроме мы находим почти все черты описанного оимптомокомплекса ишиаса. Можно только отметить, что поясничная болевая точка локализуется не сбоку от позвоночника, а по средней линии на уровне L V — S I позвонков, где иногда удается обнаружить податливое на ощупь углубление. Движения на указанном уровне позвоночника болезненны при наклоне вперед и назад, боковые движения более свободны. Отсутствие ахиллова рефлекса, похудание мышц голени и стопы, понижение чувствительности, легкие парезы и трофические нарушения при spina bifida отмечаются несколько чаще, чем при других этиологических формах ишиаса. В ряде случаев указанием та дефекты в развитии спинного мозга или нервных стволов может служить наличие таких признаков, как деформации стопы, частичная или полная синдактилия, гипертрихоз поясничной области, ночной энурез в анамнезе и пр.
Если имеются те или другие симптомы, указывающие на дефекты в развитии элементов нервной системы, в частности, спинного мозга, распознать невралгические формы spinae bifidae нетрудно. Затруднения возникают тогда, когда такие симптомы отсутствуют. Для решения вопроса о том, связан ли ишиалгический синдром с прирожденными дефектами или же spina bifida является случайной, не имеющей отношения к заболеванию находкой, в одних случаях приходится итти путем исключения, в других — помогает тщательное изучение развития болезни, столь характерного при spina bifida. Важным моментом в этиологическом диагнозе являются обычно молодой возраст больного и бросающаяся в глаза связь возникновения болезни и ее рецидивов с указанными выше физическими моментами.
Исходя из того, что болевые симптомы при spina bifida в большинстве случаев развиваются вследствие изменения анатомических соотношений тканей в позвоночном канале, Сикар для выявления этих изменений предложил эпидуральное введение липиодола через hiatus sacralis (больной находится в тренделенбурговском положении, в котором остается в течение нескольких часов после введения липиодола, после чего производятся рентгеновские снимки). Контрастное вещество может быть введено также эпидурально между I и II поясничными позвонками (больного после инъекции липиодола заставляют некоторое время ходить и снимок делают через сутки). При нормальном соотношении тканей липиодол распространяется почти до крестца и распределяется мелкими каплями в эпидуральной клетчатке, давая небольшие отростки по ходу корешков. При наличии спаек, опухолей и т. п. он задерживается в виде крупных капель там, где встречает препятствия, — в лакунах, образуемых спайками, а иногда целиком остается на уровне I или II крестцового позвонка.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +