Мы сделали попытку проследить в динамике и в связи с давностью припадочного синдрома - становление эпилептических черт психики, главным образом интеллектуальных и частично характерологических. С этой целью нами были исследованы 66 детей и подростков преимущественно с начальными эпилептиформными синдромами или начальной стадией эпилептической болезни. Изучение проводилось в комплексе с клиническими, психологическими и патофизиологическими наблюдениями. Мы изучали начальный период заболевания в большинстве случаев до появления грубого интеллектуального снижения, т. е. первые 2—2 1/2 года болезни.
В литературе вопросу структуры и формирования интеллектуальных нарушений при эпилепсии, особенно в начале болезни, уделено очень мало внимания. Наиболее подробное описание особенностей основных психических функций (память, внимание, восприятие, мышление) больных эпилепсией взрослых дано А. Е. Петровой. Автор сопоставляет экспериментально-психологические данные с динамикой состояния сознания больного непосредственно после большого судорожного припадка, по мере выхода из него, в межприпадочном периоде, а также в связи с малыми припадками. А. Е. Петрова устанавливает при так называемой генуинной эпилепсии два типа нарушений высших психических функций: замедленную адаптацию мышления, относительную устойчивость внимания, выпадение памяти — при больших припадках; диффузность мышления и восприятия — при малых припадках. Указанные варианты наблюдались автором иногда у одного и того же больного в зависимости от фазы заболевания.
Исследованию детей, больных эпилепсией, посвящены лишь отдельные работы. П. Г. Маркир подчеркивает плохую переключаемость этих больных и частично освещает их другие психологические особенности.
Фейерфилд (1957) изучала состояние интеллекта у детей, страдающих эпилепсией. Из 365 обследованных больных у 59% интеллект был в пределах нормы, у 31% — ниже возрастной нормы и у 10% — выше нормы; между давностью болезни и степенью нарушения интеллекта можно было установить прямую пропорциональную зависимость. Роже и Лезевр считают, что при идиопатической эпилепсии интеллект остается нормальным.
Вопрос о времени появления характерологических особенностей и степени снижения интеллекта затрагивается в работах, посвященных катамнестическому и прогностическому изучению детей, больных эпилепсией (К. А. Новлянская, Ф. Я. Кацнельсон, А. И. Плотичер, Г. Б. Абрамович, Г. И. Берштейн, Р. И. Гисматулина и др.).
Ф. Я. Кацнельсон на основе катамнестического изучения 119 детей пришла к выводу, что возраст и длительность процесса не играют решающей роли в дальнейшем течении болезни (злокачественном, среднем или доброкачественном).
Р. И. Гисматулина приводит катамнестические данные 32 больных эпилепсией, перенесших родовую травму. У половины этих больных наступало снижение интеллекта вплоть до резко выраженного.
К. А. Новлянская одним из самых ранних симптомов эпилепсии считает замедленность и обеднение речи, а в части случаев — нарушения моторики; аффективные изменения появляются позднее.
Деле, Пишо, Лемперьер и Персе (Delay, Pichot, Lemperiere, Perse) устанавливают связь нарушений характера при эпилепсии с этиологическими факторами. По их данным, при симптоматических эпилепсиях, нарушения характера наблюдаются у 78% больных, т. е. значительно чаще, чем при так называемой генуинной эпилепсии.
М. С. Певзнер выделяет три основных вида слабоумия у детей, больных генуинной и симптоматической эпилепсией: по генуинному типу, по органическому и гю неэпилептическому типу. Автор предполагает наличие соответствующей локализации процесса в височно-теменных или лобных отделах мозга.
Формирование слабоумия прослежено М. С. Певзнер по этапам (в отдельных случаях на протяжении до 12 лет) параллельно с нарастанием характерологических особенностей личности. Автор отмечает меньшую выраженность эпилептических черт психики по мере нарастания интеллектуального дефекта.
Подводя итог основным литературным данным, приходится сказать, что о времени возникновения и степени интеллектуального снижения при эпилепсии нет единой точюи зрения. Противоречивые мнения высказываются, например, по вопросу о том, какие нарушения раньше наступают у больных эпилепсией — характерологические или интеллектуальные и в каких случаях — при эпилептиформных синдромах или эпилептической болезни.
Коллектив детской клиники Института психиатрии АМН СССР уделил большое внимание выработке дифференциально-диагностических критериев детской эпилепсии. Делалась попытка уже на ранних этапах болезни ставить дифференцированно диагноз либо эпилептической болезни, либо эпилептиформного синдрома.
Мы считаем, что динамика болезни с тенденцией к усложнению и полиморфизму припадков, а также как бы беспричинное их учащение, наличие в анамнезе хотя бы однократного серийного припадка при одновременном выявлении эпилептических черт в характере дают основание диагностировать начальную стадию эпилептической болезни. При диагностировании эпилептиформных синдромов вместе с тем высказывалось прогностическое предположение, будет ли в каждом конкретном случае иметь место трансформация синдрома в эпилептический процесс или нет.
Находившиеся под нашим наблюдением 66 больных детей были разбиты на две группы: в первую группу вошли дети с эпилептиформным синдромом, во вторую — с эпилептической болезнью.
Эпилептиформный синдром различного генеза, иногда сложной этиологии (неблагоприятные факторы во внутриутробном и постнатальном периоде) был диагностирован у 28 больных. 38 детей страдало эпилептической болезнью, в формировании которой в большинстве случаев большая роль также, по-видимому, принадлежала различным экзогенным вредностям. В качестве контрольных групп изучались 15 детей, больных эпилепсией свыше 4 лет, и 12 здоровых школьников в возрасте 7—15 лет.
Для исследования были использованы методические приемы, которые давали, как нам казалось, возможность улавливать уже на ранних этапах болезни особенности интеллектуальной деятельности, присущие больным эпилепсией. Памятуя об указании И. П. Павлова, что «инертность — основная черта эпилептиков», и о работах отечественных физиологов, психиатров и отчасти психологов, развивших это положение (М. И. Середина, И. М. Аптер, С. Ф. Семенов, М. С. Лебединский, Б. В. Зейгарник и др.), акцент был сделан на выявлении инертности нервных процессов больных детей.
Для суждения о подвижности нервных процессов в сфере двигательного анализатора, мы вырабатывали у больных двигательный стереотип: больной вслед за исследующим должен был производить в определенном порядке несколько движений кистью руки, например ударять по столу попеременно ладонью, ребром ладони, кулаком. После упрочивания такого стереотипа предлагался другой порядок движения (переделка стереотипа), а затем прослеживалось, какой стереотип — первый или второй — оказывался более прочным и какое взаимоотношение устанавливалось между ними.
Для суждения о подвижности нервных процессов при интеллектуальных актах больному предлагалось отнимать от 100 по 7 или к какому-нибудь исходному числу (например, к 5) попеременно прибавлять то 2, то 3 или то 3, то 4.
Почти аналогичное задание, направленное на изучение особенностей речевых реакций больных, заключалось в попеременном назывании парами двух одушевленных и двух неодушевленных предметов, например: корова, лошадь; стол, диван (вариант М. С. Лебединского, заимствованный из работ М. И. Сеченова).
Для исследования речевых реакций применялся также ассоциативный эксперимент в обычном варианте с протоколированием и фиксированием латентных периодов.
У детей также проводилось общее психологическое исследование (память, восприятие, операции на обобщение); устанавливалось примерное соответствие уровня интеллектуального развития возрасту; подробно изучался школьный анамнез; использовались педагогические характеристики учителей школы и отделения. Дети наблюдались на классных занятиях, в отделении, в саду, на праздничных утренниках.
При оценке результатов экспериментального исследования принимались во внимание не случайные, единичные ошибки, которые встречаются, например, при счете и у здоровых детей, а такие ответные реакции-ошибки, которые повторялись при исследовании и были сходны по своему характеру у различных больных. В психологической лаборатории, помимо настоящего исследования, накопились материалы по обследованию взрослых и детей. Эти материалы позволяют, в частности, выделить так называемые типы ошибок при счетных операциях, которые наиболее характерны для определенных групп больных. Так, например, условно можно выделить ошибки, обнаруживаемые при астенических состояниях, органических (сосудистых) расстройствах, эпилепсии. При астенических синдромах описанные счетные операции (100 отнять 7 и др.) легко вызывают истощение деятельности и ошибки появляются чаще всего в конце арифметической операции. При снижении работоспособности артериосклеротического генеза в счетных операциях часто наблюдается ошибка, состоящая в том, что больной отнимает по 10 вместо заданных 7. В этом проявляется самопроизвольное облегчение деятельности (вычитать по десяти, конечно, легче; этот вид счета обычно больше автоматизирован).
У больных эпилепсией отмечается ряд особенностей интеллектуальной деятельности. В последовательных счетных операциях у них встречаются характерные ошибки. Они повторяют одну и ту же ошибку; производят, например, вычитание не 7, а 17, причем такая ошибка как бы фиксируется. При повторном выполнении счета ошибка совершается в тех же самых местах получаемого арифметического ряда.
Приведем пример.
Виктор П., 15 лет, страдающий эпилептической болезнью, при вычитаний от 100 по 7, считает, например, так:
1-й раз: 79—62—55—48—31; 2-й раз: 79—72—55—48—31; 3-й раз: 79—62—55—48—31; 4-й раз: 79—62—55—48—31.
Больной 8 раз повторяет одну и ту же ошибку, вычитая 17 вместо 7. Из них 7 раз он делает эту ошибку в одних и тех же местах (79—62— и 48—31).
Другой вариант ошибок счета также очень характерен для больных эпилепсией — это так называемые провалы памяти. До известного этапа счет осуществляется замедленно (с интервалами в 3—4 секунды), но правильно. Наступает пауза на 11—15 секунд. Побуждение к деятельности остается безрезультатным. Затем появляется ошибка в счете — больной называет число, не имеющее отношения к выполняемой им ранее счетной операции. Иногда после паузы больной вообще отказывается от продолжения счета.
Например, Олег Б., 15 лет, страдающий эпилептической болезнью 8 лет, считает так:
Задано от 100 отнимать по 7... 44—37—30... 43... 33 (многоточие обозначает паузу).
Витя К., 13 лет, с эпилептической болезнью травматического генеза считает так:
100—7... 93—87—79—72... 67 (пауза 15 секунд)... 50 и дальше считать отказывается.
В 5 случаях при этом можно было заметить наступление малого припадка; в 2 случаях о наступлении такового во время счета сообщил сам больной.
Однако описываемая особенность («провал памяти») наблюдается и без наступления малого припадка у больных, у которых вообще малых припадков не отмечалось. Здесь возможно предположить так называемые субклинические припадки.
Своеобразие речевой и мыслительной деятельности больных эпилепсией нашло отражение также при других наших исследованиях. В ассоциативном эксперименте, например, неоднократно отмечены реакции эхолалического типа (больной — боль); персеверативные реакции; словесные штампы (на слово «мальчик» — реакция «с пальчик»), запаздывания, когда адекватная реакция возникает только на предшествующие слова-раздражители. В словесном эксперименте, заключающемся в попеременном назывании двух одушевленных и двух неодушевленных предметов, мы наблюдали следующие типы нарушения речевой деятельности.
1. Называние предметов происходит строго в рамках одного понятия. Например, среди одушевленных предметов называются только животные или птицы, или только насекомые. Среди неодушевленных — только предметы мебели.
2. Повторяются названия одних и тех же слов. Так, больной 3 раза называет «подушку» и 2 раза «курицу» в близко стоящих парах.
3. Вместо чередования одушевленных и неодушевленных предметов больные подряд называют 2—3 пары одушевленных или неодушевленных предметов. Например, стол — диван; лампа — книга; собака — кошка; лошадь — корова; обезьяна — слон и т. д.
В двигательном анализаторе отмечены следующие проявления инертности: 1) замедленное образование стереотипа, когда требовалось свыше трех показов исследующего для правильного усвоения первого или второго варианта (переделка стереотипа); 2) упрощение стереотипа, когда вместо 3 заданных движений больной производил только 2 движения («ладонь — кулак» вместо «ладонь — ребро — кулак»); 3) ассимилирование движений первого и второго вариантов. Например, больной производит движение «ладонь — кулак пальцами вниз — кулак», составленное из движений первого и второго вариантов. Из первого стереотипа больным было взято движение «ладонь — кулак», а из второго стереотипа движение «кулак — пальцами вниз». При оценке результатов этих исследований замедленное образование стереотипа мы относили к нерезко выраженным проявлениям инертности упрощение стереотипа и явления ассимиляции движений при пробе на переделку стереотипа — к значительно выраженным проявлениям инертности.
Проиллюстрируем сказанное историей болезни.
Владимир И., 15 лет, ученик 8-го класса, повторно помещался в клинику в течение 1956—1958 гг. Диагноз: эпилептическая болезнь.
В анамнезе подозрение на врожденный сифилис у матери. Припадки с потерей сознания и генерализованными судорогами без видимой причины с 1956 г. (более точные сведения отсутствуют). Частота припадков в среднем 8—10 раз в месяц. По физическому развитию мальчик несколько отстает от возрастной нормы; со стороны внутренних органов изменений нет. В неврологическом статусе признаков органического поражения нервной системы не отмечается.
По характеру мальчик усидчивый, старательный, несколько медлительный, аккуратный, бережливый и в то же время очень раздражительный, злобный и мстительный; бывают выраженные дисфории с агрессивными тенденциями. До 5-го класса он был отличником, в 6-м и 7-м классах вследствие припадков ему стало труднее учиться; в 8-м классе из-за пропусков в связи с припадками не успевал по двум предметам (алгебра и физика), хуже выполнял устные уроки. Находясь в больнице, пытается заниматься, не хочет отстать от своего класса, учебой интересуется.
При психологическом исследовании установлено соответствие уровня интеллектуального развития возрасту, удовлетворительный запас общих знаний, некоторая суженность интересов и эгоцентричность личности. Мальчик любит рисовать, охотно оформляет стенную газету, в рисунках тщательно отделывает детали. При удовлетворительном интеллектуальном уровне очень характерны присущие ему психологические особенности, проявляющиеся почти во всех видах деятельности,— черты инертности нервных процессов. Приведем отдельные примеры.
Больному было предложено прибавлять к числу 2 попеременно то 2, то 3, но он не смог правильно выполнить это задание даже при многочисленных попытках.
1-й раз: 28—30—32—35 (прибавляет два раза по 2)
2-й раз: 42—45—48—50 (прибавляет два раза по 3)
3-й раз: 24—27—30—32 (прибавляет два раза по 3)
4-й раз: 12—14—16—18—21—24 (прибавляет три раза по 2 и два раза по 3)
5-й раз: 18—20—22 (два раза по 2).
6-й раз: 8—10—12—15 (прибавляет два раза по 2).
Такие значительные трудности переключения для ученика 8-го класса несвойственны и должны расцениваться как патологические нарушения внимания.
Далее была сделана проба выработки у больного элементарного двигательного стереотипа. Требовалось производить движения кистью руки в определенной последовательности: «ладонь — ребро — кулак», как было описано выше.
Больной долго (5 показов) не усваивал нужные движения; производил их в другом порядке: ладонь — ладонь — кулак; кулак — ребро — кулак; ладонь — ладонь — кулак. Несоответствия своих движений указаниям врача не замечал. Вероятно, здесь так же, как и в предыдущем случае, можно говорить о нарушениях подвижности нервных процессов. В ассоциативном эксперименте отмечалась некоторая замедленность реакций со средним латентным периодом, равным 2,8 сек. при удовлетворительном их качестве. Эксперимент с попеременным называнием двух одушевленных и двух неодушевленных предметов больной выполнял с большим трудом: наблюдались длительные паузы до 45 секунд, в течение которых шло дифференцирование понятий «живое» и «неживое». В выборе конкретных слов отмечались связи по созвучию «стенгазета — газета». Трудность переключения в этом исследовании выразилась и в повторении одних и тех же слов. Среди одушевленных предметов мальчиком повторно были названы лиса и заяц в близко стоящих друг к другу парах слов. Сам мальчик не замечал этого повторения, подобно тому как не замечал своих неправильных движений при выработке двигательного стереотипа.
Таким образом, способность продолжать обучение в соответствующем классе не является еще вполне надежным критерием того, что интеллектуальная сфера не претерпевает изменений в связи с болезнью.
Из анамнеза было видно, что и школьная успеваемость мальчика заметно снизилась за время болезни; однако причину этого снижения не было достаточных оснований ставить в непосредственную связь со стойким ухудшением умственных способностей. Большую роль играли и другие моменты, обусловленные болезнью, в частности, пропуски отдельных уроков в моменты пароксизмов, остаточные явления постприпадочного оглушения и, наконец, перерывы в нормальном обучении в связи с повторными помещениями в больницу.
Экспериментально-психологическое исследование помогло правильной оценке клинической картины и отчасти наметило прогноз дальнейшего обучения.
У мальчика, способного воспринимать программу 8-го класса, в состоянии ухудшения болезни при экспериментальном исследованид с применением некоторых простых методических приемов (задания на переключение) легко обнаруживаются признаки интеллектуальной недостаточности.
Полагаем, что не следует проходить мимо таких на первый взгляд незначительных фактов.
К. А. Новлянская, например, подчеркивает, что вопрос о ранних прогностических показателях эпилепсии встает с особой остротой, так как в ошибках диагностики эпилепсии у детей наиболее часто наблюдается недооценка симптоматики. Пристальное внимание и длительное прослеживание показывают, что подобного рода явления (как, например, у больного Владимира И.) могут быть признакам наступающего более стойкого снижения интеллекта.
На характерность речевых реакций (замедленность, эхолалия) при ассоциативном эксперименте у больных с эпилептической деградацией указывают А. Е. Петрова и Б. В. Зейгарник. Последняя особенно характерными для таких больных считает реакции типа «запаздывания», когда адекватная речевая реакция возникает только на предшествующее слово-раздражитель. В этом факте автор видит несомненное проявление инертности.
Отмеченные нарушения интеллектуальных процессов у Владимира И., как и у многих других детей, наблюдаются на фоне уже развернутых черт эпилептического характера с явлениями тугоподвижности психики.
Педагоги и воспитатели эпилептологического отделения хорошо знают психические особенности больных детей и вынуждены считаться с ними. Педагог А. А. Сметанина, например, говорит: «Если надо построить детей на линейку или для проведения занятий физкультуры, то об этом надо думать минут за 20, так как раньше надо „оторвать" их от прежнего занятия, а потом переключить на новое».
Для иллюстрации особенностей интеллектуальной деятельности больных с эпилептиформными синдромами приведем следующее наблюдение.
Наташа Д., 14 лет, ученица 8-го класса, впервые стационирована в клинику в декабре 1957 г. по поводу резких головных болей и двух судорожных припадков с потерей сознания в августе и ноябре 1967 г. Оба припадка наступили за 3 дня до очередных менструаций; первому из них предшествовал к тому же перегрев на солнце. Девочка родилась в асфиксии. В раннем детстве развивалась своевременно. Перенесла относительно легко ряд инфекций. С марта 1957 г. появились резкие головные боли, которые совпали по времени с началом менструаций. В физическом состоянии обращают на себя внимание гидроцефалическая форма черепа, некоторая диспластичность, избыточное жироотложение. В неврологическом статусе — легкая асимметрия лица, неравномерность реакций зрачков. На рентгенограмме черепа отмечены выраженные пальцевые вдавления.
По характеру девочка спокойная, медлительная, ласковая, привязана к родителям; по словам своей младшей сестры, «подхалимка».
Диагноз: эпилептиформный синдром на резидуально-органическом фоне (черты гидроцефалии). При психологическом исследовании отмечен удовлетворительный уровень общего развития, достаточный запас общих и школьных знаний, с некоторыми пробелами в последних. Несколько снижена память (в основном процессы припоминания), что сама девочка отмечает и ставит в связь с припадками. Умственная работоспособность ослаблена, интеллектуальная деятельность требует заметного напряжения. Это находит отражение в мимике больной и вегетативных реакциях: она бледнеет, хмурит и трет лоб, на лице появляется выражение страдания. Особенно заметное напряжение отмечается при выполнении тех операций, где требуются последовательные действия. Когда девочке было предложено вычитать от 100 по 7, то до 72 она делала это правильно, далее сделала ошибку, которую затем повторила 6 раз; ошибка как бы «заштамповалась».
1-й раз: 72—65—56—49 (вместо 7 отнимает 9)— далее правильно.
2-й раз: 72—65 (большая пауза)—56—49— далее правильно.
3-й раз: 72—65—56 — далее правильно
4-й раз: 72—65—56 » »
После выполнения других заданий через 30 минут данный эксперимент повторили. Результат вычислений был таким же еще два раза, т. е. всего 6 раз девочка вместо 7 отняла 9, так и не получив правильного решения этой задачи.
Патологическая инертность выступает здесь значительно резче, чем у описанного выше больного.
В других видах рече-мыслительной деятельности, а также в двигательных актах у девочки отмечалась большая замедленность реакций. Так, средний латентный период в ассоциативном эксперименте при адекватности реакций занимает у нее 4,2 секунды. При попеременном назывании двух одушевленных и двух неодушевленных предметов девочка способна относительно хорошо переключаться, подыскивая представителей одушевленных предметов (животные, птицы, названия профессий), но забывает, какую очередную пару должна назвать, спрашивает об этом исследующего, и без его помощи не может производить чередование. Паузы между парами до 40 секунд, в то время как у здоровых детей они обычно не превышают 15 секунд. Назвав 9-ю пару (пешеход — турист), девочка жалуется, что ей трудно соображать, собраться с мыслями, она не знает, что надо говорить.
При выработке двигательного стереотипа также отмечаются трудности, особенно при близких положениях руки (ладонь — ребро). Лишь при сопряженной деятельности, т. е. при одновременном движении рукой и повторении вслух схемы (кулак — ладонь — ребро) была достигнута нужная последовательность движений. У девочки можно было отметить некоторое снижение смысловой памяти — правильного воспроизведения названных ей 6 пар связанных по смыслу слов. Ей удалось это только с третьей попытки, после 3-х повторений исследующим этих пар слов.
У описываемой девочки диагноз эпилептиформного синдрома казался бы вполне вероятным: в анамнезе отмечено всего два судорожных припадка, связанных внешне с определенными факторами (перегрев на солнце); эпилептических черт характера не отмечается. Однако данные экспериментально-психологического исследования, обнаружившие выраженные явления инертности в интеллектуальных процессах, а также данные электроэнцефалографии (см. главу VI), при которой отмечена нерегулярность альфа-ритма, значительное количество эпилептических компонентов-комплексов из медленных и острых волн, заставляют думать о возможности в данном случае диагноза начальной формы эпилептической болезни.
В феврале 1969 г., т. е. через год после выписки из клиники и еще спустя полтора года после первого эпилептцформного припадка, девочка была повторно обследована в клинике.
Результаты катамнестического изучения следующие. Антисудорожное лечение больная получает систематически. Припадки отсутствуют в течение всего указанного срока; головные боли резко уменьшились, последнее время они совсем отсутствуют. Девочка осталась на второй год в 8-м классе, что было обусловлено временным снижением успеваемости в результате болезни.
В настоящее время учится удовлетворительно. По характеру неровная, раздражительная, обидчивая, упрямая. По словам отца, девочка настаивает на своем, если даже это заведомо неверно. Она может встать и уйти, но не согласиться. Этой черты характера раньше у девочки не отмечалось. Трудно, конечно, с уверенностью сказать, с чем связано появление этого упрямства; с возрастным характерологическим сдвигом или процессуальным, имея в виду подозрение на эпилепсию. Однако для дальнейшего наблюдения эта динамика существенна.
При повторном психологическом исследовании девочка значительно бодрее, спокойнее; нет того напряжения, которым неизменно сопровождалась интеллектуальная нагрузка раньше. Выражение лица при умственной работе отражает сосредоточенность. Несколько повысились темпы работы, хотя нерезкая общая замедленность сохраняется.
Несколько улучшается память. Почти не жалуется, как раньше, на снижение памяти; способна прочитать наизусть отрывок стихотворения, с несущественными ошибками воспроизводит выученные раньше правила, формулы. Вместе с тем характер течения нервных процессов, как нам кажется на основании повторного исследования, что будет видно ниже, сохраняет прежние черты инертности. При счетных операциях, в частности, повторяются «штампованные» ошибки, правда, с меньшим постоянством, чем раньше.
Приведем отрывки протокола повторного исследования, при котором были использованы те же методические приемы, а именно последовательное вычитание от 100. В этом исследовании производилось вычитание от 100 по 13.
1-й раз: 74—61—59 (вычитает 2 вместо 13)
2-й раз: 74—61—59—46 (2 вместо 13)
3-й раз: 87—61—48 (26 вместо 13)
4-й раз: 74—61—59 (2 вместо 13)
5-й раз: 74—61—59 (2 вместо 13)
Обращает на себя внимание, что ошибка принципиально одного типа (2 вместо 13) точно приурочена к определенному месту этого арифметического ряда и совершается в начале вычисления, а не в конце, как обычно бывает при повышенной истощаемости.
Двигательный стереотип и его переделка на этот раз образовались достаточно легко и прочно. Первый комплекс движений: кулак — ребро — ладонь образовался после двух показов и был воспроизведен без ошибки 7 раз в среднем темпе. Второй комплекс: ладонь — кулак плашмя — кулак укрепился после двух ошибок и также был достаточно прочным и дифференцированным. Только требование повысить темпы нарушало прочность дифференцирования движений. В речевых экспериментах отмечались отдельные реакции эхолалического типа (корм — кормушка, пианистка — пианист); называние одушевленных предметов снова вызывало трудности. «Неодушевленные могу, а одушевленные не могу»,— говорила девочка. Требовалась стимуляция со стороны исследующего для продолжения этого эксперимента.
Таким образом, клинически у больной можно было констатировать благоприятное течение болезни. Трудности в обучении уменьшились; девочка удовлетворительно учится, сравнительно легко контактирует с детским коллективом. Вместе с тем в ее характере отмечаются некоторые новые черты: раздражительность и упрямство, а со стороны интеллектуальной деятельности — нерезко выраженные, но довольно стойкие черты патологической инертности нервных процессов.
Поэтому мы считаем, что эта девочка остается угрожаемой в отношении развития у нее в дальнейшем эпилептической болезни. Только длительный катамнез может подтвердить наши прогностические предположения (равно как и ценность методических приемов) или их отвергнуть. Можно предположить также, что припадки у девочки носили только характер судорожной реакции и больше не повторятся.
Однако совокупность клинических и лабораторных данных делает последнее предположение маловероятным.
Такие относительно тонкие и на первый взгляд второстепенные симптомы интеллектуального снижения, обнаруженные уже при первом исследовании, несомненно все же существенны для клинической оценки данного случая.
Приведем наблюдение несколько иного типа начальных изменений интеллектуальной деятельности у больных с эпилептиформным синдромом.
Толя К., 13 лет, ученик 6-го класса. Поступил с диагнозом травматического арахноидита, эпилептиформного синдрома с фокальными припадками.
В дошкольном возрасте мальчик получил травму головы при падении с крыши сарая. В дальнейшем — повторная травма головы без коммоционных явлений. В течение ряда лет страдает головными болями. Припадки с неполной потерей сознания, подергиваниями левого угла рта и левого века и диэнцефальными явлениями (чувство жара, онемение правой половины языка, саливация) отмечаются у него в течение 1 1/2 лет. Бывает до 10 припадков в день; однако периодически припадки прекращаются. В период обследования они были единичными.
Физическое развитие мальчика без отклонений от нормы. Отмечается неврологическая микросимптоматика: при оскале зубов отстает правый угол рта. При исследовании глазного дна отмечены стушеванные границы сосков зрительных нервов, полнокровные и извилистые вены.
До 5-го класса мальчик учился на «отлично». По характеру живой, активный, любит общественную работу. При пребывании в стационаре отмечается повышенная оживленность, неадекватная шутливость, речевая и общая расторможенность, недостаточное исправление поведения при замечаниях старших. В беседе обстоятелен, любит приводить подробности, ярко, без лишних повторений описывает детали. Речь быстрая, словарный запас богатый.
При психологическом исследовании мальчику среди других заданий были также предложены счетные операции, требующие переключения внимания и удержания в памяти предшествующего звена операции.
Последовательное вычитание из 100 по 7.
100—93—87 (вычитает 6 вместо 7) — 80—77 (3 вместо 7) — 70—67 (3 вместо 7) — 60—57 (3 вместо 7) — 50—47 (3 вместо 7) — 40—43 (прибавляет 3 вместо вычитания 7) —34 (отнимает 9 вместо 7) —30 (4 вместо 7)— 23—20 (3 вместо 7) —13—10 (3 вместо 7) — 3. Больной произвел операцию вычитания 19 раз, в то время как выполнение этого задания требует всего 13 операций.
При повторных вычислениях были допущены почти такие же ошибки: вместо 7 отнимает 3, 13, 9 и наблюдаются они в разных местах ряда, почти не повторяясь.
Двигательный стереотип образовался у мальчика без труда. При ассоциативном эксперименте его реакции были адекватными, средний латентный период занимал 1,7 секунды. При попеременном назывании двух одушевленных и двух неодушевленных предметов отмечалась относительно быстрая истощаемость к концу исследования: быстро назвав первые 4 пары, разнообразно подбирая представителей одушевленных предметов, мальчик начинал делать большие паузы и, наконец, сообщил, что больше не знает, что говорить. Вместе с тем процесс называния отдельных представителей животного мира (птиц) или растений протекал без затруднения.
Возникновение припадков у данного больного при отсутствии других этиологических вредностей и наличии определенных неврологических и психических симптомов вполне может быть поставлено в связь с перенесенными травмами головы. Припадки, протекающие без полной потери сознания, постприпадочного оглушения, сопровождающиеся чувством жара, онемением одной половины рта, заставляют думать о фокальном их характере, возможно об арахноидите. Нарушения психики, а также отмеченные у него особенности интеллектуальных процессов патофизиологически могут быть поняты как нарушения процесса концентрации раздражительного и тормозного процессов. Клинически, в жизни и в эксперименте эти особенности нервных процессов находят отражение в нарушениях внимания и интеллектуальной истощаемости. Материалы исследования больного в этом отношении отличаются от приведенных выше протоколов исследования Владимира И. и Наташи Д., у которых особенно страдала подвижность нервных процессов.
Мальчик казался особенно интересным для катамнестического наблюдения. В случае прогрессирования заболевания прогностические предположения можно было делать или в плане большего развития черт органического дефекта или думать о постепенном формировании на основе эпилептиформного синдрома эпилептической болезни («перерастание» синдрома в болезнь).
Катамнез показал следующее.
Припадки бывают 1—2 раза в неделю, чаще всего ночью, днем очень редко.
Утяжеления, усложнения припадков не отмечается. С осени 1959 г. они стали возникать изредка и днем.
Учится Толя К. в 8-м классе, успевает удовлетворительно. Замечает, что стало трудно запоминать английские слова. По русскому языку также нередко допускает ошибки «от невнимательности», главным образом описки. Много читает, делает в школе доклады о политических событиях, спортивных новостях.
По характеру несколько раздражительный, настойчивый, трудолюбивый, хозяйственный, ласковый, добрый. Летом 1958 г. был в Артеке; избегая солнца, чувствовал себя там хорошо.
При повторном исследовании спокоен, в поведении сдержан. Расторможенности не отмечается. Все предложенные задания выполнил аналогично тому, как делал это при первом исследовании почти 2 года назад. При вычитании от 200 по 13 наряду с правильными действиями вычитал 12, 15, 9; один раз прибавил 9.
Вычитание от 100 по 7 правильно выполнил лишь с третьей попытки,, до этого многократно ошибался, вместо 7 вычитал 6, 9, 17, 3. При исследовании с помощью других методик существенной патологии отметить не удалось. Можно было указать лишь на нерезкую истощаемость деятельности. К концу исследования замедлились темпы, несколько снизилось качество ответов. Словарный запас мальчика при повторном исследовании оказался беднее. Прежней словоохотливости, экспрессивности речи не наблюдалось.
Таким образом, основным моментом, отличающим интеллектуальную деятельность этого больного, является недостаточная способность к концентрированию внимания. По-видимому, неустойчивость внимания отмечается у больного в течение продолжительного срока и является относительно стойкой. Можно думать, что имеется патофизиологическая основа этой недостаточности, которая определяется органическим поражением мозга травматического генеза.
По данным двухлетнего катамнеза, в описанном случае нет оснований для пересмотра диагноза в пользу эпилептической болезни. Диагноз пока остается прежним, но катамнестическое наблюдение должно быть продолжено.
Изложенными клиническими иллюстрациями мы закончим описание отдельных наблюдений и перейдем к суммарной оценке данных экспериментального исследования по выделенным диагностическим группам.
Явления инертности нервных процессов обнаруживались нами при эпилептической болезни одновременно в нескольких видах деятельности — в речемыслительной и двигательной. Чаще, т. е. в 2/3 случаев, в этой группе больных инертность проявлялась в речемыслительной деятельности. При эпилептиформных синдромах явления инертности были выражены слабее и наряду с ними выступали другие нарушения нервной деятельности: нестойкие и стойкие нарушения внимания. В основе последних у этих больных, очевидно, лежит ослабление способности к концентрации возбудительного и тормозного процессов.
Таким образом, эпилептическая болезнь почти всегда, даже на ранней стадии развития, сопровождается особенностями интеллектуальной деятельности заболевшего и характеризуется в основном проявлениями инертности нервных процессов. Эти проявления равномерно выражены как в первой, так и во второй сигнальной системе — речемыслительных и двигательных актах, чаще же преимущественно в какой-либо одной из них (во второй сигнальной системе). Эти проявления инертности в начальной стадии эпилептической болезни обычно совпадают с началом характерологических сдвигов, иногда предшествуют им.
На втором месте по частоте у этих больных отмечается снижение функции памяти. Прежде всего страдают процессы ассоциативной памяти, реже — непосредственное запоминание. Результаты динамически проводимого психологического исследования в ряде случаев могут помочь клинике в дифференциальной диагностике начальных форм эпилепсии у детей (судорожная реакция, эпилептиформный синдром, эпилептическая болезнь).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +