Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) представляет собой острое респираторное заболевание детей, преимущественно первого года жизни, при котором основным является обструктивное поражение бронхов и бронхиол.
Бронхиолитом одинаково болеют мальчики и девочки; наиболее часто он наблюдается у детей первого полугодия с пиком в возрасте 5—6 мес.
Этиология острого бронхиолита, несомненно, вирусная, причем более половины случаев обусловлено PC-вирусной инфекцией. В соответствии с этим рост заболеваемости бронхиолитом совпадает по времени с эпидемиями PC-инфекции, которые обычно приходятся на осенние, зимние и весенние месяцы.
В тоже время острый бронхиолитнельзя рассматривать и как монокаузативное заболевание, поскольку при нем нередко выделяются вирусы парагриппа (особенно 3-го типа), адено- и рино-, значительно реже — вирус гриппа, коксаки В и микоплазма (Chanock, Parrott, 1965).
Своеобразие клинической картины бронхиолита и наличие многих черт сходства этого заболевания с астмой явились толчком к углубленному исследованию его патогенеза. Chanock с соавт. (1970), наблюдая вспышку PC-вирусной инфекции в яслях, отметили, что выраженная картина бронхиолита наблюдается обычно у детей с аллергическим диагнозом, а также у имевших нейтрализующие антитела до заболевания. Согласно их мнению бронхиолит представляет собой реакцию III типа (по Gell и Coombs), развивающуюся при встрече PC-антигена с циркулирующими антителами у ребенка первых месяцев жизни при возрастной недостаточности секреторного иммуноглобулина А. О роли повторной встречи с РС-антигеном говорят и неудачи иммунизации против PC-инфекции, что приводило часто к более тяжелому течению болезни при вирулентном заражении.
В литературе есть факты, говорящие в пользу того, что бронхиолит — результат реакции антиген — антитело I типа, т. е. аналогичной таковой при астме.
Эти взгляды, однако, разделяются далеко не всеми. В пользу того, что бронхиолит может развиваться при первой встрече ребенка с вирусом,говорят случаи развития бронхиолита у детей первой недели жизни (хотя в этих случаях трудно исключить наличие у них материнских антител).
Значительная часть детей (более 50%), перенесших бронхиолит, в дальнейшем дает эпизоды бронхоспазма, и у многих из них удается доказать наличие аллергической бронхиальной астмы. Этот факт, а также высокая частота (до 75%) аллергических проявлений у ближайших родственников больных бронхиолитом детей дали основание Williams и Phelan (1975) считать аллергию важным звеном в патогенезе острого бронхиолита.
Патофизиологические механизмы развития заболевания при бронхиолите связаны с обструктивным синдромом. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол возникает как следствие утолщения стенки бронхов за счет отека и инфильтрации, а также описанных в предыдущем разделе своеобразных изменений эпителия и скопления слизи и клеточного детрита. Эти изменения специфичны для PC-инфекции, что подтверждено в эксперименте Л. О. Вишневецкой с соавт. (1972).
Роль изменений легочной ткани, расцениваемых как специфическая вирусная пневмония, в развитии обструктивного синдрома неясна.
Сложным является вопрос о роли бронхоспазма в генезе обструктивного синдрома при бронхиолите. Phelan и Williams (1969) показали, что ингаляция аэрозоля симпатомиметиков не изменяет сопротивления дыхательных путей у этих больных и, следовательно, бронхоспазм у них отсутствует. Эти авторы вообще полагают, что бронхоспазм у детей до года не в состоянии обусловить выраженной обструкции ввиду слабости бронхиальной мускулатуры. Однако клинический опыт показывает, что у детей в этом возрасте выраженный спастический компонент бронхиальной обструкции встречается при разных видах патологии (астматический бронхит, астма, аспирационный бронхит и т. д.), хотя среди больных бронхиолитом, по-видимому, бронхоспазм действительно не преобладает.
Сужение просвета мелких бронхов приводит к резкому возрастанию сопротивления дыханию (которое обратно пропорционально четвертой, а при турбулентном потоке — пятой степени радиуса бронха). Неравномерность обструкции в разных отделах легкого, усиливая неравномерность вентиляции, еще более усугубляет дыхательную недостаточность.
При умеренных степенях обструкции нарушение газообмена в плохо вентилируемых альвеолах до некоторой степени компенсируется гипервентиляцией непораженных альвеол.
Благодаря этому удается поддержать нормальный уровень углекислого газа артериальной крови, однако недостаточная оксигенация крови в невентилирован-ных отделах быстро ведет к гипоксемии. С усилением степени обструкции гипоксемия нарастает, причем к ней присоединяется гиперкапния. Считается, что степень оксигенации крови обратно пропорциональна частоте дыхания. Гиперкапния обычно определяется после того, как частота дыхания превысит 60 в минуту. Следует, однако, помнить, что при резкой гипоксемии дыхание может урежаться в результате угнетения дыхательного центра.
Клинические проявления. Первыми симптомами респираторного заболевания ребенка обычно бывают серозный насморк, иногда чиханье; при этом часто можно выявить семейный источник инфекции. Ухудшение состояния может развиваться постепенно, но во многих случаях наступает внезапно. При этом, как правило, возникает кашель, носящий иногда приступообразный характер. Общее состояние нарушается, ухудшаются сон и аппетит, ребенок делается раздражительным. Рвота непостоянна. Вся эта картина развивается чаще при малой фебрильной, субфеб-рильной или даже нормальной температуре, однако сопровождается тахикардией и одышкой, нередко порядка 60—80 дыханий в минуту.
При осмотре ребенок производит впечатление тяжелого больного с яркими признаками дыхательной недостаточности. Как правило, определяется раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника (отсутствие цианоза далеко не всегда является признаком хорошей оксигенации крови, так как эти 2 признака коррелируют относительно слабо). Участие в акте дыхания вспомогательных мышц проявляется втяжениями уступчивых мест грудной клетки. При выраженных степенях обструкции уже на глаз видно увеличение передне-заднего диаметра грудной клетки; вздутие легких обусловливает коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение зон притупления перкуторного звука над печенью, сердцем,средостением. Печень и селезенка обычно пальпируются на несколько сантиметров ниже реберных дуг, что является признаком не столько их увеличения, сколько смещения в результате вздутия легких. Выражена тахикардия, иногда достигающая высокой степени.
Весьма характерна аускультативная картина — в обоих легких по всей поверхности выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы как на вдохе (в конце его), так и на выдохе (обычно в самом его начале). Эта картина «влажного легкого» может дополняться средне- или крупнопузырчатыми влажными хрипами, меняющимися или исчезающими при кашле, а также сухими, временами свистящими хрипами. При поверхностном частом дыхании последние обычно исчезают. То же самое относится и к длительности фазы выдоха — обычно удлиненный, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом.
Расстройства водно-электролитного обмена у больных бронхиолитом детей раннего возраста наблюдаются нередко: эксикоз может быть следствием неспособности ребенка принимать пищу, рвоты или повышенной потери воды при учащенном дыхании. При гиперкапнии развивается респираторный ацидоз, нередко с метаболическим компонентом.
Исследование крови выявляет обычно нормальную картину; лимфопения, характерная для ряда других вирусных инфекций, наблюдается редко. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы должны настораживать в отношении пневмонии.
Рентгенологическое исследование у большинства больных бронхиолитом выявляет ту или иную степень вздутия легких, особенно хорошо поддающуюся оценке на снимке в боковой проекции по увеличению передне-заднего размера. Повышение прозрачности захватывает оба легочных поля, на этом фоне можно иногда видеть небольшие участки понижения прозрачности, точная характеристика которых (ателектаз?, инфильтрация?) обычно трудна. В отличие от пневмонии, при бронхиолите участки сплошной инфильтрации отсутствуют, но множество вовлеченных в процесс мелких и мельчайших элементов рисунка, per акции межуточной ткани, обилие мелких сосудов создают картину нечеткости и пестроты при большой распространенности этих изменений.
По данным Simpson с соавт. (1974), лишь у 24% больных с начальным диагнозом бронхиолита при доказанной PC-инфекции имелись небольшие (менее чем субсегментарные) тени, расцененные как инфильтрация. Тени такого размера в большинстве случаев ряд авторов считает ателектатическими. В то же время для этих больных характерно усиление рисунка бронхов («перибронхиальные уплотнения»), часто мелких, что в некоторых случаях при суммации ведет к ошибочной диагностике инфильтративных изменений. Резкое усиление бронхиального рисунка дает повод некоторым рентгенологам ставить диагноз ин-терстициальной пневмонии, что противоречит патологоанатомической картине бронхиолита. Чем дистальнее уровень воспалительных изменений в бронхах, тем большее число мелких ветвлений, вовлеченных в процесс, приходится на единицу объема и тем больше общая площадь реагирующей на воспаление ткани. Видимо, с этим часто связана тяжесть клинических проявлений бронхиолита, однако тяжесть заболевания бывает обусловлена не только глубиной бронхитического процесса, но и его распространенностью. Кроме того, воспаление мелких бронхов и бронхиол способствует возникновению вентильных механизмов обструкции, вызывающих вздутие легочной ткани, что является одним из важных рентгенологических симптомов бронхиолита.
Бронхиолиту также свойственна выраженность реактивных процессов в зонах корней легких, структурность которых снижается пропорционально распространенности бронхиолита.
Бронхоскопия при бронхиолите проводится редко; при этом обычно выявляется диффузный катаральный бронхит с большим или меньшим количеством слизи в крупных бронхах.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Проведенное выше описание клинической картины бронхиолита во многих деталях напоминает таковую при мелкоочаговой бронхопневмонии детей раннего возраста, как она обычно описывается в отечественных руководствах (Ю. Ф. Домбровская, 1957). Общим в этих описаниях являются признаки дыхательной недостаточности, вздутие легочной ткани, наличие мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Наличие выраженного обструктивного синдрома, однако, более характерно для бронхиолита, в то время как при бронхопневмонии описывается меньшая степень дыхательных расстройств, более выраженная температурная реакция, нейтрофильный лейкоцитоз. В то же время при пневмонии удается выслушать участки бронхофонии и жесткого дыхания, а хрипы имеют тенденцию локализоваться в каком-либо отделе легкого.
Тесная патогенетическая связь между катаральным бронхитом и бронхопневмонией, доказанная еще Н. Ф. Филатовым, является причиной указанных выше затруднений в дифференциальной диагностике бронхиолита и пневмонии. Это нашло свое отражение, например, в том, что в учебнике педиатрии Nelson (1975) бронхиолит описан в разделе «Вирусные пневмонии».
В практическом отношении следует всегда оценивать в первую очередь степень обструктивного синдрома. В выраженных случаях нужное первую очередь иметь в виду бронхиолит и проводить все необходимые для ликвидации дыхательной недостаточности виды лечения. При наличии симптомов, указывающих на возможное участие бактериальной флоры (т.е. бронхопневмонии), следует присоединять антибактериальную терапию.
Чрезвычайно сложно отличить бронхиолит от тяжелых приступов бронхиальной астмы, которые могут наблюдаться у детей грудного возраста, хотя и не так часто, как у более старших детей. В пользу приступа астмы говорит наличие подобных проявлений в анамнезе, развитие его вне связи с инфекцией, большая степень удлинения выдоха с обилием свистящих хрипов. Хорошим дифференциально-диагностическим приемом следует считать введение адреналина (или другого мощного спазмолитика), которое обычно снимает или облегчает приступ астмы и не влияет на обструкцию при бронхиолите.
Лечение. Признание вирусной этиологии бронхиолита делает излишним назначение антибиотиков. В действительности имеющиеся данные о контролируемых испытаниях (Nelson, 1975) указывают, что применение антибиотиков не влияет на частоту летальных исходов. С другой стороны, трудности в исключении вторичной бактериальной инфекции в первые часы болезни оправдывают применение антибиотиков, особенно у детей первого полугодия с тяжелой клинической картиной (Reynolds, 1972). Phelan и Stocks (1974) в обзоре 7-летнего опыта лечения бронхиолита указывают, что они, как правило, применяют антибиотики (метициллин и гентамицин).
Мы также придерживаемся тактики назначения антибиотика, хотя его влияние на быструю обратную динамику симптомов тяжелой дыхательной недостаточности спорно.
Как указано выше, больному бронхиолитом следует ввести возрастную дозу адреналина для исключения возможного (при астматическом приступе) влияния бронхоспазма.
Таким образом, введения антибиотика и адреналина являются мерами, способными повлиять на предполагаемые неблагоприятные факторы (бактериальная инфекция, бронхоспазм), но не на механизмы развития патологического процесса при бронхиолите. Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона.
Наличие гипоксемии при среднетяжелых и тяжелых формах бронхиолита диктует необходимость снижения до минимума беспокоящих ребенка процедур и проведения оксигенотерапии. Оксигенотерапию лучше всего проводить с помощью кислородной палатки ДКП-1 или (для детей старше 1—1 1/2 лет) кроватки, верх которой закрыт тонкой полиэтиленовой пленкой. При подаче кислорода 2—4 л/мин концентрация его в такой палатке редко превышает 40%, так что опасаться токсического действия не приходится. Во время разгерметизации палатки подачу кислорода следует удвоить. Носовые катетеры могут быть неэффективными при частом поверхностном дыхании через рот. Кислород у детей с бронхиолитом не вызывает снижения вентиляции, как это иногда наблюдается у больных с хронической легочной недостаточностью.
При необходимости применения более высокой концентрации кислорода детей раннего возраста целесообразно помещать в кювез.
Под кислородную палатку можно вводить аэрозоли (вода, пар, 2% растворы натрия гидрокарбоната или натрия хлорида), что позволяет иногда добиваться разжижения секрета бронхов.
У многих детей с бронхиолитом отмечается некоторая степень эксикоза, которую следует коррелировать внутривенными вливаниями жидкостей; в тяжелых случаях целесообразно проводить полную внутривенную гидратацию с целью избежать кормлений, которые могут беспокоить ребенка.
Спазмолитическое средство (эуфиллин, эфедрин), кортикостероидные и противогистаминные препараты обычно назначаются в случае бронхоспазма или аллергического механизма в генезе бронхиальной обструкции при бронхиолите. По мнению известных авторов, такая терапия бесполезна; тем не менее в отдельных случаях приходится видеть эффект от этих препаратов, так что окончательное суждение по этому вопросу выносить еще рано.
Кардиотонические препараты показаны при резкой тахикардии; учитывая быструю динамику, желательно внутривенное их применение (строфантин, корглюкон).
У больных бронхиолитом нужно следить за состоянием верхних дыхательных путей, где может наблюдаться скопление слизи, требующей удаления.
Из всего сказанного выше следует, что для лечения больного в острой стадии бронхиолита оксигено-терапия играет ведущее место, тогда как действие большинства лекарственных средств либо проблематично, либо направлено на возможные в будущем осложнения. Поэтому основное внимание надо уделять адекватной оксигенации, длительное прерывание которой для проведения других видов лечения недопустимо.
В отдельных случаях дыхательная недостаточность нарастает настолько, что для поддержания адекватной оксигенации требуется проведение искусственной вентиляции. Последнюю рекомендуется проводить через назотрахеальный катетер в течение нескольких суток — до восстановления проходимости дыхательных путей.
Течение и прогноз. Несмотря на тяжесть начальных проявлений бронхиолита, летальность при нем составляет около 1%, хотя описываются и более высокие цифры при ряде вспышек. Обструктивный синдром вне зависимости от того, на какой день острой респираторной инфекции он возник, обычно быстро достигает максимума и держится на этом уровне в течение 1—2 дней, иногда даже несколько часов. О прогрессировании процесса свидетельствуют нарастание тахикардии и одышки, усиление цианоза, расстройство состояния. По тем же признакам можно судить и об улучшении. Следует помнить, однако, что в тяжелых случаях гиперкапния и особенно гипоксия сохраняются и на фоне клинического улучшения, иногда до 7—14 дней.
Наиболее частым и серьезным осложнением при бронхиолите является развитие бактериальной пневмонии. Пневмоторакс и медиастинальная эмфизема, хотя и описаны в литературе, встречаются, по-видимому, редко. Грозным осложнением может быть рефлекторная остановка дыхания, наблюдаемая при бронхиолите у детей первых недель жизни. Длительность апноэ при этом может достигнуть 30 с и повторяться вновь после восстановления дыхания.
Большинство больных, перенесших бронхиолит, выздоравливают полностью без каких-либо остаточных изменений. Вместе с тем в литературе много внимания уделяется роли бронхиолита как заболевания, предшествующего бронхиальной астме.
Выше приводились данные Williams и PJielan о том, что 50% детей, перенесших бронхиолит, в дальнейшем имеют выраженную склонность к рецидивам бронхоспазма и часто дают развитие типичной аллергической бронхиальной астмы.
Иные данные приводят Henken и Leupold (1974), отметившие развитие рецидивирующего бронхита лишь у 13% детей после бронхиолита в раннем детстве; бронхиальная астма не развилась ни в одном случае.
Так или иначе дети, перенесшие бронхиолит, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 1 года; отсутствие рецидивов бронхита, протекающего с бронхоспазмом, позволяет снять ребенка с учета.
Профилактика бронхиолита сводится к профилактике острых респираторных вирусных инфекций. Как показано выше, PC-инфекция, вызывающая тяжелый бронхиолит у ребенка первых месяцев жизни, может протекать как легкое заболевание у взрослых. Эти факты должны доводиться до каждой пары молодых родителей при патронаже новорожденных.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +