Настоящий раздел имеет целью ознакомить читателя с некоторыми аспектами исследования больного ребенка с патологией органов дыхания и современными трактовками ряда симптомов. Мы не стремились изложить последовательно и исчерпывающе все методики и выявляемые с их помощью признаки по двум причинам. Прежде всего значительная их часть описывается в курсе пропедевтики и семиотики болезней органов дыхания и других сходных изданиях, Во-вторых, мы стремились ограничить материал в основном кругом тех вопросов, которые непосредственно касаются темы данного издания — бронхитов в детском возрасте.
Анамнез. Сбор анамнестических данных у больного бронхитом имеет ряд особенностей, связанных прежде всего с тем, что многие бронхо-легочные заболевания ребенком (и его родителями) воспринимаются однозначно, как фебрильное заболевание с кашлем. К этому следует прибавить тенденцию к гипердиагностике пневмоний, все еще имеющую место. Тем самым у большинства детей с бронхо-легоч-ной патологией (особенно рецидивирующего или хронического характера) имеются указания на многочисленные «пневмонии» в анамнезе, так что сам по себе этот факт еще не может считаться убедительным. Более подробный расспрос позволяет нередко уточнить, что предыдущие эпизоды не были серией обычных пневмоний, а, например, протекали как астматический бронхит, имели характер ОРЗ с кашлем, державшимся в течение 3—4 нед, представляли собой пневмонические вспышки одной и той же локализации, являлись респираторными заболеваниями, начавшимися с момента посещения детского учреждения, и т. д.
Всегда следует стремиться получить рентгеновскую документацию, которая нередко существенно дополняет анамнез.
Наш опыт показывает, что многие родители детей, больных астмой, неохотно говорят об этом врачу, поэтому иногда приходится задавать много наводящих вопросов, прежде чем удается выяснить, что респираторные эпизоды у ребенка сопровождаются признаками бронхоспазма.
Следует внимательно изучить семейный анамнез, особенно в отношении аллергических заболеваний. В то же время необходимо уточнить наличие (сейчас или в прошлом) аллергических проявлений у обследуемого ребенка.
Большое значение имеет выяснение гигиенической обстановки в семье — курение родителей, метраж квартиры, отопление (особенно обычай жить в перегретом помещении) одежду ребенка (кутание!), двигательный режим. Нам нередко приходилось встречаться с больными, упорный ночной кашель которых был связан со сном в перегретом, (выше 20°) и сухом помещении.
Наличие в доме аллергенов (перо, домашние животные, рыбы, цветы, ковры) должно уточняться у каждого больного бронхитом.
Следует помнить, что «респираторные» жалобы иногда предъявляются родителями с повышенным чувством тревоги за здоровье своих детей. В этих случаях даже физиологически редкие кашлевые толчки, одышка после физической нагрузки, редкие и нетяжелые ОРВИ интерпретируются родителями как свидетельство хронического заболевания.
Следует указать и на то, что некоторые родители детей с тяжелыми повреждениями ЦНС склонны агравировать жалобы на состояние их органов дыхания, настойчиво указывая на «повторные бронхиты или пневмонии». Можно, однако, убедиться, что на самом деле у ребенка имеется, например, аспирационный процесс вследствие дисфагии. Такие родители как бы уходят от признания фактов, касающихся тяжести поражения нервной системы.
Осмотр больного бронхитом, помимо обычных данных, позволяет уточнить участие дыхательных мышц в акте дыхания, наличие втяжений уступчивых мест, цианоза, утолщения концевых фаланг пальцев. Мы придаем большое значение выявлению асимметрии грудной клетки (при процессах, ведущих к уменьшению объема одного легкого), асимметрии в развитии дыхательных мышц (особенно трапециевидной).
Большого внимания заслуживают деформации грудной клетки (воронкообразная грудь и ее эквиваленты, выбухание грудных, уплощение боковых поверхностей и т.д.), верная интерпретация которых нередко позволяет правильно понять характер бронхо-легочной патологии.
При осмотре больного необходимо обращать внимание на наличие аллергических проявлений.
У детей с влажным кашлем желательно получить мокроту для осмотра и дальнейшего исследования. У более старших детей это бывает нетрудно; у дошкольников можно попытаться получить мокроту, вызывая кашель шпателем или же стимулируя кашель давлением на трахею в яремной ямке.
Оценка характера кашля — важный этап в изучении больного с симптомами бронхита. По современным представлениям, кашель является сложным рефлекторным актом очищения дыхательных путей как от инородных элементов, попадающих в дыхательные пути (пища, случайные крупные частицы), так и от избытка секрета слизистой бронха, который не может быть удален реснитчатым эпителием (в результате нарушения его функции или гиперпродукции секрета).
Кашлевой рефлекс вызывается с рецепторов, расположенных в эпителии гортани, трахеи (особенно задней стенки), посылающих импульсы через блуждающий нерв в соответствующие центры ствола мозга. Трахея и крупные бронхи более чувствительны к механическим раздражителям, мелкие бронхи — к химическим, хотя это деление нестрого.
В осуществлении кашля принимают участие координированные сокращения мышц гортани, грудной клетки, диафрагмы, брюшной стенки и диафрагмы таза. В первые моменты кашля (около 0,2—0,3 с) происходит быстрое повышение внутригрудного давления (до 300 см вод. ст.), во время которого жидкий секрет и мокрота из мелких бронхов выдавливаются в крупные хрящевые бронхи, сохраняющие просвет. Наступающее вслед за этим быстрое открытие голосовой щели сопровождается выхождением воздуха из альвеол под большим давлением. Скорость воздушной струи в мелких дыхательных путях, имеющих большое суммарное сечение, невелика, но в трахее и бронхах она может достигать околозвуковых значений — до 300 м/с. При таких высоких скоростях жидкий секрет распыляется до состояния аэрозоля и выводится наружу с воздушной струей. Более плотные капли слизи и мелкие легкие инородные тела также легко выводятся наружу во время кашля.
Таким образом, оба периода кашля способствуют очищению дыхательных путей. Такие манипуляции, как отсасывание секрета из крупных бронхов, не могут полностью заменить кашель, поскольку не способствуют удалению секрета из мелких дыхательных путей. Постуральный дренаж оказывается особенно эффективным лишь в комбинации со специальным массажем грудной клетки (вибрационный массаж), способствующий отхождению секрета из глубоких частей легкого.
Различают несколько видов кашля; у детей чаще всего наблюдается сухой, влажный и коклю-шеподобный кашель.
Влажный кашель может быть более или менее глубоким, что зависит от количества и качества мокроты. Более жидкая мокрота, даже поступающая в большом количестве из нижних отделов, откашливается легче при более «поверхностном» кашле, тогда как вязкий секрет требует больших усилий при кашле. С отхождением мокроты кашель обычно прекращается, появляясь вновь с ее накоплением.
Сухой кашель возникает в результате воспалительного раздражения слизистой гортани, трахеи и бронхов без значительного количества секрета; приступы сухого кашля не ведут к отхождению мокроты и поэтому субъективно ощущаются как более навязчивые и неприятные, чем влажный кашель.
Навязчивый коклюшеподобный кашель при наличии вязкой мокроты наблюдается не только при коклюше, но и при других заболеваниях, прежде всего при муковисцидозе.
Битональный кашель (имеющий первый низкий и второй высокий тоны) считался патогномоничным для сдавления бронха туморозным лимфатическим узлом при туберкулезном бронхоадените. Было показано, однако, что его истинная причина — разрастание грануляций из лимфобронхиального свища. Иногда подобный кашель можно слышать при инородных телах крупных бронхов.
И, наконец, надо помнить, что у отдельных детей кашель может иметь психогенный генез. Повышенное чувство тревоги матери, ее концентрация на респираторных симптомах ребенка могут явиться пусковым механизмом закрепления кашлевого рефлекса у ребенка после острого респираторного эпизода.
Перкуссия и аускультация остаются ведущими методами обследования больного с патологией органов дыхания, владеть которыми необходимо каждому педиатру. С помощью этих методов возможно получить важную информацию о состоянии бронхов и легких; при этом, однако, необходима правильная трактовка полученных данных.
Мы не будем описывать основные виды перкуторных и аускультативных феноменов — они общеизвестны. Внимания заслуживает оценка локализации изменений и их стойкости, неверная трактовка которых является частой причиной ошибок.
Выявление влажных и (или) сухих хрипов в обоих легких, над всеми их поверхностями свидетельствует о наличии разлитого бронхита. Эти изменения не исключают возможности наличия пневмонии в том или ином отделе легкого, однако сами по себе они не являются ее признаком, Диагностика пневмонии на основании обилия хрипов <; двух сторон — одна из частых причин гипердиагностики пневмонии.
Выявление стойких хрипов над одним из участков легкого — серьезный симптом, свидетельствующий нередко о наличии очага хронического воспаления. Всякое подозрение на этот процесс в период обострения заболевания должно быть проверено в периоде ремиссии, что позволяет убедиться в стойкости изменений. В противном случае выявление хрипов той же локализации при очередном респираторном заболевании дает повод к неверной диагностике «рецидивирующей пневмонии». Именно подобная ошибка лежит в основе утверждения о том, что хроническая пневмония есть результат повторных пневмоний той же локализации.
У детей, начиная с дошкольного возраста, следует проверять изменчивость аускультативной картины после кашля — этим методом можно отличить хрипы, возникающие в более крупных бронхах или гортани (они исчезают или меняют локализацию), от изменений в мелких бронхах и бронхиолах, существенно не меняющихся после кашля.
Обращая внимание на удлинение выдоха, характерное для обструкции дыхательных путей, мы обычно (у детей старше 4—5 лет) просим сделать несколько форсированных дыхательных движений. У детей со скрытой обструкцией после такого упражнения можно выслушать удлинение выдоха и появление на выдохе свистящих хрипов.
«Свистящий выдох» — один из важнейших аускультативных симптомов, интерпретация которого неоднозначна и требует знания основных механизмов его возникновения. «Свистящий выдох», «экспираторный свист», «экспираторное затруднение дыхания», «экспираторный стридор» — термины, которыми обозначают это своеобразное, достаточно характерное изменение дыхания, являющееся признаком обструкции дыхательных путей и часто наблюдаемое в детском возрасте. В мировой литературе этот феномен чаще всего описывается английским словом wheezing.
Возникновение этого феномена, несомненно, связано с прохождением воздуха через суженные дыхательные пути, в результате чего повышается скорость струи и создаются условия для возникновения турбулентности в самых узких сегментах бронхиального дерева (при ламинарном движении воздуха по бронхам звук не возникает). У взрослых такие участки находятся в нижнем отделе трахеи и имеют сечение порядка 2 см2; следует указать, что суммарная площадь просвета бронхов первых 8—9 порядков остается почти не измененной, увеличиваясь на уровне бронхов диаметром 2 мм до 10 см2. Общее сечение бронхиол диаметром 0,5 мм составляет около 35 см2, а терминальных бронхиол — около 300 см2. У детей эти соотношения в целом сохраняются, однако есть основание полагать, что детская трахея и крупные бронхи более податливы, чем у взрослых.
Две основные причины ведут к сужению крупных бронхов на выдохе: наличие суживающего препятствия в крупном бронхе и обструкция мелких дыхательных путей.
При нахождении препятствия в трахее или крупном бронхе турбулентность создается в месте препятствия, причем скорость воздушной струи на выдохе вследствие сужения просвета выше, в результате чего свистящий звук может прослушиваться лишь на выдохе. При значительных степенях сужения слышен и «свистящий» вдох.
Второй механизм развития свистящего выдоха более сложен и требует рассмотрения диаграммы.
Обычный спокойный выдох происходит под влиянием силы эластической отдачи легкого за вычетом внутриплеврадьного давления, которое остается отрицательным. По ходу бронхиального дерева давление постепенно снижается, падая до нуля в ротовой полости, причем максимум падения (до 75%) приходится на крупные бронхи (диаметром 2 мм и более), т. е. наиболее узкую часть суммарного сечения бронхиального дерева.
Поскольку при спокойном выдохе внутриплевральное давление остается отрицательным в силу действия эластической тяги легкого, давление в бронхах всегда выше, чем в окружающих тканях, что и поддерживает величину просветов бронхов.
При сужении мелких разветвлений бронхов (в результате бронхоспазма, скопления слизи или утолщения слизистой) сила легочной эластичности оказывается недостаточной для преодоления сопротивления в них, и выдох производится активно, так что внутри-плевральное давление становится положительным. Суммация этих двух сил ведет к повышению давления воздуха в альвеолах, что позволяет повысить скорость воздушной струи в суженных мелких бронхах. Однако при этом давление в мелких бронхах падает быстрее, чем при спокойном дыхании, а давление в крупных бронхах может падать до более низких цифр, чем в плевральной полости. Тем самым создаются условия для спадения крупных бронхов, просвет которых сохраняется лишь за счет хрящевой основы. Известно, что у грудных детей повышение внутриплеврального давления может привести к сужению просвета крупных бронхов в 2 и даже в 3 раза. Сдавление просвета наиболее слабого сегмента крупных бронхов (долевые, сегментарные, возможно, нижняя часть трахеи) ведет к замедлению потока воздуха и тем самым к уменьшению степени компрессии и расширению просвета, что вновь создает условия для повышения скорости потока и новой компрессии сегмента. Эти быстрые осцилляции просвета, являющиеся генераторами экспираторного «свиста», действуют как механизм ограничения скорости выдоха, получившего название резистора Старлинга. Колебания скорости струи воздуха иногда видны при записи форсированной жизненной емкости легких. В более мелких, внутрилегочных бронхах даже при значительном их сужении компрессия в начале и середине выдоха не наступает ввиду относительно более высокого внутрибронхиального давления и поддержки за счет эластических элементов легких. В конце выдоха при снижении альвеолярного давления и уменьшении эластической тяги легкого может наступать компрессия и многих мелких бронхов с развитием аналогичного механизма резистора, который, по-видимому, и обусловливает возникновение музыкальных хрипов (ronchi sibilautes).
Таким образом, сужение крупных бронхов и возникновение в них свистящего дыхания являются симптомом обструкции мелких бронхов, хотя аналогичный механизм действует и при наличии обструкции в крупных бронхах, о чем также говорилось.
Экспираторный «свист» может отсутствовать при спокойном дыхании, но определяться при гипервентиляции как следствие увеличения скорости воздушного потока. У больных астмой, кроме того, физическая нагрузка может приводить к развитию бронхоспазма, что также способствует появлению свистящего выдоха.
Важность правильной интерпретации данного симптома в педиатрической практике трудно переоценить. В настоящее время, как указано выше, свистящий выдох нередко ассоциируется (или даже отождествляется) с астмой. Более того, отсутствие единого термина в русском языке для обозначения этого феномена (как wheeze в английском) привело к тому, что он описывается часто как «астматический синдром», «астматический компонент», «астмоидное дыхание», т.е. терминами, направляющими мышление врача в определенную, нередко ложную сторону. Следует признать, что в детском возрасте длительно существующая или рецидивирующая обструкция дыхательных путей наблюдается чаще всего при астме, хотя нередко отмечается и при других болезнях: аспирационных бронхитах, инородных телах, муковисцидозе, некоторых пороках развития бронхов. Однако как симптом острого заболевания обструкция чаще всего наблюдается при бронхиолитах и бронхитах, поэтому использование терминов, предопределяющих ее связь с астмой, является необоснованным.
Специальный комитет, созванный ВОЗ и Европейским обществом клинической физиологии дыхания, определил обструкцию дыхательных путей как «сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей» (Nomenclature and definitious, 1975). Поэтому при выявлении симптома свистящего выдоха мы считаем наиболее правомерным говорить о наличии обструкции бронхов; термин «астматический синдром» можно применять лишь в тех случаях, где наличие астмы обосновывается дополнительными данными.
Исследование носа, зева и глотки играет исключительно большую роль у всех детей с патологией органов дыхания как ввиду высокой частоты выявления очагов воспаления этой локализации, так и в силу существования тесной патогенетической связи между ними и поражениями нижележащих отделов дыхательного тракта. Педиатры обычно обращают достаточно внимания на патологию носа и нёбных миндалин. В то же время изменения носоглоточной миндалины и придаточных пазух носа в силу недоступности прямому исследованию нередко остаются нераспознанными и не подвергаются лечению. Заподозрить наличие аденоидов можно по затруднению носового дыхания (при отсутствии выраженного насморка), храпению во время сна, типичному изменению выражения лица и прикуса, упорному риниту, синуиту, рецидивирующему среднему отиту. Повторное обнаружение слизи на задней стенке глотки может говорить не только о гипертрофии носоглоточной миндалины, но и ее воспалении (аденоидит). Во всех этих случаях необходимо исследование аденоидных вегетации ЛОРспециалистом (пальцевое, рентгенологическое или эпифарингоскопическое — Е. М. Альтман, 1976).
Клиническая диагностика синуитов у детей часто бывает малонадежна — рентгенологическое исследование выявляет гаймориты у большого (30—50%) числа детей с различными видами бронхита при отсутствии явных симптомов. Поэтому в любом случае рецидивирующего или хронического бронхо-легочного процесса снимок придаточных пазух обязателен; при острых бронхитах мы производим такие снимки в случаях, отличающихся длительным сохранением катаральных симптомов или затяжным течением.
Лабораторные методы исследования имеют большое значение в диагностике бронхита. Это прежде всего относится к исследованию крови, которое во многих случаях позволяет решить вопрос о преимущественно вирусной, бактериальной (лейкоцитоз, сдвиг влево) или аллергической (эозинофилия) природе бронхита. Лимфопения (менее 750 в 1/мм3) может явиться указанием на наличие дефекта клеточного иммунитета.
Определение белкового спектра крови с помощью электрофореза на бумаге может оказаться полезным в оценке (ориентировочной) состояния гуморальных иммунных механизмов: у детей со снижением содержания гамма-глобулиновой фракции ниже 10% весьма вероятно снижение уровня иммуноглобулинов, выявляемое при исследовании методом радиальной диффузии в агаре. Это исследование мы проводим также детям, имеющим подозрительные на иммунодефицитное состояние симптомы; рутинное исследование уровня иммуноглобулинов всем детям с бронхо-легочной патологией мы считаем неоправданным.
У больных с признаками хронического бронхита для исключения муковисцидоза необходимо проведение потового теста. Использование для этого методики пилокарпинового ионофореза позволяет получить достаточную навеску пота и определить в нем концентрацию хлоридов и натрия; повышение этого показателя выше 60 и 70 мэкв/л соответственно является характерным для муковисцидоза (С. В. Рачинский, В. К. Таточенко, Н. И. Капранов, 1975).
Исследование мокроты возможно лишь у детей более старшего возраста, способных провести ее сбор. Уже визуально можно определить ее характер (слизистый, гнойный, кровянистый), а измерение количества мокроты (например, выделяемой утром или за время одного сеанса постурального дренажа) позволяет судить об активности бронхитического процесса и его изменении под влиянием лечения.
Микроскопическое исследование мокроты (или промывных вод бронхов) позволяет выявить клеточный состав, а также характерные для бронхиальной астмы эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена и спирали Куршмана, являющиеся слепками мелких бронхов. Более детальные патоморфологические исследования бронхиального секрета дают ограниченную информацию, отражающую не столько клиническую форму бронхита, сколько выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки (А. В. Можейко, Б. А. Гойхенберг, 1975).
Исследование вирусных цитоплазматических включений в трахеобронхиальном эпителии (бронхиальные смывы) в отдельных случаях может явиться методом диагностики.вирусной этиологии (например, обострения хронического бронхита), хотя показано, что они могут наблюдаться и у бессимптомных носителей вируса (Katz с соавт., 1976).
Бактериологическое исследование бронхиального секрета при бронхитах часто имеет большое значение. У старших детей для этой цели можно использовать мокроту, однако, получение мокроты у детей грудного и раннего возраста нередко сопряжено с большими трудностями. Для этой цели можно использовать гортанные мазки, получаемые после стимуляции кашля шпателем, либо засевать материал из катетера (предварительно стерилизованного), с помощью которого проводилось отсасывание мокроты из глотки во время кашля. У детей с затяжными и хроническими бронхитами, где бактериологическое исследование особенно важно, желательно получать материал для посева через бронхоскоп (мокроту или промывание воды бронха). Посевы из зева редко (не более чем в 1/3 случаев) дают те же результаты, что посевы из бронхов.
При проведении посева у больного бронхитом следует помнить о значительной роли Н. influenzae — для выявления этого возбудителя материал следует высевать немедленно на шоколадный агар и избегать даже кратковременного его охлаждения.
Определение чувствительности флоры бронхов к антибиотикам с помощью дисков позволяет провести выбор препарата. В литературе, однако, нередко указывается на несовпадение результатов исследования чувствительности флоры и лечебного эффекта антибиотика, что, по нашему мнению, в значительной степени связано с неправильным выбором дозы. Мы применяем метод бактериостатической пробы, заключающийся в определении чувствительности флоры больного к его же сыворотке, взятой через 30—60 мин после введения того или иного антибиотика (С. В. Рачинский, Э. X. Захидова, 1974). С помощью этого метода удается подобрать не только препарат или комбинацию препаратов, но и необходимую разовую дозу.
Вирусологические исследования при бронхитах (обычно острых) проводят методом иммунофлюоресценции с отпечатками, взятыми со слизистой носа. Однако чаще для выявления вирусной этиологии заболевания используются серологические методы определения прироста титра антител в парных сыворотках.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +