В работах отечественных и зарубежных авторов, основанных на различном числе наблюдений за детьми с ПМЛР, вопросы этиологии и патогенеза освещены разноречиво. Насколько велики разногласия по вопросу генеза развития ПМЛР, показывают следующие примеры. По данным А. Я. Абрамян (1970), С. Д. Голигорского (1972), Stewart (1955), причиной ПМЛР у 70—95% являются нарушения уродинамики в инфравезикаль-ной области. Исследования Hutch (1962) и наши данные свидетельствуют о более низком (5—12) проценте этой патологии, обнаруживаемой у детей с ПМЛР. По мнению Hutch, ПМЛР в большинстве наблюдений возникает в связи с укорочением внутрипузырного отдела мочеточника, а по данным Marshall (1961) и др. — в связи с высоким внутрипузырным давлением. Большое значение в генезе ПМЛР придается нарушению мату-рации мочеточника вследствие инфекции нижних мочевых путей (3. М. Портнов, 1967; Hutch, 1962, и др.). По-нашему мнению, с помощью какой-либо одной теории нельзя объяснить генез ПМЛР. Остаются невыясненными причины невысокого процента рефлюкса у детей старше 15 лет и у взрослых. Не ясно, почему при повышении внутрипузырного давления у многих детей рефлюкс не обнаруживается, чем объяснить очень высокий процент ПМЛР у девочек и т. п. Установлено, что у детей длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом претерпевает значительные изменения: у новорожденных этот отдел мочеточника имеет длину 5 мм, а к 12 годам достигает 13 мм. В последующие годы рост его прекращается. Юкставезикальная и интрамуральная части мочеточника у детей, в отличие от таковых у взрослых, образуют угол, близкий к прямому. Эти анатомические особенности служат одними из тех причин, которые под влиянием определенных патологических состояний могут способствовать нарушению функции запирательного механизма устьев мочеточника. Не вызывает сомнения патогенез рефлюкса при врожденном недоразвитом пузырно-мочеточниковом сегменте (недоразвитие мышечной ткани мочеточника, вальдейерова влагалища, моче-пузырного треугольника Льето, эктопия устьев мочеточника, уретероцеле, удвоение мочеточника и т. д.) или неврогенном мочевом пузыре. Причиной возникновения ПМЛР могут быть и пороки развития в инфравезикальной области (болезнь Мариона, врожденный стеноз мочеиспускательного канала, гипоспадия, фимоз, сужение дистального отдела уретры у девочек, полипы и клапаны уретры).
При отсутствии этих предпосылок основную роль в патогенезе рефлюкса, по-видимому, играет инфекция нижних мочевых путей, которая вызывает большие изменения в структуре пузыр-но-уретерального сегмента. Острое или хроническое воспаление мочевого пузыря — одно из наиболее частых заболеваний у детей — сопровождается отеком или фиброзом глубоких слоев интерстиция и мышц задней стенки в зоне мочеточниковых устьев, в результате чего нарушаются нормальная подвижность иптрамурального отдела и сократительная способность треугольника Льето. Воспалительный процесс (особенно длительный) ведет к укорочению и втяжению устья мочеточника, в силу чего оно приобретает зияющий вид. Воспаление может распространиться на юкставезикальпый или тазовый отдел мочеточника, и тогда происходят фиброзное изменение и атрофия продольного слоя мышечных волокон интрамурального отдела его и укорочение подслизистого участка, оказывающего в нормальных условиях клапанообразное действие. Морфологические исследования, выполненные в Институте педиатрии АМН СССР И. Н. Потаповой и Т. Н. Горбешко, показали, что основой развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у 41 % детей были хронический уретерит и склероз стенки пред-пузырного и терминального отделов мочеточника с уменьшением его гибкости вследствие гибели эластических элементов и атрофии мышечных волокон. У этих же больных найдены значительные изменения в стенке мочевого пузыря: уротелий на многих участках резко утолщен, отмечена его пролиферация. Уротелий и мышечный слои резко отечны, полнокровны с кровоизлияниями, мышечные волокна гипертрофированы, просвет мелких артерий сужен вследствие пролиферации эндотелия. Некоторые исследователи обнаружили мощные нервные сплетения и обширные рецепторные поля в конечных отделах мочеточников и в пределах пузырного треугольника, а также тесные связи между их нервными элементами и сплетениями шейки пузыря и задней уретры (Л. В. Штанько, 1972). При длительно существующем инфекционном процессе в мочевом пузыре происходят значительные изменения этой взаимной связи между нервными элементами пузыря, что, по-видимому, и приводит к нарушению функции пузырно-уретрального сегмента. Цистит и уретрит, часто возникающие у детей, особенно в младшем возрасте, при анатомических особенностях строения их везикоуретерального сегмента быстро вызывают нарушение его функции. Среди детей, лечившихся у нас по поводу ПМЛР, он имел место у 53% детей ясельного и дошкольного возраста (девочки составляли 89%).
В последнее десятилетие в медицинской литературе происходит оживленное обсуждение вопроса о роли морфологического и функционального препятствия к оттоку мочи в дис-тальном отделе мочеиспускательного канала в возникновении ряда заболеваний у детей. Нарушение пассажа мочи на этом уровпе рассматривается как одна из причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (В. М. Державин, 1969; А. Я. Абрамян и др., 1972, 1973, и др.). По данным большинства исследователей, стеноз меатального отдела уретры обнаруживается у 75% детей с хроническим пиелонефритом, в большинстве случаев у девочек (рис. 96). Столь высокий процент стеноза дистального отдела уретры не может быть объяснен только врожденной аномалией развития этого отдела мочеиспускательного канала. Очевидно, определенную роль в стенозировании играет инфекция нижних мочевых путей. Постоянно существующая вегетирующая различная микрофлора в дистальном отделе уретры у девочек при неблагоприятных условиях становится патогенной и вызывает воспалительный процесс в уретре. По данным Сох (1966), в дистальном сегменте уретры бактерии обнаруживают у 100% женщин (в среднем у 80%), в проксимальном сегменте, т. е. у шейки мочевого пузыря, — у 54%. При наличии рецидивирующей инфекции в проксимальном сегменте уретры этот процент возрастает до 77. Малая длина уретры также способствует инфицированию нижних мочевых путей у девочек. Повседневная практика убеждает в том, что девочки с мочевой инфекцией очень часто страдают вульвовагинитом и уретритом. Затяжное и рецидивирующее течение этого воспаления при отсутствии активного лечения способствует развитию фиброза и склероза стенки уретры с последующим нарушением уродинамики на этом участке мочевых путей. Данное положение подтверждено в исследованиях, выполненных в Институте педиатрии АМН И. Н. Потаповой, Т. Н. Горбешко, А. Л. Чески-сом и В. Н. Ознобишиным. При гистологическом иеследовашш участков передней стенки уретры, полученных из области меату-са после уретромеатотомии у пациентов с клинико-рентгенологи-ческими симптомами стеноза, независимо от возраста девочек обнаружен хронический воспалительный процесс с фиброзом и склерозом или только склерозом стенки уретры. Степень развития этих патологических изменений была различной: от мало-выраженных склеротических и фиброзных изменений до значительного стеноза меатального отдела уретры. Нарушение иннервации не отмечено ни в одном случае. В этих условиях, по мнению Leadbetter, возникают благоприятные условия для ретроградного заброса инфицированной мочи в мочевой пузырь с развитием хронического цистита, на роль которого в генезе ПМЛР мы указывали выше. Ригидность шейки мочевого пузыря в большинстве случаев также является следствием перенесенного хронического цистита. В наших наблюдениях при гистологическом исследовании шейки мочевого пузыря и стенки его (И. Н. Потапова, Т. Н. Горбешко) обнаружен склероз стенки мочевого пузыря, наиболее выраженный в области шейки с частичной атрофией мышечных волокон. Иногда эти изменения сочетались с умеренно выраженным хроническим воспалительным процессом в виде лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации. В интрамуральном отделе мочеточника хроническое воспаление сопровождалось гибелью эластических волокон и склерозом без нарушения иннервации. Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что длительно существующее воспаление в области шейки мочевого пузыря или уретры может способствовать стенозирова-нию этих отделов мочевых путей, вследствие чего нарушается отток мочи и в ряде случаев развивается ПМЛР. Время возникновения ПМЛР зависит от многих факторов: 1) наличия наряду с шеечным циститом воспалительного процесса в треугольнике Льето, приводящего к нарушению функции запирательного клапана интрамурального отдела мочеточника; 2) пороков развития устья мочеточника, шейки мочевого пузыря и дистального отдела уретры; 3) степени степозировапия шейки пузыря или меатального отдела мочеиспускательного канала в результате хронического воспаления. Так, из 157 девочек с мочевым синдромом, у которых современными методами исследования диагностирован стеноз шейки мочевого пузыря или дистального отдела уретры, ПМЛР обнаружен нами лишь у 22; у 7 из них он исчез после курса консервативной терапии. Приведенные данные позволяют утверждать, что наряду с пороками развития инфравезикальной области важное и, может быть, решающее место в генезе ПМЛР играет нарушение уро-динампки в области шейки мочевого пузыря и дистального отдела уретры, возникающее вследствие длительно протекающего хронического воспалительного процесса. Иначе говоря, инфекция нижних мочевых путей является первичной, а ПМЛР — вторичным. В ряде наблюдений она наслаивается на врожденные аномалии развития пузырно-мочеточникового соустья и инфравезикальной области, что ведет к быстрому нарушению функции запирательного механизма устья мочеточника. В этих наблюдениях первопричиной ПМЛР служит порок развития, а инфекция только ускоряет патологический процесс. Если цистит, явившийся причиной возникновения ПМЛР, быстро купирован в процессе лечения, когда еще не наступили значительные анатомические нарушения в аапирательном механизме устья мочеточника, рефлюкс не возникает или быстро исчезает (транзиторный). Итак, основной причиной развития ПМЛР у детей является несостоятельность замыкательного аппарата терминального сегмента мочеточника, вызванная пороком его развития или длительно существующей инфекцией мочевого пузыря и уретры.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +