СОСТОЯНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ, И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
А. Л. Либов. "Ошибки и опасности при лечении инфекционных болезней у детей". Ленинград, "Медицина", 1975 г.
OCR Detskiysad.Ru Книга публикуется с сокращениями
При острых инфекционных заболеваниях у детей могут развиться синдромы, которые служат абсолютным показанием для неотложной терапии. При изучении историй болезней умерших удается установить, что ведущими синдромами, требующими интенсивной терапии, а иногда и реанимации, являются: 1) синдром гипертермии; 2) судорожный синдром; 3) обезвоживание; 4) коллапс; 5) острая дыхательная недостаточность; 6) анурия; 7) печеночная кома; 8) круп. Введение в практику эффективной антимикробной терапии способствовало настолько значительному снижению летальности, что одно время многим казалось — достаточно подобрать еще более действенную комбинацию антибиотиков, и многие инфекционные болезни станут заболеваниями, не дающими смертельного исхода. Основной принципиальной ошибкой врачей, безгранично уверовавших в могущество химиотерапии, являлось забвение других методов лечения, надежд на то, что антимикробное лечение в состоянии во всех случаях изолированно привести больного к выздоровлению. Еще в 1951 г. И. А. Кассирский указывал: «Смерть больного может наступить от функциональной капитуляции важнейших систем, даже после получения химиотерапевтического эффекта».
Синдром гипертермии. Синдром гипертермии впервые описал Ombredanne в 1922 г. как послеоперационное осложнение. Синдром этот получил первое наименование синдрома Омбредана. В дальнейшем наиболее часто применяется термин «синдром гипертермии».
В 1949 г. М. Г. Данилевич обращал внимание на опасность, связанную с развитием синдрома гипертермии при кори, и указывал на необходимость применения в этих случаях пирамидона. С. Л. Либов и К. Ф. Ширяева (1957) считают, что при развитии синдрома гипертермии наблюдается быстрая потеря жидкости из кровяного русла и молниеносно развивающийся отек мозга.
Гипертермия расценивается как ведущий симптом при гипертермической форме нейротоксикоза или как гипертермическая фаза нейротоксического синдрома (А. Ф. Виноградов, В. И. Крылов, 1972). А. Ф. Виноградов и В. И. Крылов выделяют три фазы развития нейротоксикоза: 1) гипертермическую, 2) гипоксическую энцефалопатию и 3) терминальную. Мы наблюдали гипертермический синдром при кори, коклюше, менингите, энцефалите, дизентерии, колиэнтерите, респираторно-вирусных инфекциях. В тех случаях, когда борьба с гипертермией не проводилась, смерть могла наступить через очень короткое время.
Больной А. К. госпитализирован в 12 ч с температурой 39°; в 18 ч — 39,5°, больному вводится пенициллин со стрептомицином. В 19 ч — 39,6°; в 19 ч 30 мин — 39,8°; в 20 ч — 40,6°, больному вводится кофеин. В 20 ч 30 мин — 41,2°, в 20 ч 50 мин — 41,6 Смерть. У этого ребенка синдром гипертермии развился привел к смерти в течение 8 ч. Все это время врач оставался в роли пассивного наблюдателя, в то время как рациональная неотложная терапия могла, как показывает наш повседневный опыт, спасти жизнь больного. Гипертермия может продолжаться и более длительное время.
Больной Т. А., 1 г. 3 мес., корь, бронхопневмония. 23/VI вечером температура 40°; 24/VI — 40,6 — 40,8°; 25/VI — 41,9° — судороги и смерть. Борьбы с гипертермией не велось. Больной получал пенициллин со стрептомицином и камфору.
Необходимо отметить, что врачебные назначения в том случае, когда врач пренебрегает наличием гипертермии, могут, несомненно, отрицательно влиять на состояние больного и даже способствовать печальному исходу. Больная А. Б., 5 лет, корь, пневмония. Применяются пенициллин со стрептомицином и камфорное масло. Температура нарастает и приближается к 40°. В истории болезни записаны следующие назначения: «Теплое укутывание, грелки к ногам». Дальнейший подъем температуры до 40,7°. Смерть. В распоряжении врача, оказывающего неотложную помощь больному после его поступления в стационар, иногда оказывается очень мало времени. Больной Б. Г., 1 г. 10 мес., поступил с диагнозом «корь, пневмония» в 14 ч 45 мин. Температура при поступлении 40,7°. Вместо того, чтобы начать борьбу с гипертермией (эффект при активном лечении может быть достигнут уже через 10—15 мин), ребенку был введен пенициллин со стрептомицином и сделано горчичное обертывание. Через 45 мин — смерть. Несомненно, что при немедленном начале неотложной терапии гипертермии можно было успеть добиться снижения температуры. Когда синдром гипертермии развивается дома,- лечение следует начинать до госпитализации. Гипертермия не обязательно является синдромом терминального состояния. Если в прежние годы, по данным Russler и Polacek, развитие синдрома гипертермии у 91% больных заканчивалось смертью, то при соответствующем лечении у больных, которые, казалось бы, находятся в терминальном состоянии, нам удается добиться выздоровления. Больная Е. В., 7 мес. Диагноз: грипп. Госпитализирована в бессознательном состоянии с развивающимся синдромом гипертермии — температура 40,5°. Начато охлаждение и введена литическая смесь (аминазин и димедрол). К утру температура нормальная. Исход болезни — выздоровление.
Бочьная Н. В., 1 года, госпитализирована на пятый день болезни (грипп, пневмония). Судороги, температура 40,9°, бессознательное состояние. Внутримышечно введен пирабутол, начато охлаждение. Через 6 ч ребенок выведен из состояния гипертермии. Судороги прекратились. В сознании. Выздоровление. Больная А. К., 6 лет, госпитализирована на 4-й день болезни с температурой 37,6°. Диагноз: грипп, пневмония. На следующий день развитие синдрома гипертермии (температура 41,2°, судороги, крайне тяжелое общее состояние). Применено охлаждение, введена литическая смесь. Температура снизилась до нормальной. Выздоровление. При проверке историй болезни детей, погибших при развитии синдрома гипертермии в различных областях РСФСР в 1963 г., дети до года составляли 71,7%. Успех лечения гипертермии зависит в первую очередь от того, своевременно ли начата интенсивная комплексная терапия, включающая охлаждение и медикаментозное воздействие.
Охлаждение достигается следующим образом: бутылочки со льдом или холодной водой помещаются на область боковых поверхностей шеи и в пахах, где кровеносные сосуды проходят близко к коже. Этот метод дает, по нашим наблюдениям, быстрый и хороший результат. При отсутствии эффекта может быть применено введение внутривенно 30 мл 20% раствора глюкозы, охлажденного до +4°. Рекомендованное ранее некоторыми авторами промывание желудка жидкостью, охлажденной до 18°, мы не применяли, так же как и клизмы из охлажденного до 18° физиологического раствора. Практически, учитывая частое сочетание с высокой лихорадкой судорог, обе манипуляции рекомендовать не следует. При любом охлаждении его следует проводить «под защитой анальгетиков и ганглиоблокаторов» (С. Л. Либов и К. Ф. Ширяева, 1957). Из лекарственных средств мы чаще всего в последнее время применяем амидопирин в сочетании с анальгином внутримышечно: детям раннего возраста вводится 0,5 мл на 1 кг веса на инъекцию 1% раствора амидопирина в сочетании с 0,2 мл 50% раствора анальгина. При отсутствии эффекта в течение 30—45 мин вводится литическая смесь (2% раствор аминазина в равном количестве с 2% раствором димедрола). После введения аминазина ребенок должен в течение 1 1/2—2 ч находиться в лежачем положении. Аминазин не должен попадать на кожу и слизистые оболочки. А. Ф. Виноградов и В. И. Крылов (1972) с 1967 г. применяют введение аминазина в возрастающих дозах: одновременно с влажным обертыванием простыней, смоченной прохладной водой, внутримышечно вводится 0,5 мг/кг аминазина (0,2 мл 0,25% раствора препарата на 1 кг веса). Если через 30 мин температура не снизится, инъекция аминазина повторяется, но уже в дозе 1 мг/кг веса. Каждые 30 мин, пока температура не снизилась до 38°, доза аминазина увеличивалась на 0,5 мг/кг.
Судорожный синдром. Судорожный синдром очень часто связан с гипертермией. В. Бачварова и Бобев (1964) специально фиксируют внимание на том, что при гипертермии ребенок может умереть во время судорог. Одной из наиболее частых ошибок, которые делаются при лечении тяжелых форм инфекционных заболеваний, сопровождающихся нейротоксикозом, является введение камфоры, коразола, кордиамина, лобелина, как препаратов, способствующих возникновению и усилению судорог. В качестве примеров могут быть приведены краткие данные из следующих историй болезни. Ребенок С. Т., 3 мес., госпитализирован 7/1 в 22 ч. Умер 8/1 в 5 ч 20 мин. Диагноз направления: коклюш, пневмония, судороги. До госпитализации было введено камфорное масло и пенициллин со стрептомицином, после чего судороги усилились. При поступлении в стационар ребенку также было введено камфорное масло. Судороги продолжали усиливаться, и ребенок умер. Ребенок Н. А. был доставлен в больницу на 3-й день болезни по поводу кори и двусторонней пневмонии, через час после того, как у него начались судороги при температуре 40°. Больному была сделана клизма с хлоралгидратом. Все остальные назначения можно считать нерациональными, ошибочными. Кроме пенициллина со стрептомицином, была трижды сделана инъекция камфоры, и, кроме того, больной с температурой был обложен грелками. Судороги продолжались. Больной умер. При появлении судорожного синдрома одновременно и диагностическим, и терапевтическим мероприятием является спинномозговая пункция. Противосудорожным средством является хлоралгидрат, который применяется в клизме. При коревом энцефалите назначение хлоралгидрата показано только при длительно не прекращающихся судорогах. При комбинации судорожного синдрома с гипертермией может быть рекомендован аминазин или самостоятельно, или в виде литической смеси. Аминазин нельзя сочетать с адреналином, витамином С и препаратами кальция. Противосудорожным действием обладает сульфат магния, применяемый внутримышечно в виде 25% раствора (разовая доза 0,2 на 1 кг веса). При судорожной готовности внутрь назначается фенобарбитал (разовая доза: до 6 мес. — 0,005; 6 мес.—1 год — 0,01; 2 года — 0,02; 3—4 года — 0,03; 5-6 лет — 0,04; 7—9 лет — 0,05; старше — 0,075). Обезвоживание. Синдромом, угрожающим жизни ребенка при некоторых инфекционных заболеваниях, является обезвоживание, полная картина которого может развиться в течение нескольких часов. Наиболее грозным является обезвоживание при холере или холероподобных формах кишечных инфекций. Борьбу с обезвоживанием следует начинать немедленно после госпитализации. Внутривенные вливания являются одновременно и борьбой с потерей солей и с ацидозом. В редакционной статье British Medical Journal (1970) следующим образом подчеркивается первоочередность и важность борьбы с обезвоживанием: «Все больные, получившие достаточно быстро достаточное количество жидкости, должны выжить». Характерными признаками обезвоживания являются: серовато-землистый цвет кожи, запавшие глаза, вокруг которых появляются черные тени, заостренные черты лица, сухая кожа и слизистые оболочки. Пульс учащается, появляется аритмия, кровяное давление падает, дыхание учащается и становится затрудненным, появляются автоматические движения конечностей, клонические подергивания мышц, голос становится беззвучным, появляется олигурия вплоть до полной анурии.
В начале лечения при повторной рвоте предпринимается промывание желудка. У истощенных детей промывание желудка не безопасно, так как может вызвать коллапс (В. Бачварова и Бобев). Назначается водная пауза на 6—12 ч. Ребенку в это время дают пить чай, рингеровский раствор, 5% раствор глюкозы. Для решения вопроса о рациональной терапии Н. В. Ванюков (1964) предложил дифференциально-диагностическую таблицу различных типов дегидратации. Если на основании клинических данных вид дегидратации не может быть установлен, соотношение растворов Рингера и 5% раствора глюкозы в смеси остается 1:1.
Промывание желудка при сальмонеллезах, сопровождающихся частой рвотой, А. Т. Кузьмичева и Г. А. Тимофеева (1969) рекомендуют производить 1% содовым раствором. При изучении патогенеза токсикоза с обезвоживанием Ю. Е. Вельтищев (1969) выделяет три различных типа: изотоническое, соледефицитное и водо-дефицитное обезвоживание.
В терапии быстро развивающегося обезвоживания у взрослых и детей старшего возраста может быть использован раствор № 1. Приводим его состав: Хлорид натрия 5,0 Бикарбонат натрия 4,0 Хлорид калия 1,0 Бидистиллированная вода 1000,0
В течение первых суток регидратационной терапии рекомендуется ввести такое количество жидкости, которое равно 10% веса тела. При холере вливание производится струйно до получения клинически выраженного эффекта. При большой потере жидкости наблюдается гипокалиемия (в среднем 3,5 мэкв/л вместо 5 мэкв/л в норме), которая может не компенсироваться введением раствора № 1. В таких случаях коррекция содержания калия производится путем добавления в раствор № 1 1% раствора калия хлорида. Количество калия хлорида определяется по следующей формуле:
р х 1,44(5 — X) = V, где Р — вес больного, в кг; X — содержание калия в плазме крови, в мэкв/л; V — количество мл 1 % раствора хлорида калия. Движение электролитов исследуется с помощью пламенного фотометра или экспресс-диагностики.
В некоторых случаях при введении раствора № 1 может развиться гиперкалиемия. Клинически гиперкалиемия характеризуется появлением неприятных ощущений в области сердца, брахикардии, удлинении интервала RQ на ЭКГ. В этом случае следует перейти к введению раствора № 2. Приводим его состав:
Хлорид натрия 6,0 Бикарбонат натрия 4,0 Бидистиллированная вода 1000,0 После устранения явлений гиперкалиемии надо вернуться к введению раствора № 1. Другим осложнением может быть реакция на введение солевого раствора (озноб и повышение температуры). В этом случае введение жидкости не прекращается, раствор вводится более медленно, и в перфузионную систему добавляется промедол с пипольфеном или с димедролом. Для лечения детей раннего возраста применяется следующая модификация раствора: Хлорид натрия 4,0 Глюкоза 50,0 Бикарбонат натрия 4,0 Хлорид калия 1,0 Бидистиллированная вода 1000,0 У детей количество солевого раствора (равное точностью до граммов 10% веса ребенка) вводится следующим образом: в первый час — 40% необходимого количества солевого раствора, а остальные 60 в течение 5—7 ч. Применение крови, плазмы и их заменителей при выведении больных из алгида противопоказано.
Ю. Е. Вельтищев (1969) считает необходимым компонентом регидратационной терапии поливинил-пирролидон. Применяется в виде гемодеза — водно-солевого раствора, содержащего 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Гемодез детям вводится однократно из расчета по 5—10 мл на 1 кг веса внутривенно капельно со скоростью 40—80 капель в минуту. Общее количество вводимой жидкости рассчитывается следующим образом (Н. В. Ванюков, 1964): при умеренно выраженном токсикозе и субтоксикозе детям второго полугодия жизни вливание проводится со скоростью 90 мл в час (60 капель из стандартной спиртовой капельницы или 30 капель из водной капельницы в минуту) в течение примерно 3 ч, а детям первого полугодия жизни смесь вводится со скоростью 70 мл в час также в течение 3 ч. Это расчет, произведенный, исходя из 30 мл глюкозо-рингеровской смеси на 1 кг веса тела. При выраженном токсикозе и обезвоживании вводится 50 мл смеси на 1 кг веса и введение продолжается в течение 3 1/2 — 4 ч. Если через 5 ч после начала регидратации не удалось добиться значительного улучшения, надо перейти к длительному вливанию смеси со скоростью 12—14 капель в минуту. В. Бачварова и Бобев (1964) обращают внимание на опасности и побочные действия, которые могут возникнуть при регидратации. 1. Если вводить не 5%, а 10—20% раствор глюкозы, то можно вызвать полиурию и, следовательно, усилить дегидратацию.
2. Нельзя вводить жидкость слишком быстро или вводить слишком большие количества физиологического раствора, так как в результате этого могут развиться отеки, повышение температуры, а при наличии сердечно-сосудистой слабости — даже отек легких (немедленно прекращать вливание). 3. Нельзя вводить слишком большие количества жидкости, так как в результате возникающей гипокалиемии может (к концу первых или к началу вторых суток) развиться мышечная гипотония, гипорефлексия и метеоризм. 4. Обильное введение жидкости, хлорида натрия и щелочей может привести к уменьшению содержания кальция в крови и развитию отека мозга (появления судорожного синдрома). 5. Нельзя слишком рано (при олигурии) вводить калий. Нужно ждать, пока не восстановится функция почек — иначе возможно появление судорожного синдрома и (очень редко) блокада сердца и смерть. При наблюдении за мочеиспусканием необходимо помнить, что в норме ребенок в возрасте до 6 мес. мочится 20—25 раз в сутки (по 20—25 мл); от 6 мес. до 1 года — 15—16 раз в сутки, от 2—3 лет — до 10 раз в сутки; в дошкольном и школьном возрасте — 7—6 раз в сутки. Количество мочи при мочеиспускании в возрасте 3—5 лет достигает 90 мл, в возрасте 7—8 лет — 150 мл, в возрасте 10—12 лет — до 250 мл.
Суточное количество мочи к году — 0,75 л, в возрасте 4—5 лет — 1 л, 10 лет — 1 1/2 л, старше 10 лет — 2 л.
Коллапс. Коллапс развивается у детей чаще всего при тяжелых формах бактериальных инфекций. Коллапс является результатом резкого уменьшения на периферии циркулирующей крови и сосредоточения основной массы ее в близких к сердцу органах. Это происходит вследствие непосредственного поражения вазомоторного центра бактерийными токсинами.
Появляется вне-запная бледность и цианоз, падение температуры, затемнение сознания, может появиться тошнота и рвота. Отмечается тахикардия, нитевидный пульс, дыхание становится поверхностным, появляется одышка. Систолическое давление падает, диастолическое немного повышается, живот несколько вздутый. Немедленно нужно начинать интенсивную терапию.
Ребенка укладывают в кровать, ножной конец которой несколько приподнят. Все завязки одежды, стягивающие тело, должны быть развязаны. К ногам кладется грелка. Рекомендуется внутривенное введение цититона. Препарат можно вводить не более 2 раз в сутки. Цититон не показан при отеке легких. При тяжелых нарушениях дыхания вводится лобелин (внутримышечно). Кроме того, немедленно вводится норадреналин с кофеином. Норадреналин по сравнению с адреналином действует более продолжительно.
Рекомендуется вдыхание смеси кислорода с 5% углекислотой. При коллапсе нельзя назначать вдыхание чистого кислорода, так как чистый кислород снижает кровяное давление и уменьшает количество циркулирующей крови. Нельзя также назначать наперстянку в связи с тем, что количество циркулирующей крови снижено. Острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность развивается обычно у детей при острых инфекционных заболеваниях вследствие присоединения пневмонии.
Различаются три степени дыхательной недостаточности:
ДН1 — скрытая дыхательная недостаточность; одышка появляется только при нагрузке.
ДН2 — явная дыхательная недостаточность: одышка, цианоз и снижение жизненной емкости легких в покое.
Дн3 — резко выраженная дыхательная недостаточность — развитие гипоксии. Больной должен находиться в постели, при ДН3 — полулежачем положении. Основным методом борьбы с дыхательной недостаточностью является ингаляция кислорода в смеси с атмосферным воздухом. Чем больше выражена дыхательная недостаточность, тем активнее и массивнее должна быть кислородная терапия. Ребенка с ДН1 разрешается брать на руки. Активные движения должны быть ограничены. Систематически необходимо пребывание на свежем прохладном воздухе (от 5 до 15° тепла), после чего дыхание становится реже и глубже. 2—3 раза в день по 15—30 мин. проводится ингаляция 45% кислорода. Нормализуют характер дыхания также лечебные ванны. Температура воды лечебной ванны должна быть 38—40°, продолжительность — 8—10 мин. Температура помещения во время ночного сна и бодрствования должна быть 18—20°. Сон при более низкой температуре противопоказан детям с дистрофией и детям до трехмесячного возраста. Больным с ДН2 активные движения противопоказаны, их надо очень осторожно брать на руки, чтобы дыхание ребенка не было стеснено. Длительность сеансов кислородной терапии увеличивается до 30—60 мин, число сеансов — до 4 в сутки. Процентное содержание кислорода в смеси с воздухом может быть
доведено до 60. Больных с ДН3 брать на руки нельзя. Они должны быть в постели в полусидячем положении с запрокинутой назад головой. Кислородная терапия продолжается от 45 до 90 мин до 6 раз в день Если проводятся лечебные ванны, нужно непрерывно следить за состоянием сердечной деятельности, при особенно резко выраженной дыхательной недостаточности лечебные ванны противопоказаны. Так же осторожно необходимо у этих больных проводить процедуру пребывания в прохладном помещении, особенно если эти дети истощены. Анурия. Уменьшение мочеотделения вплоть полного его прекращения при острых инфекционных заболеваниях может наблюдаться при выраженной интоксикации, при отравлении сульфаниламидами, при больших потерях жидкости. Кроме угрозы уремии, существует еще одна опасность, возникающая в условиях, когда больной получает химиотерапевтические препараты. Резкое уменьшение мочеотделения влечет за собой повышение концентрации применяемых препаратов в крови, в связи с чем обычная лечебная доза может стать токсической и кумуляция препарата в крови может привести к поражению различных органов и систем. Форсирование диуреза показано при отеке мозга, при отеке легких. Применяется фуросемид (лазикс). Диуретический эффект после внутривенного введения начинается через несколько минут и продолжается до 2—3 ч. Олигурия при обезвоживании прекращается после того, как начинается внутривенное капельное вливание. Анурию необходимо дифференцировать с задержкой мочи, когда мочевой пузырь переполнен, растянут. В таких случаях иногда достаточно применить грелку на низ живота, чтобы ребенок начал мочиться. Учитывая сравнительную частоту почечных осложнений при некоторых инфекционных заболеваниях, необходим повседневный контроль за количеством мочи и повторное исследование мочи во время пребывания в стационаре. Печеночная кома. Печеночная кома при болезни Боткина может развиваться внезапно или начинаться с периода предвестников. Характерны уменьшение печени, увеличение желтухи, головная боль, появление рвоты. Поднимается температура, на коже появляется петехиальная сыпь. Беспокойство сменяется угнетением. Могут наблюдаться судороги. В терминальном периоде ребенок без сознания, тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, может появиться аритмия. Смерть может наступить через несколько дней после появления первых признаков печеночной катастрофы. Инициальные симптомы острой печеночной недостаточности требуют немедленного и самого энергичного врачебного вмешательства. Н. А. Фарбер (1970) указывает, что в настоящее время наиболее существенные успехи могут быть достигнуты за счет предупреждения печеночной комы. Необходимо строго индивидуализированное применение оправдавших себя терапевтических средств при полном отказе от необоснованных лечебных мероприятий. Наиболее эффективными (по мнению автора) среди деблокирующих средств, но, к сожалению, не всегда надежными являются кортикостероидные препараты.
В. Бачварова и Бобев начинают раздел лечения печеночной комы в своей книге со следующей фразы: «Оно почти безнадежно, но всегда следует сделать попытку лечения». Авторы настаивают на том, что особенно важно начать лечение как можно раньше.
А. Г. Виноградова и Л. М. Дунаевская (1972) изучили возможности прогнозирования исходов тяжелого вирусного гепатита — выздоровления или присоединения поздней комы. Авторы указывают, что наиболее информативными являются следующие признаки: уровень протромбина, сокращение печени, уровень холестерина и уровень лейкоцитоза. Лечение начинается с капельного внутривенного введения 5% раствора глюкозы. Рано нужно назначать преднизолон, так как при развернутой клинической картине токсической дистрофии печени стероидная терапия оказывается неэффективной (Н. И. Нисевич, 1972).
Обязательным является введение достаточных доз (500 мг) аскорбиновой кислоты (внутривенно) и витаминов B1, В2, В6, В12 и РР, а при геморрагическом синдроме — витамина К. А. Я. Губергриц с соавторами (1970) настоятельно рекомендует антибиотикотерапию для воздействия на сопутствующую микробную флору. По показаниям проводится противосудорожная терапия.
Круп. Клинически круп характеризуется грубым «лающим» кашлем, сиплым голосом, стенотическим дыханием. Заболевание начинается со стадии крупозного кашля, а затем переходит в стенотическую и, наконец, асфиктическую стадию.
Круп чаще всего наблюдается при гриппе, корк, ветряной оспе и дифтерии. При подозрении на дифтерию гортани немедленно проводится специфическая терапия — лечение начинается с введения противодифтерийной сыворотки. Во всех случаях необходимо консервативное лечение: ножные ванны, горчичники на область гортани и на грудь, теплое питье, ингаляция, дезинтоксикаци-онная и противоотечная терапия — внутривенное введение глюкозы, плазмы крови, кислородная терапия, применение преднизолона. Большое значение следует придавать созданию спокойной обстановки, хорошей аэрации. При необходимости используется прямая бронхоскопия для отсасывания слизи. Если оперативного вмешательства избежать не удается, нужно сделать интубацию или трахеостомию. Интубация предпочтительнее трахеостомии. Условием, обязательным при производстве интубации, является постоянное присутствие дежурного врача, владеющего этим методом. Трахеостомию следует делать, если у больного имеется нисходящий круп или отек зева (при токсической дифтерии), препятствующий интубации, или в тех случаях, когда после интубации не наступает улучшения. Вторичная трахеостомия показана, если на 2— 3-й неделе после производства интубации выясняется, что экстубация невозможна как вследствие боязни детей, страдающих невропатией, остаться без трубки, так и вследствие образования пролежней в гортани. Ошибкой, которая чаще всего делается при производстве интубации, является попадание трубки вместо гортани в пищевод. Тогда трубку следует немедленно извлечь и сделать новую попытку ее введения в гортань. Нельзя применять насилие, вводя трубку в гортань,— это может привести к образованию ложных ходов (ухудшение общего состояния, отсутствие металлического оттенка при дыхании, кровотечение, а иногда появление подкожной эмфиземы). В таких случаях следует немедленно извлечь трубку и сделать трахеостомию. Опасно выбирать трубочку, меньшую по номеру, чем полагается по размерам гортани (возрасту) ребенка. Тогда, если нитка будет перекушена, трубочка может проскочить в трахею или крупные бронхи. В таких случаях, если трубочка при надавливании на трахею ниже надгортанника не выкашливается, нужно сделать трахеостомию. При лечении состояний, угрожающих жизни, огромное значение приобретает рациональная организация неотложной и интенсивной терапии в инфекционных стационарах.
Какие больные при ведущих инфекционных заболеваниях у детей чаще всего нуждаются в интенсивной терапии? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, нами были изучены данные о госпитализации за 1973 и 1974 г. в детскую инфекционную больницу № 13 г. Ленинграда 10711 больных. За 1973 г. поступил 5401 больной (из них 2427 с воздушно-капельными инфекциями и 2974 с кишечными синдромом), а за 1974 г. 5310 больных (2551 с кишечным синдромом и 2759 с воздушно-капельными инфекциями). В 1973 г. в интенсивной терапии нуждались 2,3% поступивших: реже (1,1%) больные с кишечным синдромом и в 3 раза чаще (3,8%) больные из группы воздушно-капельных инфекций. И в 1974 г. больные, госпитализированные с кишечным синдромом, реже нуждались в интенсивной терапии (1,6%), чем больные с воздушно-капельной инфекцией (3,9%). Практически важно, что в отделение интенсивной терапии пришлось поместить 6% детей из числа поступивших в возрасте до одного месяца, 5,6% из поступивших в возрасте 1 мес. — 1 год и только 1 % из возрастной группы старше года. В 1974 г. основной причиной помещения в отделение интенсивной терапии было присоединение к острому респираторному заболеванию пневмонии или осложнение пневмонией кишечной инфекции (66,6% случаев), реже обезвоживание (18,6%), нейротоксикоз (8,6%) и другие показания. Присоединение пневмонии во многих случаях сопровождалось не только дыхательной недостаточностью, но и гипертермией, требовавшей неотложных мероприятий. Из 150 детей, госпитализированных в 1974 г. в отделение интенсивной терапии, погибло 6. Все они поступали в стационар в поздние сроки болезни, причем четыре из них были доставлены погибающими и вывести их из этого состояния не удалось (смерть наступила в первые часы после госпитализации); только двое погибли позднее — интенсивная терапия оказалась бессильной. Становится ясным, что самой большой ошибкой является поздняя госпитализация тяжелых больных, когда изменения, наступившие в организме ребенка, уже оказываются необратимыми.
Существенным преимуществом организации специальных отделений или палат интенсивной терапии в инфекционных стационарах является, прежде всего, наличие специально обученного персонала (врачи-реаниматоры, опытные медицинские сестры), способного принимать немедленное правильное решение в критической ситуации. Все лекарства, необходимые для неотложной и интенсивной терапии, нужно иметь в таком виде, чтобы их можно было использовать сразу. Для этого наиболее рациональна переносная аптечка неотложной помощи, применяемая в Ленинграде в больнице № 13 — ящик, в котором все необходимые лекарства помещены в алфавитном порядке. Для того, чтобы не терять времени на ориентировку в возрастных дозах для детей, на внутренней поверхности крышки ящика-аптечки помещена таблица возрастных дозировок всех содержащихся в аптечке препаратов.
Наиболее удобно фасовать лекарства (в порошках) в такой дозе, которая рассчитана на более ранний возраст, чтобы старшим детям можно было дать два, три или больше порошков, что составит их возрастную дозу. Можно также иметь несколько фасовок одного и того же препарата, исходя из его возрастных дозировок. Помещения для интенсивной и неотложной терапии необходимо оснастить следующей аппаратурой: 1) электрический отсос, 2) дыхательный аппарат "Р0-3" или «Bita-1», 3) портативный наркозный аппарат Наркон-II, 4) импульсивный дефибриллятор, 5) детский бронхоскоп, 6) достаточное количество аппаратуры для капельного вливания, 7) стерильный набор инструментов для экстренной трахеостомии. Необходимо иметь максимум справочной литературы по неотложной терапии.
Эта книга написана для того, чтобы вооружить врачей знанием возможных ошибок и опасностей, возникающих при современной терапии инфекционных заболеваний у детей, чтобы лечение стало более эффективным и по возможности безопасным.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +