Ревматизм является одним из самых частых этиологических факторов поражения сердечно-сосудистой системы.
Ревматические заболевания сердца являются также одной из основных причин преждевременной инвалидности больных. Отсюда понятно, какое огромное значение имеет изучение состояния сердечко-сосудистой системы при ревматизме.
Указания русских ученых прошлого столетия—Сокольского, Боткина и других на решающую роль нервной системы в физиологии и патологии аппарата кровообращения, и в том числе ревматического поражения сердца, в дальнейшем подтвердились экспериментальными работами И. П. Павлова и его учеников.
Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности открыло большие возможности к новому и более глубокому изучению функции аппарата кровообращения.
Целью настоящей работы является изучение состояния сердечно-сосудистой системы в разных стадиях и формах развития ревматического поражения сердца.
Нами обследовано 150 чел., из них 33—в активной стадии с сердечно-суставной и сердечной формой ревматизма, но без сложившегося порока сердца; 66 — в активной стадии на фоне имеющегося порока сердца; 37 больных в фазе ремиссии, с наличием порока сердца и в большинстве случаев с недостаточностью кровообращения, и 14 человек, страдающих ревмасептическим и септическим эндокардитом. Мужчин было 72, женщин 78, Возраст больных в большинстве случаев молодой, так от 16 до 40 лет—118 чел. (78,6%), а выше 40 лет только 32 чел. (22,4%).
У больных измерялось артериальное и венозное кровяное давление, определялась скорость кровотока, количество циркулирующей крови, газы в артериальной и венозной крови и производилась электрокардиография.
Определение венозного давления было сделано у 123 чел., скорости кровотока у 112 чел., количества циркулирующей крови у 60 чел., из них у 20 в динамике от двух до трех раз.
Исследование газов крови производилось у 56 чел., причем у 25 в динамике.
Электрокардиограмма снималась у всех больных. Нами получены следующие данные.
Активная стадия ревматизма без наличия порока сердца
В данной группе было обследовано 33 чел., из них: мужчин 12, женщин 21. Только трое больных были старше 40 лет. У трех человек обнаружена суставная форма ревматизма без выраженных клинических изменений со стороны сердца. У 17 чел. наблюдался диффузный миокардит (у одного с сухим перикардитом) и у 13-ти—эндомиокардит.
Ни у одного из больных не было установлено выраженных v симптомов недостаточности кровообращения.
Измерение артериального кровяного давления показало в большинстве случаев нормальные цифры, и лишь у некоторых небольшое снижение от 95/40 до 105/55 мм на Hg.
Венозное кровяное давление определялось у 26 чел. и почти у всех было нормальным
В подавляющем большинству случаев и скорость кровотока была нормальной.
Количество циркулирующей крови исследовано у 14 чел. и в 11 случаях показало нормальные данные.
Таким образом, в первой группе больных с активным ревматическим процессом без наличия порока сердца и недостаточности кровообращения нами не было выявлено нарушений гемодинамики, так как венозное давление, скорость кровотока и количество циркулирующей крови были нормальными. Однако исследование у 13 чел. газов крови показало некоторые изменения.
Емкость крови в большинстве случаев была нормальной и только у двух больных несколько снижена, повидимому, вследствие имеющейся анемизации (52—54%).
Содержание кислорода в артериальной крови было снижено в 5 случаях, содержание же кислорода в венозной крови—в 8 случаях, с одновременным повышением артерио-венозной разницы по кислороду и процент утилизации кислорода тканями.
Артериальная и особенно венозная гипоксемия наблюдались нами и у тех больных, где венозное давление, скорость кровотока и количество циркулирующей крови было нормальным.
Электрокардиографические наблюдения у данной группы больных показали в 8 случаях нормальную электрокардиограмму (из них трое с суставной формой), в остальных же случаях наблюдались в той или иной степени патологические изменения.
Поражение проводниковой части миокарда было у 5 человек и выражалось замедлением атриовентрикулярного проведения.
Основные изменения ЭКГ наблюдались со стороны зубцов Р и Т, а также интервала ST.
Электрокардиографические данные указывали на поражение миокарда желудочков и предсердий, причем в 14 случаях изменения наблюдались в обоих желудочках, но с большими поражениями правого желудочка, а в 11 случаях слабые изменения были, в основном, в правом желудочке.
Таким образом, полученные нами данные указывают, что у больных с активной стадией ревматизма без наличия сформированного порока, сердца и недостаточности кровообращения наблюдается поражение миокарда, часто без выраженных клинических проявлений и без нарушения гемодинамики (нормальное венозное давление, скорость кровотока и количество циркулирующей крови).
Нередко наблюдающаяся у данных больных венозная гипо-ксемия с повышением процента утилизации кислорода тканями, повидимому, указывает на наличие кислородной недостаточности и нарушение процессов обмена в тканях.
Активная стадия ревматизма на фоне сформированного порока сердца
Больных данной группы нами было обследовано 66 чел., из них 56—моложе 40 лет. У 9 чел. обострение ревматизма протекало на фоне имеющейся недостаточности митрального клапана, у 50 чел.—комбинированного митрального порока, причем у 21-го с преобладанием стеноза; у 7 больных наблюдалось поражение митрального и аортальных клапанов.
Таким образом, это были больные в большинстве случаев с повторным приступом ревматизма и выраженными органическими изменениями со стороны сердца. У 53 из них наблюдались симптомы недостаточности кровообращения, причем у 35-ти II или III степени (по Г. Ф, Лангу).
Кровяное давление в большинстве случаев было нормальным, в некоторых случаях снижено.
Измерение венозного давления производилось у 58 чел. Повышение венозного давления мы наблюдали у 18 чел., в остальных же 40 случаях венозное давление было нормальным.
Нормальное венозное давление наблюдалось у больных с митральным пороком сердца без недостаточности кровообращения или с рабочей недостаточностью. Однако в 18 случаях нормальное венозное давление было у больных с. комбинированным митральным пороком и выраженной недостаточностью кровообращения, из них в 9 случаях в преобладанием стеноза. В некоторых случаях нормальное венозное давление сочеталось с замедлением скорости кровотока и увеличением количества циркулирующей крови.
Скорость кровотока была в большинстве случаев замедлена (у 34 больных). Это явление обычно соответствовало степени недостаточности кровообращения. Замедление скорости кровотока было и у некоторых больных с недостаточностью митрального клапана и недостаточностью кровообращения I степени, но наиболее выраженное замедление наблюдалось нами у больных с комбинированным митральным пороком и преобладанием стеноза.
Нормальная скорость кровотока наблюдалась нами у некоторых больных с митральным пороком сердца, но без недостаточности кровообращения и с рабочей недостаточностью.
У 7 человек с комбинированным митральным пороком не отмечалось замедления кровотока, у большинства из них недостаточность кровообращения была I степени, а у некоторых сопутствовала выраженная анемия, что, безусловно, отразилось на кровотоке, в смысле его ускорения.
Количество циркулирующей крови определялось у 30 чел., и в 16 случаях оно было повышено. Повышение наблюдалось у больных с выраженной недостаточностью кровообращения. У 14 чел. с различным клапанным поражением сердца без недостаточности кровообращения или с рабочей недостаточностью количество циркулирующей крови было нормальным и только у двух больных оно было нормальным и при недостаточности кровообращения II степени.
Таким образом, в данной группе больных мы наблюдали более выраженные гемодинамические изменения, как то: повышение венозного давления, замедление скорости кровотока и повышение количества циркулирующей крови.
В большинстве случаев степень вышеуказанных изменений Соответствовала степени недостаточности кровообращения, однако наблюдались случаи, когда при выраженной недостаточности кровообращения венозное давление было нормальным.
Газы крови определялись у 26 чел., из них у 16-ти недостаточность кровообращения была значительно выражена, а у десяти отсутствовала или была I степени.
У больных без недостаточности кровообращения или с недостаточностью I степени емкость крови в большинстве случаев была нормальной. Содержание кислорода в артериальной крови находилось в зависимости от характера порока: у больных с недостаточностью митрального клапана содержание кислорода было нормальным как в артериальной, так и в венозной крови. Не были повышены артерио-венозная разница и процент утилизации кислорода тканями. У больных же с комбинированным митральным пороком, особенно с преобладанием стеноза, наблюдалась артериальная и особенно венозная гипоксемия с повышением артерио-венозной разницы и процента утилизации кислорода тканями.
У больных с недостаточностью кровообращения (16 чел.) емкость крови в большинстве случаев была нормальной или повышенной, снижение емкости наблюдалось чаще всего при сопутствующей анемизации больного.
Содержание кислорода в артериальной крови у большинства больных было снижено, более резкое снижение наблюдалось в венозной крови, артерио-венозная разница и процент утилизации кислорода тканями повышен.
У больных с комбинированным митральным пороком и недостаточностью аортальных клапанов артериальная гипоксемия была менее выражена, несмотря на имеющуюся анемизацию больных. Не наблюдалось также выраженного повышения процента утилизации кислорода тканями.
Анализируя полученные данные исследования газов крови у больных с активной стадией ревматизма на фоне порока сердца, мы установили, что кислородная недостаточность находится в зависимости от степени недостаточности кровообращения, а также от характера клапанного поражения сердца.
Наиболее выраженная гипоксемия наблюдается при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза, с резким повышением процента утилизации кислорода тканями. Менее выраженная гипоксемия наблюдалась при недостаточности митрального клапана. При комбинированном митральном и абртальном пороке не наблюдается значительного повышения процента утилизации кислорода тканями.
Электрокардиография данной группы больных показала более выраженные и глубокие поражения миокарда, чем в первой группе, —ни в одном случае не было нормальной ЭКГ.
У 8 больных зарегистрирована мерцательная аритмия, в одном случае с периодически наблюдающейся бигеминией.
Замедление атриовентрикулярного проведения было у 22 больных.
И в этой группе больных основные изменения ЭКГ заключались в патологическом изменении зубца Р (43 ел.), а также смещение интервала ST, но почти у всех больных наблюдалось изменение зубца Т (62 случая), часто во II и III отведениях.
Таким образом, у данных больных наблюдалось более глубокое поражение миокарда—как сократительного, так и проводникового, причем у 42 больных было поражение обоих желудочков, но более выражено—правого, а в 24 случаях — преимущественно поражение правого желудочка.
Ревматизм, стадия ремиссии, сформированный порок сердца
В эту группу вошли 37 чел. с ревматизмом в стадии ремиссии, с наличием порока сердца.
В основном, это были больные с комбинированным митральным пороком (34 чел.), из них 27 .больных с преобладанием стеноза, поступивших в клинику по поводу выраженной недостаточности кровообращения.
Без недостаточности кровообращения было 4 чел. Возрастной состав данной группы был несколько выше предыдущих групп, так как 14 больных были старше 40 лет.
Артериальное кровяное давление у 16 чел. было нормальным, у 9-ти снижено и в 12 случаях от 120/75 до 140/80 мм ртутного столба.
Венозное давление определялось у 28 чел. с комбинированным митральным пороком и недостаточностью кровообращения, только у двух больных недостаточность кровообращения не была выражена.
Повышение венозного давления мы наблюдали у 12 больных с выраженной недостаточностью кройообращения, у 16 чел. венозное давление было нормальным, несмотря на наличие комбинированного митрального порока с преобладанием стеноза и выраженной недостаточностью кровообращения.
Например: больная В., 42 лет (история болезни 1831). Поступила в клинику по поводу комбинированного митрального порока с недостаточностью кровообращения II—III степени, сердечного цирроза печени, асцита.
Объективные данные соответствовали поставленному диагнозу.
Венозное давление показало резкое повышение—227 мм Н2О, скорость кровотока—значительное замедление: по общему кругу 23", по правому сердцу 10", по левому—13". Количество циркулирующей крови равнялось 99,8 см3 на 1 кг веса больной.
Вторая больная—П-цКай, 4U лет ( история болезни 9608), поступила в клинику с тем же диагнозом: комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза, недостаточность кровообращения II—III степени, мерцательная аритмия, начинающийся цирроз печени.
Венозное давление у данной больной было нормальное—90 мм Н2О. Скорость кровотока резко замедлена. По общему кругу 40", по правому сердцу 15", по левому—25". Количество циркулирующей крови резко увеличено—144 см3 на 1 кг веса больной.
Как видно из второго случая, нормальное венозное давление у больной сочеталось с выраженным замедлением скорости кровотока и увеличением количества циркулирующей крови.
Скорость кровотока только у четырех больных данной группы была нормальной. Это были больные без недостаточности кровообращения или с рабочей недостаточностью; у остальных больных мы получили выраженное замедление скорости кровотока как по левому, так, в особенности, по правому желудочку.
Количество циркулирующей крови определялось у 10 чел., и у 7 оно было повышено. У трех больных с комбинированным митральным пороком и преобладанием стеноза при наличии недостаточности кровообращения количество циркулирующей крови было нормальным.
Проф. Фогельсон считает, что при наличии стеноза левого венозного отверстия количество циркулирующей крови не увеличено, ввиду депонирования большого количества крови в легких и печени.
В данной группе больных определение газов крови производилось у 8 чел., но однородность полученных данных позволяет нам сделать некоторые выводы.
Все больные страдали комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и выраженной недостаточностью кровообращения II степени.
У всех больных мы получили повышение емкости крови (от 21 об % до 27%). Ни в одном случае не было обнаружено снижения кислорода в артериальной крови, а в некоторых случаях наблюдалось даже увеличение количества кислорода (от 20,2 об % до 25,8 об %).
У всех больных выявлено значительное снижение количества кислорода в венозной крови. Резко повышена артерио-венозная разница по кислороду и процент утилизации кислорода тканями (от 51 до 87%).
Таким образом, у больных в межприступный период с пороком сердца и недостаточностью кровообращения наблюдается повышение емкости крови, отсутствие артериальной гипоксемии, выраженная венозная гипоксемия с резким повышением артерио-венозной разницы по кислороду и процента утилизации кислорода тканями.
ЭКГ производилась всем больным, и ни в одном случае мы не получили нормальной ЭКГ. Наблюдалось выраженное нарушение ритма; в 20 случаях зарегистрирована мерцательная аритмия, в трех случаях—экстрасистолия.
У 7 больных установлено замедленное атриовентрикуляр-ное проведение. Основные изменения ЭКГ и в данной группе больных заключались в изменении зубца Р (14 случаев), смещении интервала ST и патологическом изменении зубца Т в двух и более отведениях (у всех больных). Полученные ЭКГ данные подтвердили наличие выраженных изменений миокарда, причем в 28 случаях с большим поражением правого желудочка.
Сопоставляя данные, полученные в двух последних группах больных, мы можем отметить следующее. Как в той, так и в другой группах были в большинстве случаев больные с длительным ревматическим заболеванием, клапанным поражением сердца и выраженной недостаточностью кровообращения, но во второй группе у больных было обострение ревматического поражения сердца, в третьей группе — межприступный период.
В обеих группах нами установлены значительные гемоди-намические изменения (повышение венозного давления, замедление скорости кровотока, повышение количества циркулирующей крови), причем степень нарушения гемодинамики была более выражена в третьей группе, где и нарушение функции кровообращения было более резко выражено.
Однако в значительном количестве случаев у больных с пороком сердца и недостаточностью кровообращения как в активной стадии, так и в период ремиссии венозное давление было нормальным; иногда нормальным оставалось и количество циркулирующей крови.
Сопоставляя полученные данные исследования газов крови в последних двух группах больных, мы можем отметить, что у больных с пороком сердца в период приступа ревматизма наблюдаются в значительном количестве случаев артериальная гипоксемия, у некоторых больных даже без недостаточности кровообращения, между тем как у больных с комбинированным пороком с более выраженной недостаточностью кровообращения, но в межприступный период не наблюдалось снижения кислорода в артериальной крови, а имелась тенденция к его повышению. Повышена была также и емкость крови.
Наблюдающееся, у наших больных в обеих группах повышение процента утилизации кислорода тканями является общеизвестным компенсаторным фактором, улучшающим снабжение кислородом тканей.
Наличие же у больных с пороком сердца в стадии ремиссии повышения емкости крови и содержание кислорода в артериальной крови является, с нашей точки зрения, также компенсаторным фактором, уменьшающим аноксемию тканей.
Мы не можем объяснить это увеличение кислорода увеличением количества эритроцитов, так как по нашим данным и по данным других сотрудников нашей клиники (доктора
Гренаус) в большинстве случаев у наших больных отмечалась небольшая анемия с уменьшением содержания эритроцитов.
Возможно, повышение содержания кислорода в артериальной крови у данных больных является следствием снижения парциального давления кислорода в венах при нормальном давлении его в альвеолах.
Мы считаем возможным высказать предположение, что в некоторых случаях усугубление и стойкость недостаточности кровообращения у больных с пороком сердца в период рецидива ревматизма в какой-то мере зависит от наличия артериальной гипоксемии, усугубляющей нарушение функции сердечно-сосудистой системы и обменные процессы в тканях.
Ревмосептический эндокардит
В последнюю группу обследуемых нами больных вошли 14 чел., страдающих ревмосептическим (10 чел.) и септическим (4 чел.) эндокардитом. Из них с комбинированным аортальным и митральным пороком было 11 чел., комбинированным митральным—2 чел. и комбинированным аортальным—1 чел.
У всех больных наблюдалась недостаточность кровообращения и сопутствующая анемия с содержанием гемоглобина от 21 до 50—57%.
Кровяное давление у больных зависело от характера клапанного поражения сердца, а именно: у больных с аортальным пороком наблюдалось снижение минимального давления от 0 до 45 мм ртутного столба.
Венозное давление определялось у 11 чел., и в 6 случаях оно было повышено, а у 5 человек нормальное, несмотря на наличие недостаточности кровообращения.
Ввиду тяжелого состояния больных этой группы—скорость-кровотока могла быть определена- только у 4-х больных.
Несмотря на наличие анемии, мы у всех больных получили замедление скорости кровотока. .
Количество циркулирующей крови (6 чел.) в 4 случаях было повышено.
Исследование газов крови производилось у 9 человек, из них: у 7—мы получили снижение емкости крови, особенно у больных с выраженной анемизацией. В 8 случаях отмечалось также значительное снижение кислорода в артериальной, а также и в венозной крови. Процент утилизации кислорода тканями в обоих случаях комбинированного митрального порока был повышен, в случаях же с выраженным поражением аортальных клапанов процент утилизации кислорода тканями был незначительно повышен или нормален.
ЭКГ у всех больных показывала патологические изменения. Удлинение PQ интервала было у 5 человек; изменение зубца Р в данной группе больных было незначительное, основные изменения ЭКГ были со стороны зубца Т, который в 13 случаях был изменен.
Таким образом, ЭКГ-данные подтверждали наличие патологических изменений со стороны миокарда.
Динамические наблюдения
Наблюдения за динамикой венозного давления показали, что у некоторых больных с улучшением общего состояния и уменьшением недостаточности кровообращения венозное давление, бывшее при поступлении в больницу высоким, снижалось до нормы, у некоторых, наоборот, при прогрессировании недостаточности кровообращения венозное давление повышалось. Однако у некоторых больных венозное давление как было при поступлении в больницу нормальным, так и осталось, несмотря на недостаточность кровообращения II степени.
Скорость кровотока у большинства больных при повторном исследовании соответствовала течению основного процесса и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы: при уменьшении недостаточности кровообращения—ускорялась, а при ухудшении—замедлялась. В тех случаях, где недостаточности кровообращения не было, скорость кровотока за все время наблюдения была нормальной.
Количество циркулирующей крови (исследовано 20 чел.) у 6 больных с улучшением общего состояния с увеличенного .стала нормальным, у 6 человек с прогрессированием недостаточности кровообращения—увеличилось, а у 9 больных за все времй наблюдения количество циркулирующей крови было нормальным. В большинстве случаев это были больные без недостаточности кровообращения или с рабочей недостаточностью, но в трех случаях у больных с активным ревматизмом, пороком сердца и недостаточностью кровообращения II степени количество циркулирующей крови оставалось стойко нормальным.
У 25 чел. мы исследовали газы крови в динамике и получили следующие данные.
Емкость крови в большинстве случаев оставалась нормальной или слегка повышенной, при сопутствующей анемизации емкость так и осталась пониженной.
Содержание кислорода в артериальной крови у 7 человек с затуханием ревматического процесса и улучшением общего состояния стало нормальным.
У 13 чел. артериальная гипоксемия, несмотря на улучшение общего состояния, так и осталась без изменения.
Содержание кислорода в венозной крови в большинстве случаев в течение всего времени нашего наблюдения оставалось сниженным, несмотря на клиническое улучшение общего состояния и уменьшение недостаточности кровообращения.
Таким же стойким оставался и повышенный процент утилизации кислорода тканями, хотя только в трех случаях это объяснялось стабильностью общего состояния больного.
На основании приведенных нами динамических наблюдений можно сделать заключение, что при всех стадиях ревматизма с улучшением общего состояния больного, повышением функции сердечно-сосудистой системы наблюдается улучшение гемодинамики, а именно: венозное давление снижается, скорость кровотока становится нормальной, уменьшается и количество циркулирующей крови.
Что касается газов крови, то у некоторых больных, поступивших в клинику с активной стадией ревматизма без порока сердца, кислородная недостаточность остается даже после ликвидации активного процесса и значительного клинического улучшения общего состояния.
Наиболее стойкая и выраженная артериальная, а особенно венозная гипоксемия наблюдается у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, даже после проведенного лечения и уменьшения недостаточности кровообращения. Это подтверждается и стойким повышением процента утилизации кислорода тканями.
Приведем пример истории болезни больного А., 43 лет (история болезни №№ 875, 2620 и 8597). Поступал в клинику 3 раза по поводу ревматизма в стадии ремиссии, комбинированного митрального порока с преобладанием стеноза, мерцательной аритмии недостаточности кровообращения Н степени. Порок сердца установлен с 1941 г.
Объективные данные больного соответствовали, диагнозу.
Кровяное давление 100/50 мм Hg.
Было установлено резкое нарушение гемодинамики: венозное давление 160 мм НаО. Скорость кровотока резко замедлена (30") по общему кругу, а также по правому и левому сердцу по правому 18", по левому—12".
Количество циркулирующей крови увеличено до 105 см3 на 1 кг веса больного.
Исследование газов крови показало повышение емкости крови до 25 оби, нормальное содержание кислорода в артериальной крови 20,2" об% и резкое снижение в венозной крови (3об%). Процент утилизвции кислорода тканями доходил до 84.
Электрокардиограмма подтвердила наличие мерцательной аритмии и выраженного поражения миокарда.
Заключение: Выраженное поражение миокарда обеих желудочков, мерцательная аритмия. Отклонение оси сердца вправо.
Больной выписался с улучшением общего состояние и уменьшением недостаточности кровообращениям.
Через месяц больной поступил вновь с темя же данными, что и в первый раз, но с асцитом. Определение венозного давления показывает резкое его повышение— 220 мм H2O. Скорость кровотока замедлена по правому сердцу 11", по левому 11". Кровяное давление 100/50.
Количество циркулирующей крови увеличено (94,5 см3).
Исследование газов крови показало, нормальную емкость крови, небольшое снижение кислорода в артериальной крови (17,8 об%) и резкое снижение кислорода в венозной крови (3,6 об%). Процент утилизации кислорода тканями достигал 80.
Повторно снятая ЭКГ показала те же данные, что в предыдущая.
Мерцательная аритмия.
Отклонение оси сердца вправо (—13 мл).
3аключение: Выраженное поражение миокарда. Мерцательная аритмия. Отклонение оси сердца вправо. По сравнению с ЭКГ № 1 динамических изменений не отмечается.
Больной выписывается с некоторым улучшением, недостаточность кровообращения уменьшилась. Через 5 месяцев поступает вновь в тяжелом состоянии с резко выраженными симптомами недостаточности кровообращения по правожедудочковому и левожелудочковому типу.
Через 10 дней после поступления, у больного вновь определялись газы крови и была установлена попрежнему выраженная гипоксемия (вместо бывшей 4,9 об%, стало 5,6 об%).
Процент утилизации кислорода тканями повышен до 70%.
Электрокардиограмма показала наличие выраженного поражения миокарда и переход в брадисистолическую форму мерцательной аритмии.
Брадисистолическая форма мерцательной аритмии. S1 слабо выражен. ST1 на изолинии. Отклонение оси сердца вправо (—8 мл).
Заключение: В основном ЭКГ та же, что и предыдущие, отмечается только переход, в брадисистолическую форму мерцательной аритмии.
Через 5 недель больной выписывается со значительным улучшением общего состояния и уменьшением недостаточности кровообращения. Однако одышка в покое и увеличенная печень остались.
Венозное давление несколько уменьшилось, но еще было значительно повышено—157 мм Н2О. Скорость кровотока замедлена, по общему кругу— 21", по правому—15". Количество циркулирующей крови 93 см3 на 1 кг веса больного.
Исследование газов крови перед выпиской дало повышение емкости по кислороду (21,3 об%), нормальное содержание кислорода в артериальной крови (18, 9об%) и попрежнему выраженное снижение кислорода в венозной крови с повышением процента утилизации кислорода тканями до 68%.
Таким образом, у данного больного при динамическом наблюдении установлена стойкая недостаточность кровообращения, периодически уменьшающаяся.
Такими же стойкими были и нарушения гемодинамики: венозное давление повышено, замедлена скорость кровотока и повышено количество циркулирующей крови. Произведенное пять раз исследование газов крови показало стойкую венозную гипоксемию с резким повышением, процента утилизации кислорода тканями. Обращает на себя внимание часто наблюдающееся повышение емкости крови и отсутствие выраженной артериальной гипоксемии.
Подводя итог нашим наблюдениям над состоянием сердечнососудистой системы в разных стадиях ревмтизма, мы можем сделать заключение, что по мере развития ревматического процесса возникают, а затем прогрессируют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, прогрессируют нарушения функции аппарата кровообращения, выявляются и углубляются гемодинамические изменения.
У больных с первым и повторным приступом ревматизма, без порока сердца и недостаточности кровообращения, когда еще не выявляются гемодинамические изменения, электрокардиографически устанавливается наличие поражения миокарда и в ряде случаев наблюдается снижение содержания кислорода в артериальной, а особенно в венозной крови, повышается процент утилизации кислорода тканями.
При дальнейшем течении ревматического процесса прогрессируют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляется и прогрессирует недостаточность кровообращения с выраженными гемодинамическими изменениями: повышением венозного давления, замедлением скорости кровотока, повышением количества циркулирующей крови, а также в связи с прогрессирующей артериальной гипоксемией и нарушением обменам тканях повышается процент утилизации кислорода тканями.
Однако развитие и характер гемодинамических изменений, компенсаторных факторов, не у всех больных в одной и той же стадии ревматического процесса однотипны.
В свете учения И.. П. Павлова, который доказал основную, ведущую роль нервной системы в регуляции деятельности всех органов, в том числе и сердечно-сосудистой системы, в настоящее время система кровообращения рассматривается и изучается как составная часть всего организма, находящаяся во взаимной функциональной зависимости от всего организма и регулирующаяся центральной нервной системой.
Отсюда и все нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы с последующим развитием гемодинамики должны рассматриваться как результат изменений во всем организме и, в первую очередь, в центральной нервной системе.
Академик Сперанский считает, что „ревматическое поражение органов является отраженным и вторичным, основной процесс локализован в нервной системе".
В нашей клинике Р. Г. Лурье и И. Н. Ватолина, проводя наблюдения над состоянием центральной нервной системы при разных стадиях ревматизма выявили в активной фазе ревматизма функциональное ослабление процессов торможения и вследствие этого иррадиацию процессов раздражения с последующим развитием дистонии вегетативной нервной системы.
В дальнейшем прогрессировании ревматического процесса нарастание недостаточности кровообращения сочетается с функциональным истощением основных процессов в коре головного мозга, развитием патологической инертности. Дистония вегетативной нервной системы выражена у всех больных в большинстве случаев в сторону ваготонии.
Наблюдающееся нами нормальное венозное давление y больных с пороком сердца и недостаточностью кровообращения в активной фазе ревматизма и в фазе ремиссии мы считаем следствием падения сосудистого тонуса в результате нарушения функции нейрорегулирующего аппарата кровообращения, находящегося под непосредственным воздействием и контролем коры головного мозга.
Это подтверждается работой кл. орд. Косюга (из нашей клиники), которая отметила повышение венозного давления у больных ревматизмом не только при физической нагрузке, но и при психическом воздействии, причем при углублении ревматического процесса и прогрессировании недостаточности кровообращения, в связи с наступающим истощением функции основных процессов коры головного мозга, сосудистый тонус падает и физическое, а также психическое воздействие уже не вызывает повышения венозного давления. У таких больных и при наличии выраженных изменений со стороны миокарда, прогрессирующей недостаточности кровообращения не наблюдается повышения венозного давления.
Это еще раз подчеркивает ведущую роль в развитии гемодинамики нейрорегулирующего аппарата кровообращения, непосредственно подчиненного коре головного мозга.
Развитие нарушений гемодинамики и компенсаторных факторов находится также в зависимости от характера порока сердца.
Наименее выраженные изменения гемодинамики наблюдались нами при митральной недостаточности, когда венозное давление, скорость кровотока и количество циркулирующей крови остаются нормальными. Не наблюдается также и гипоксемии.
Наиболее выраженные гемодинамические изменения мы наблюдали при митральном комбинированном пороке, особенно с преобладанием стеноза. В этих случаях резко повышается венозное давление, скорость кровотока замедляется и количество циркулирующей крови увеличивается.
Но основным компенсаторным фактором является повышение процента утилизации кислорода тканями, который достигал иногда 70—80% (вместо 30—35%).
При пороке этого типа улучшение кровоснабжения периферии не может идти за счет увеличения ударного объема, который по данным ряда авторов уменьшен (Ланг, Фогельсон, Абрамович и др.),— таким образом, основным компенсаторным фактором является повышение процента утилизации кислорода тканями.
Отсюда больные с комбинированным митральным пороком, особенно с преобладанием стеноза, быстрее, чем при других клапанных поражениях сердца, инвалидизируются, трудоспособность их становится резко ограниченной (работа доктора Патреевой).
У больных с аортальным пороком основным компенсаторным фактором является увеличение ударного объема сердца, а процент утилизации кислорода тканями повышается незначительно.
Поражение аортальных клапанов часто в сочетании с митральным пороком мы наблюдали при ревмосептическом эндокардите, которому сопутствовала также анемия.
Наличие анемии усугубляет гипоксемию и способствует более выраженному нарушению обменных процессов в тканях.
Выводы
1. У больных в активной стадии ревматизма без порока сердца и недостаточности кровообращения наблюдается поражение миокарда, часто без выраженных клинических проявлений и без нарушения гемодинамики. Однако нередко встречается артериальная, а особенно венозная гипоксемия с повышением процента утилизации кислорода тканями.
2. При ревмосептическом эндокардите сопутствующая анемия усугубляет артериальную и венозную гипоксемию, что способствует более выраженному нарушению обменных процессов в тканях.
3. По мере развития ревматического процесса в сердце, повторных приступов с формированием порока сердца и нарастающей недостаточностью функции аппарата кровообращения выявляются и углубляются гемодинамические изменения, усугубляется артериальная и особенно венозная гипоксемия, повышается процент утилизации кислорода тканями.
4. Развитие нарушений гемодинамики и компенсаторных факторов находится в зависимости от состояния нервной системы, особенно нейрорегулирующего аппарата кровообращения, а также характера порока сердца.
5. Нормальное венозное давление у некоторых больных с пороком сердца и выраженной недостаточностью кровообращения является следствием падения сосудистого тонуса в результате нарушения функции нейрорегулирующего аппарата кровообращения, находящегося под непосредственным контролем коры головного мозга.
6. Наименее выраженные гемодинамические изменения наблюдаются при митральной недостаточности, когда венозное давление, скорость кровотока и количество циркулирующей крови остаются нормальными. Отсутствует также и гипоксемия.
7. Наиболее выраженные гемодииамические изменения наблюдаются у больных с комбинированным митральным пороком, особенно с преобладанием стеноза. Основным компенсаторным фактором при данном пороке является повышение процента утилизации кислорода тканями.
8. У больных с аортальным пороком процент утилизации кислорода тканями остается нормальным или незначительно повышенным.
9. Прогрессирование и стойкость недостаточности кровообращения у больных с пороком сердца в период рецидива ревматизма в какой-то мере зависит от наличия более выраженной гипоксемии, усугубляющей нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
10. При всех стадиях ревматизма с улучшением общего состояния и повышения функции сердечно-сосудистой системы наблюдается улучшение гемодинамики. Наиболее стойкой является гипоксемия, которая остается у некоторых больных даже после ликвидации активного процесса и значительного клинического улучшения общего состояния.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +