Проблема ревматизма была и остается, одной из основных проблем современной внутренней медицины. Это обусловливается как значительным распространением болезни, длительностью и упорством ее течения, склонностью к рецидивам, ранней и тяжелой инвалидизацией больных, так и нерешенностью еще до сих пор ряда вопросов этиологии, патогенеза, классификации, терапии и профилактики этого заболевания.
Безупречной статистики заболеваемости ревматизмом до сих пор не существует ни в одной стране. Однако обращает на себя внимание то, что по имеющимся довоенным данным заболеваемость ревматизмом, в частности детей-школьников, в СССР значительно ниже, чем в капиталистических странах, например, в Англии и США:
в %
США.........4,5
Англия........2,6
СССР.........1,67, в настоящее время до 1,5%
Этот факт имеет немаловажное принципиальное значение.
В 1928 г. Данишевским было изучено распространение ревматических заболеваний среди лиц молодого возраста в различных областях СССР. Оказалось, что в различных местах заболеваемость неодинакова и колеблется от 0 до 7,5 и более на 1000 чел. Как показывает составленная им карта, нет строгой закономерности в распространении ревматизма, но все же, б целом, его меньше в средней и самой южной полосах СССР. В Горьковской области, по этим данным, заболеваемость ревматизмом в различных районах колебалась от 4,5 до 5,9 на 1000 чел. молодого возраста.
Данишевским же было показано, что волна ревматических заболеваний нарастает в зимне-весеннее время и снижается в летне-осенний период года.
Среди внутренних заболеваний в довоенные годы ревматизм составлял около 10%. В годы войны, как известно, заболеваемость ревматизмом упала до 0,5—0,1%, однако, в послевоенные годы вновь поднялась до прежнего уровня. Об этом красноречиво свидетельствуют данные, приводимые Нестеровым, Черноруцким, Этингером, Богдатьян, Гиршбергом. Об этом говорит и материал нашей терапевтической госпитальной клиники ГМИ, в областной больнице им. Н. А. Семашко.
Годы.... в %
1940......10,2
1945.......1,5
1946........2,2
1947 .......2,9
1948 .......5,7
1949....... 8,0
1950........8,2
1951......10,8
Общеизвестно и специально уточнено, например, Кумбсом, что первичное поражение ревматизмом падает преимущественно на детский возраст.
Возраст в %
до 15 лет................75
от 15 до 25 лет......15
старше 25..............10
Ревматизм в большинстве случаев довольно скоро ведет к сердечной инвалидности и, вследствие этого,.нередко к большей или меньшей, временной или стойкой утрате трудоспособности. Так, в Горьком на примере 106565 застрахованных оказывается, что в течение 1951 года по ревматическим заболеваниям выдано 1267 листов с 17724 днями нетрудоспособности, что составляет 1,8% всех листов, и 2,8% всех дней временной нетрудоспособности. Только больные с пороками сердца составили в Горьком 5,2% всех вышедших на инвалидность.
Нужно сказать, что и продолжительность жизни людей е ревматическими поражениями сердца в большинстве случаев сокращается,—различно, конечно, в зависимости от характера поражения и условий, в которых находится больной.
Все это свидетельствует об огромной практической важности рассматриваемой проблемы.
Вместе с тем, несмотря ла всю важность проблемы ревматизма и огромный труд, потраченный многими авторами на
разработку ее, в учении о ревматизме до сих пор больше вопросов, чем ответов.
Видная роль в разработке рассматриваемой проблемы принадлежит нашим ученым как дореволюционного периода, так и современным советским ученым.
Если родоначальником современного учения о клинике ревматизма был Григорий Иванович Сокольский, то основателем современного представления о сущности данного заболевания по праву является Владимир Тимофеевич Талалаев.
Григорий Иванович Сокольский в 1837 г. в своих лекциях и затем в 1838 г. в книге „Учение о грудных болезнях" много полнее и содержательнее, чем в те же годы француз Буйо, изложил основы клинического понимания ревматизма. Он писал: „Ревматизм есть весьма замечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной. Мнимо излеченные случаи аневризм, отолстений, органических повреждений заслоночек сердца, разного рода одышек и т. д., без сомнения, не другое что были, как ревматическое поражение сердца... Я даже думаю, что самое воспаление сердца есть следствие ревматизма сего органа..." (стр. 255—256).
Дальнейшими трудами Полунина, Покровского, особенно Боткина, Захарьина, Остроумова и многих других, было создано современное учение о клинике ревматизма.
Основание современному пониманию существа заболевания было заложено Владимиром Тимофеевичем Талалаевым в его книге „Острый ревматизм" (1930 г.) и в его докладе 11 съезду терапевтов в 1931 г. Его положения о том, что „в этиологии острого ревматизма главное ударение нужно делать на макроорганизме" (стр. 210) и что „одним из условий возникновения ревматического процесса могут служить самые разнообразные факторы, при которых на первом месте должны стоять своеобразные аллергические уклоны реактивной способности макроорганизма" (стр. 210—211), являются в настоящее время отправными во всем учении об этиологии и патогенезе этого заболевания.
В дальнейшем рассматриваемые вопросы подверглись углубленной разработке со стороны Скворцова, Давыдовского, Краевского, Альперна, Сперанского и др.
Отличную сводку истории учения о ревматизме и болезнях суставов дал в 1951 г. Анатолий Иннокентиевич Нестеров, председатель Всесоюзного комитета по борьбе с ревматизмом и болезнями органов движения.
Проф. Черноруцкий в докладе „Основные и спорные вопросы учения о ревматизме", прочитанном в Москве 2 февраля 1951 г. на объединенной конференции пленума Всесоюзного общества терапевтов и Антиревматического комитета, напомнил, что существует несколько взглядов на происхождение ревматизма:
1) ревматизм—заболевание нервно-дистрофического характера (А. Д. Сперанский);
2) ревматизм—аллергическое заболевание (М. П. Кончаловский);
3) ревматизм—инфекционное полиэтиологическое заболевание (Н. Д. Стражеско);
4) ревматизм — специфическое инфекционное заболевание с неизвестным пока возбудителем микробной или вирусной природы (Гельман, Гиршберг, М. А. Скворцов и др.);
5) ревматизм—-инфекционно-аллергическое заболевание с ведущей ролью аллергического фактора в его патогенезе (Г. Ф: Ланг, М. В. Черноруцкий, Э. М. Гелыптейн и др.).
Если исключить всякую предвзятость в оценке перечисленных взглядов, если постараться наиболее полно осмыслить существующую литературу и сопоставить ее со своим личным клиническим опытом, то нам представляется допустимым высказать следующие положения:
Клиника ревматизма достаточно очерчена для того, чтобы считать его самостоятельным заболеванием, определенной нозологической формой, а не сборной группой болезней различного происхождения, как на том настаивает, например, Стражеско, выделяющий стрептококковый ревматизм, гонококковый ревматизм, туберкулезный, дизентерийный ревматизм и т. д.
2. Клиника ревматизма с его лихорадкой, острым воспалительным поражением суставов, серозных оболочек, сердца, с лейкоцитозом и ускорением реакции оседания форменных элементов крови, развертывающаяся обычно вслед за воспалительным поражением носоглотки или верхних дыхательных путей,—представляет собой клинику типичного инфекционного заболевания.
3. Судя по литературным данным и собственным наблюдениям, можно утверждать, что ревматизм является заболеванием, связанным со стрептококковой инфекцией. Однако это не есть банальный стрептококковый сепсис. От последнего он отличается редкой циркуляцией стрептококков в крови, клиническими проявлениями заболевания, эффективностью иной, чем при стрептококковом сепсисе, терапии. Следовательно, производящей причиной ревматизма является не просто стрептококк, а какой-то, скажем, „стрептококковый фактор", который, при соответствующих к тому условиях со стороны макроорганизма, выступает как причина заболевания. Выяснение природы „стрептококкового фактора"—дело будущего, пока же о ней могут быть различные суждения:
а) это может быть один из вариантов стрептококка: гемолитический стрептококк группы А по Черноруцкому, микрококк по Сперанскому (из клиники Мясникова) и т. д.;
б) это может быть какая-либо фильтрующаяся форма, стрептококка, возникшая в процессе адаптации микроба к внешней для него среде макроорганизма;
в) это может быть бактериофаг, образовавшийся в процессе жизнедеятельности стрептококка в лимфоидной ткани носоглотки, проникающий затем в кровь (обеспечивая ее стерильность от стрептококка), фиксирующийся активной мезенхимой организма и при определенных условиях через посредство кортико-висцерального рефлекторного механизма обусловливающий заболевание;
г) это может быть токсин стрептококка, подобно дифтерийному токсину, порождающий заболевание при условии локализации самого возбудителя в лимфоидной ткани носоглотки;
д) это может бытв, наконец, патологический рефлекс, вызываемый раздражением рецепторного аппарата лимфоидной ткани носоглотки при ее стрептококковом воспалении и постепенно, шаг за шагом (ибо и капля камень точит), подтачивающий защитную функцию нервной системы, сенсибилизирующий ее к последующим воздействиям и, наконец, обусловливающий развитие специфических для данного заболевания изменений со всей клиникой ревматизма.
Как бы ни решился в последующем поставленный вопрос о характере „стрептококкового фактора", природа его, несомненно, специфична, если даже не в биологическом смысле, то уж обязательно в клиническом, т. е. с точки зрения способности вызывать определенное заболевание. Продукты тканевого распада воспаленной ткани, всасываясь в лимфу и кровь, играют при этом роль дополнительного неспецифического сенсибилизатора, скорее всего, ангиорецепторного аппарата.
4. Вместе с тем, клиника, функциональная и морфологическая патология ревматизма убеждают в том, что он не является заболеванием, при котором вызывающий инфекционный агент играет решающую роль. Огромнейшее значение имеет измененная, своеобразно повышенная реактивность организма, склонность его к гиперергическим реакциям.
Она, по выражению Талалаева, „может быть унаследована, или, что более вероятно, возникает при жизни больного". Она, по нашему мнению, является следствием своеобразного изменения динамического стереотипа больного, под влиянием перестройки функционального состояния его нервной системы в определенных условиях внешней среды. При этом, в нашей клинико-экспериментальной работе нам не удалось уловить никаких специфических для ревматизма черт этой перестройки. Данных противоположного характера не встречали мы и в литературе.
Указанная аллергия проделывает при ревматизме определенный цикл. Один из наших бывших сотрудников, теперь
профессор И. В. Воробьев, в своей докторской диссертации установил, что аллергия, при ревматизме идет от гиперергии в остром периоде заболевания к снижению ее в периоде затухания процесса и, что весьма интересно, к новому восстановлению в периоде ремиссии заболевания. Последнее обстоятельство имеет для нас значение в двух отношениях:
а)наличие аллергии (гиперергии) в межприступном периоде ревматизма является реальным основанием склонности этих больных к рецидивированию заболевания,
б) наличие аллергии (гиперергии) в межприступном периоде ревматизма при отсутствии активных проявлений заболевания указывает на недостаточность только этого фактора для реализации патологического процесса и подчеркивает необходимость, наряду с этим, воздействия на организм внешнего болезнетворного инфекционного агента, преодоленного организмом в течение предыдущей вспышки активного процесса.
5. С. П. Боткин был одним из первых, с определенностью высказавшихся в пользу того, что ревматизм представляет собой общее заболевание всего организма. Он писал по этому поводу в 1888 г. в своих „Клинических лекциях": „...характерные местные изменения не представляют всей сущности болезни... вы имеете перед собой заболевание общее../(стр. 126). Это представление об общности поражения всего организма при ревматизме в настоящее время подтверждается не только уже клиникой этого заболевания, но и всей морфологической и функциональной его патологией, в разработке которой посильное участие принял и наш клинический коллектив.
6. Исходя из своего клинического опыта, из результатов проведенного нами клинико-физиологического исследования больных ревматизмом на основе физиологического учения И. П. Павлова, мы должны признать, что ревматизм представляет собой заболевание целостного организма, при котором значение коры мозга, центральной, периферической и вегетативной нервной системы все более и более выясняется.
Еще Сокольский подчеркивал как характерную черту клиники ревматизма „расстройство духа и особливую пужливость больных". С. П. Боткин обращал внимание на возможность бреда, судорог и тяжелых мозговых припадков при ревматизме. В. А. Манассеин в 1879 г. в своей книге „Материалы для вопроса об этиологическом и терапевтическом значении психических влияний" придавал неблагоприятным психическим факторам значение причины ревматизма. А. Д. Сперанский создал нервно-трофическую теорию ревматизма. Н. И. Лепорский методом адекватной оптической хронаксии доказал снижение возбудимости коры головного мозга у больных ревматизмом. М. В. Черноруцкий пишет: „в патогенетическом, механизме ревматического процесса намечаются в общих чертах следующие кортико-висцеральные соотношения: понижение возбудимости коры головного мозга... соответствующее (в силу положительной индукции) повышение возбудимости подкорковых, (гипоталамических) нервных центров с последующим возбуждением вегетативной нервной системы и развитием тех или других адекватных вегетативных реакций в тканях, органах и системах..." („Терапевтический архив", в. 2, стр. 8, 1951 г.). А. И. Нестеров, говоря о клинических доводах в пользу существеннейшей роли нервной системы при ревматизме, пишет: „Клиницисты не могут не считаться с наличием симптомов ревматизма, несомненно, нервного происхождения: симметричность поражения суставов, резкая потливость ревматиков, нарушение вазомоторной регуляции и капиллярного кровообращения в коже (особенно в области пораженных суставов), понижение тонуса сосудистой системы и изменение соотношений кровяных депо, несоответствие между высотой температуры и воспалительными явлениями в суставах и других органах, в частности—возможность быстрого снижения температуры при остающемся воспалительном процессе в суставах; наконец, хорошо известные нервные формы ревматизма: хорея, энцефалиты, менинго-энцефалиты, невриты и т. д., все эти и ряд других проявлений ревматизма оцениваются клиницистами как результат патологических изменений в центральной и периферической нервной системе ревматического происхождения („Очерк изучения ревматизма и болезней суставов", стр. 31 — 32, 1951).
В нашей клинике И. Н. Ватолина и Р. Г. Лурье с доступной нам тщательностью изучили вопрос о функциональном, состоянии нервной системы у больных ревматизмом и попытались уяснить значение этого в патогенезе и клинике данного заболевания вообще. И. Н. Ватолиной показано, к тому же, нарушение взаимоотношения сигнальных систем, происходящее у больных по мере углубления ревматического поражения сердца и развития недостаточности кровообращения.
Следует допустить, что развитие самого специфического морфологического выражения ревматического процесса—ревматической гранулемы, является следствием нарушения трофической, т. е. регулирующей течение обменных процессов в тканях, функции нервной системы. Однако задача экспериментаторов и патоморфологов заключается в документальном доказательстве и детальной разработке этого положения.
7. Я полагаю, что имеющий место в литературе спор о ревматизме—как об остром или хроническом заболевании — основан на недоразумении или, говоря точнее, на ненаучных, метафизических противопоставлениях „или—или". Всем ясно, что с точки зрения течения ревматического процесса, характера суставной атаки и цикла развития ревматической гранулемы—это острое, склонное к рецидивированию заболевание; с точки же зрения перестройки реактивности организма, создающей эту наклонность к рецидивированию острых приступов ревматизма, так же как и с точки зрения развертывания и течения ревматического поражения сердца,—он представляет собой хроническую болезнь.
8. Я полагаю также, что, как бы в конце концов ни разрешился вопрос о природе затяжного септического эндокардита— как самостоятельного заболевания или как эволютивной формы ревматизма,—в тех случаях, когда он протекает на фоне ревматизма, ревматического порока сердца, он выходит уже за пределы и ревматизма и сепсиса. Поэтому его следует рассматривать и именовать как ревмосепсис и лечить комбинированно салицилатами и антибиотиками.
9. Предложенная в 1951 г. на объединенной конференции пленума Всесоюзного общества терапевтов и Антиревматического комитета классификация ревматизма, как показал опыт ее применения в течение истекших лет, в основном удовлетворяет предъявляемым к ней требованиям. Приходится только отметить, что решение некоторых диагностических вопросов наталкивается нередко на существенные затруднения. Так, мы не располагаем критериями для отличия фазы исхода от меж-приступного периода; трудно бывает подчас решить вопрос и об активности ревматического процесса: предложенные в этом отношении дополнительные методы исследования, как показывает наш опыт, нередко „подводят", приходится иногда затрудняться в документации и основного диагноза — ревматизм. Все это подчеркивает насущную необходимость дальнейшей разработки методов диагностики рассматриваемого заболевания.
10. Лечение ревматизма до сих пор составляет проблему не более освещенную, чем и предыдущие вопросы. Мы не располагаем специфической этиологической терапией: известные до сих пор химиопрепараты и антибиотики не решают вопроса. Надежных терапевтических воздействий через макроорганизм мы также до сих пор не имеем: салицилаты оказывают отчетливое действие только на суставной и серозный компонент ревматического процесса, другие десенсибилизирующие средства еще менее эффективны, гормональная терапия действует только в период ее применения, специальные методы воздействия через нервную систему не разработаны.
11. Вследствие этого и инвалидизация и летальность от ревматизма и ревматических поражений — особенно сердца—еще очень велики. Так, летальность от ревматизма и ревматических поражений сердца, по данным А. И. Нестерова, в СССР колеблется от 2,2 до 8%. Летальность от рассматриваемого заболевания, с включением сюда больных ревматическими пороками сердца, в Горьковской области около 6%.
12. Особенно большое значение в настоящее время имеет профилактика ревматизма, являющаяся знаменем нашего советского здравоохранения. Однако как теоретические основы ее при ревматизме, так и практические мероприятия еще
далеко не разработаны. Профилактическое лечение ангин, хронических тонзиллитов, катарров верхних дыхательных путей и т. д. должно привлечь к себе несравненно большее внимание, чем до сих пор. Широко должно осуществляться правильное закаливание организма к простуде. Необходимо разрабатывать методы иммунопрофилактики ревматизма.
Огромное значение в борьбе с ревматизмом и оказании практической помощи ревматикам имеет широко и правильно организованная диспансеризация. Эта мысль уже достаточно проникла в массы наших врачей, поэтому важнейшая задача учета и диспансеризации больных ревматизмом и ревматическими поражениями сердца, изучения условий заболеваемости и мер против них нуждается в настоящее время не столько в отстаивании самой идеи, сколько в разработке конкретных методических указаний по проведению этой работы.
Не решены еще также и многие вопросы экспертизы трудоспособности и трудоустройства больных ревматизмом.
Таким образом, проблема ревматизма, составляющая одну из главных проблем современной внутренней медицины, во многом требует еще дальнейшей углубленной разработки. Только наше советское государство создает все необходимые условия как для плодотворного развития науки, так и для успешного разрешения всех важнейших задач практического здравоохранения. Нет сомнения поэтому, что и такая насущная проблема современной медицины, как ревматизм, будет полностью разрешена именно в нашей, Советской стране.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +