Последние годы, количество больных ревмокардитом увеличилось (3. И.Эдельман). Несмотря на это число поражений клапанов сердца стало меньше (А. Б. Воловик). Известно, что в некоторых случаях ревматические эндокардиты ведут к небольшим изменениям клапанного аппарата сердца, не нарушающим его функцию. В других, клапанный и подкла-панный аппарат деформируется и образуется органический порок сердца.
Излюбленным местом локализации ревматического процесса является левое венозное отверстие.
Это подтверждено многочисленными секционными и клиническими данными.
Так, в детском возрасте чаще всего встречается недостаточность митрального клапана, что составляет 60—80% всех поражений левого венозного устья (М. С. Маслов, М. А. Скворцов и др.).
Митральный стеноз наблюдается реже, в 5—6% — 13,6% случаев (3. И. Эдельман, С. Е. Левинтова, Keith I. D. и др.).
3. И. Эдельман считает, что относительная редкость стеноза митрального отверстия в детском возрасте зависит от того, что у детей имеется наклонность к острому течению ревматизма.
Острый ревмокардит сопровождается эксудативным компонентом воспаления. В результате этого, возникает отек фиброзного кольца, оно увеличивается в диаметре.
Во время систолы, полного смыкания створок не происходит, что препятствует их срастанию, а следовательно и образованию стеноза.
Е. И. Берман, С. Е. Левинтова, З. И. Эдельман и др. указывают, что формирование митрального стеноза происходит чаще всего на фоне латентного течения ревматизма. При этом клинически не проявляющие себя обострения ревмокардита сопровождаются глануломатозным процессом с последующим склерозированием, а также деформацией створок клапана и подклапанных структур.
Процесс тянется 3—5—15 лет после первой вспышки ревматизма (М. А. Скворцов, В. Йонаш и др.).
Ввиду длительности такого процесса периода детства и юношества часто не хватает для образования стеноза, и он наблюдается относительно редко до 16 лет (Bradlow, Lome).
Все вышесказанное касается любого стеноза митрального отверстия, даже такого, когда диаметр его остается 2,0 и более см. (при норме 4—6 см.).
При отверстии суженным не более 2 см, самочувствие больного нарушается мало, т. к. значительного сопротивления кровотоку такое стенозирование не оказывает.
В связи с широким применением хирургического лечения митрального стеноза, представляет интерес более детальное изучение особенностей его формирования, а также изменения клапанного и подклапанного аппарата в зависимости от длительности характера и течения ревмопроцесса.
Митральная комиссуротомия производится при резком (до 1 см) и выраженном (до 1,5 см.) стенозе левого венозного устья. При указанном сужении могут иметь место значительные нарушения гемодинамики.
В доступной нам литературе мы не нашли работ, характеризующих особенности течения резкого и выраженного стеноза в детском и юношеском возрасте.
Нами проанализированы особенности течения митрального стеноза у 62-х больных в возрасте от 9 до 18 лет, оперированных в госпитальной хирургической клинике Г. М. И. Диагноз был подтвержден отсутствием обратной струи крови во время операции.
Мы разделили больных на две группы:
1-я — от 9 до 15 лет — 22 чел. 2-я — от 16 до 18 лет — 40 чел. Как видно, наибольшее число больных возраст 16—18 лет.
В младшей группе девочек—14, мальчиков — 8. В старшей равное количество детей обоего пола.
Можно сказать, что митральный стеноз несколько чаще встречается у девочек, однако, значительного преобладания их нет.
Нельзя не отметить, что все больные, кроме одного, имели нетяжелую форму нарушения гемодинамики (HI или Н2а степени).
В младшей возрастной группе преобладали больные с HI степени (13 из 22 человек), в старшей с Н2-а степени (33 из 40 человек).
Е. А. Дамир указывает, что чем длительнее ревматический процесс на фоне сформированного митрального стеноза, тем большие гемодинамические расстройства он вызывает.
Однако самочувствие больного зависит не только от длительности течения болезни. Играет роль характер ревматического процесса до и после обраэрвания порока сердца, изменение клапанного и подклапашгого аппарата, быстрота наростания патологических симптомов и другие факторы.
Мы старались выяснить как влияют указанные факторы: длительность, характер течения ревмопроцесса и т. д. на степень нарушения гемодинамических расстройств у наших больных.
В младшей возрастной группе было почти равное количество больных с разной длительностью заболевания. Только у одного больного оно было свыше 10-ти лет.
В старшей возрастной группе у большинства продолжительность заболевания была до 6-ти лет.
Анализируя эти данные можно сказать,, что тяжесть заболевания не всегда определяется длительностью ревмопроцесса. В обеих группах у подавляющего числа больных ревматизм существовал от 4-х до 10 лет, но это не привело к тяжелым гемодинамическим нарушениям.
Примером могут служить выписки из следующих историй болезни.
Больная Наташа Б. 15 лет, ист. бол. № 3218 находилась в госпитальной хирургической клинике с 14/IX-59 г. по 17/Х-59 г.
В 2-х летнем возрасте перенесла атаку ревматизма. Больше, обострений ревмопроцесса не было. В 1956 году впервые появилась одышка, по поводу которой она обратилась в поликлинику. Врач диагностировал порок сердца. Постепенно самочувствие девочки ухудшалось: стала терять в весе, понизился аппетит, усилилась одышка, которая начала беспокоить при обычной ходьбе. Появилось кровохаркание. Девочка все время училась, уроки не пропускала.
При поступлении в клинику предъявляла жалобы на одышку при длительной ходьбе и подъеме в гору, слабость. Суммируя данные клинического и лабораторного исследования, степень нарушения кровообращения была оценена как Н2а степени.
Пример второй:
Больной Леонид Г., 15 лет, история болезни № 3528 находился в госпитальной хирургической клинике с 14/Х-57 — 19/1-58 г.
В 1952 г. перенес сердечно-суставную форму ревматизма по поводу чего лечился в больнице. В последующем течение ревматизма было часто рецидивирующее, всего перенес 5 обострений. Каждая вспышка ревматизма протекала тяжело, с припухлостью и болезненностью суставов, отеками ног. Последнее обострение процесса в 1957 году сопровождалось кровохарканием.
Жалобы при поступлении в клинику: одышка и сердцебиение при обычной ходьбе.
Объективно: Кожа бледная, выражен цианоз губ. В легких перкуторный звук ясный, дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево и вправо. На верхушке сердца выслушивается диастолический и систолический шум, I тон усилен. На легочной артерии актент II тона.
Пульс 76 ударов в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75 мм рт. ст.
Венозное давление 170 мм Н2О.
Печень увеличена на 3,5—4 см.
За все время пребывания в клинике она уменьшалась max. до 2,5 — 2 см из-под реберного края.
Жизненная емкость легких равнялась 3000 см3, что составляло 82% к должной.
Резюме: На основании одышки и сердцебиений при небольшой физической нагрузке, выраженного цианоза губ, повышенного венозного давления до 170 мм Н2О, сниженной жизненной емкости легких до 82%, а также постоянно увеличенной печени у больного диагностировано Н2б степени.
У Леонида Г., 15 лет, длительность заболевания ревматизмом не превышала 5 лет. Несмотря на это его общее состояние было значительно тяжелее, чем у девочки Наташи Б. 15 лет. Знакомясь с анамнезом этих детей, мы обратили внимание на то, что у девочки имела место всего одна острая вспышка ревматизма в возрасте 2-х лет, остальные 13 лет заболевание протекало латентно. У мальчика были частые рецидивы с поражением суставов и выраженным эксудативным компонентом.
Такая разница в характере течения ревмопроцесса возможно явилась ведущей в определении состояния больных к моменту операции.
Формирование «чистого стеноза митрального отверстия происходит в большинстве случаев на фоне латентного течения ревматизма, так,—в обеих группах оно констатировано у 37 больных.
После образования митрального стеноза характер прб-цесса стал несколько другим: у 10 больных старшей группы после образования порока сердца латентное течение ревматизма перешло в рецидивирующее.
Несмотря на это изменение, мы можем сказать, что подавляющее число наших больных перед операцией имело латентное или нечасторецидивирующее течение ревматизма (54 чел.).
Известно, что в детском и юношеском возрасте латентное течение ревматизма легче переносится больными. При этом превалирует процесс грануломатоза и отсутствует эксудативный компонент воспаления.
Стадия эксудации при остром ревмокардите тяжело отражается на состояние больных, так как при этом главным образом страдает мышца сердца. Чем больше острых вспышек ревматизма, тем тяжелее может быть состояние больного, что видно на примере мальчика Леонида Г., 15 лет, о котором мы говорили выше.
Однако частые рецидивы не всегда приводят к большим гемодинамическим нарушениями. Об этом свидетельствуют остальные 7-мь больных из 8-ми, у которых, несмотря на неоднократные обострения ревмопроцесса тяжелого растройства кровообращения не наступило.
Не меньшую роль в нарушении гемодинамики у больных со стенозом митрального отверстия играет величина самого отверстия.
У подавляющего большинства оперированных больных 44-х человек величина митрального отверствия не превышала 1 см. У многих оно было значительна меньше 0,5x0,6 см; 0,7x0,8 см. У 12 больных в пределах 1,1— 1,3 см и у 6 больных 1,4—2 см. Сопоставляя размеры митрального отверстия с гемодинамическими расстройствами у наших больных, можно сказать, что не всегда степень сужения левого венозного устья определяет тяжесть нарушения гемодинамики. На это обращает внимание и Л. А. Куприянов. Так, у 14 больных с митральным отверстием до 1 см. имело место НI степени. И, наоборот, наш единственный больной с Н2б степени имел митральное отверстие равное 2 см.
Если сопоставить эти данные с характером течения ревматизма до операции, то получается следующее:
У 14 больных с резким митральным стенозом до 1 см и НI степени, характер течения ревматизма был латентным у 9 больных. 1—2 рецидива у 4 больных, частые рецидивы у I больного.
Наши данные подтверждают, что резкий стеноз митрального отверстия чаще всего формируется на фоне латентного течения ревматизма (у 9 больных из 14). При этом до определенного времени сохраняется нарушение кровообращения I степени.
У 56 наших больных определялась степень изменения клапанов и подклапанного аппарата.
Лишь у 5-ти оперированных отмечался кальциноз створок или окружающих отделов клапана. У 4-х из них длительность течения болезни колебалась от 4-х до 9-ти лет и 1 больной узнал о своем заболевании в последний год перед операцией. Течение ревматического процесса до комиссуротомии было рецидивное: у 4-х больных—1 атака и у 1 больного—2 рецидива.
В данной группе больных отмечается значительная длительность заболевания ревматизмом от 4-х до 9 лет.
Других особенностей, при подробном анализе историй болезни не выявлено. Можно сказать, что в некоторых случаях при латентном и не часто рецидивирующем ревмопроцессе могут наблюдаться резкие деформации со стороны клапанов сердца и окружающих отделов, вплоть до обызвествления. По нашим данным, для этого требуется значительный срок — 4—9 лет.
У 15-ти больных отмечены небольшие изменения клапанного аппарата с сохранением эластичности краев и окружающих отделов клапана. Длительность заболевания была от 2-х — 3-х лет до 7—11 лет. Течение ревматизма у всех больных латентное или 1—2 рецидива. У большинства митральные отверстия до 1 см в диаметре.
Следовательно, при длительном ревматическом процессе, протекающем латентно или с редкими рецидивами, митральное отверстие может быть резко сужено, однако, в части случаев, сохраняется эластичность краев и окружающих отделов клапана.
У остальных 36 больных младшей и старшей групп отмечены утолщенные, плотные, бугристые края клапанов. В некоторых случаях отсутствовала передняя или задняя комиссура. У 21 больного изменения были нерезко выражены, у 15—значительно. Длительность ревмопроцесса была различной, течение преимущественно латентное или с редкими рецидивами. Сюда же вошли больные с часто рецидивирующим течением.
Анализ нашего материала позволяет сделать следующие выводы:
1.У больных в возрасте 9—18 лет стеноз митрального отверстия несколько чаще встречается у девочек .
2. В детском и юношеском возрасте митральный стеноз формируется на протяжении 3—12 лет. Наибольшее количество случаев приходится на период от 4-х до 6 лет.
3. Формирование резкого (до 1 см) и выраженного (до 1.5 см) митрального стеноза происходит главным образом на фоне латентного течения ревматизма или редких рецидивов его. Указанное течение ревмопроцесса имело место у 54-х больных из 62.
4. Степень сужения левого венозного устья не всегда определяет тяжесть гемодинамических нарушений. У подавляющего числа больных (44 чел.) митральное отверстие было резко сужено, однако, нарушение кровообращения было умеренным (HI или Н2а степени).
5. У детей при стенозе митрального отверстия изменения клапанного и подклапанного аппарата могут быть различными: чаще всего имеет место умеренно или значительно утолщенные, плотные, бугристые края клапана.
Реже встречаются небольшие изменения с сохранением эластичности краев и окружающих отделов клапана.
Резкие изменения, с обызвествлением створок в детском и юношеском возрасте встречаются не часто (у 5 больных из 56).
Литература
1. Е. И. Берман. Клиника и лечение ревматических заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. М. 1945 г.
2. А. Б. Воловик. Сб. Ревматизм у детей. Л. 1959 г.
3. Е. А. Дамир. В кн. Хирургическое лечение митральных стенозов
под редакцией А. Н. Бакулева 1958 г. глава X показания и противопоказания к операции.
4. П. А. Куприянов, С. А. Гаджиев. Некоторые вопросы хирургического лечения митрального стеноза. Ж. хирургия, 1956, 4, 9—16.
5. С. Е. Левинтова. Ревматизм в детском возрасте. Минск. 1936 г.
6. М. С. Маслов. Уч. детских болезней. Медгиз, 1946 г., стр. 240—278,
484—495.
7. М. А. Скворцов. Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского возраста. М. 1946 г., стр. 287—316.
8. М. А. Скворцов. Особенности пороков сердца у детей. Новости
медицины, вып. 20. Пороки сердца 1957 г., стр. 12—16.
9. 3. И. Эдельман. Клинические проявления современного течения
ревматизма у детей. Ж. Педиатрия 1958 г., 12, 7—13.
10. 3. И. Эдельман. Клиническая диагностика стеноза атриовентикулярного отверстия при ревматизме у детей. Ж. Вопросы охраны материнства и детства. 1960, 6, 3—8.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +