«Острый аппендицит — хамелеоно-подобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и наоборот — находят там, где о нем совсем не думают».
И. И. Греков.
Среди неотложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей первое место занимает острый аппендицит .
По данным Г. В. Чистович и А. В. Шацкого до 75% всех неотложных операций в клинике детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института было произведено по поводу острого аппендицита. -
В нашей клинике острый аппендицит занимал 80,5% всех случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Зарубежные хирурги также говорят о большом распространении острого аппендицита среди детей. С. Лянглин и С. Орган (С. Langlin, С. Organ) встретили острый аппендицит в 51% всех случаев хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей.
Поданным Г. Кынчева (Кънчев Г.), острый аппендицит у детей составлял 26% случаев аппендицита у взрослых. Зельтер (Selter) считал, что дети болеют в 7 раз чаще, чем люди в возрасте от 15 до 30 лет.
В то же время у взрослых острый аппендицит встречается реже. По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенеты, Ю. Ю. Джанелидзе и других авторов среди оперативных вмешательств по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на долю аппендэктомии падает, в среднем, 30-40%.
Чрезвычайно разнообразная клиническая картина острого аппендицита и отсутствие специфических симпотов способствуют возникновению диагностических ошибок.
Если у взрослых больных, при постоянном наличии анамнеза и вполке доступного обследования отмечаются ошибки в диагностике в 20—30% случаев (Ю. Ю. Джанелидзе, М. М. Сергеева и другие), то в детской практике диагностика усложняется. Отсутствие анамнеза у малышей первых пяти лет, трудность обследования, своеобразие проявления заболевания, сходство симпотов, наблюдаемых при остром аппендиците с симптомами других заболеваний (пневмония, глистная инвазия, корь, брюшной тиф и др.), увеличивают количество диагностических ошибок до 50—70—80% (С. Р. Слуцкая и другие).
В возникновении диагностических ошибок большую роль играет и то, что первичный осмотр детей, как правило производят не хирурги, а чаще всего педиатры или врачи скорой помощи. Особенно опасно нераспознание острого аппендицита, или поздняя диагностика, у детей первых пяти лет жизни. В утом возрасте рано наступающие деструктивные изменения в отростке слепой кишки часто приводят к перитониту со смертельным исходом (С. Д. Терновский, Л. М. Шор., наши наблюдения).
Гипердиагностика острого аппендицита угрожает ненужным удалением отростка, что далеко не безразлично для ребенка.
Таким образом, изучение ошибок в диагностике острого аппендицита приобретает исключительно важное значение.
Литература, посвященная острому аппендициту у детей, несмотря на большую значимость этой проблемы в хирургии детского возраста, все еще недостаточна (С. Д. Терновский, С. Я. Долецкий, С. Р. Слуцкая, И. Г. Закошанский и др.), В существующих работах мало уделяется внимания такому важному вопросу как ошибки в диагностике, хотя они и совершаются каждый день и нередко с тяжелыми последствиями.
Этот вопрос затрагивается в учебниках и монографиях Н. В. Шварца, С. Д. Терновского, М. И. Кокочашвили. Ему посвящены немногие журнальные статьи: И Л. Брегадзе -1931 г., Г. А. Галил-Оглы—1957 г., Ю. Ю. Джанелидзе — 1937 г., И. Г. Закошанского - 1959 г., М. И. Кокочашвили — 1956 г., Е. С. Мангейма — 1928 г, С. Ф. Мушенковой — 1961 г., Г. Д. Назарова — 1960 г., С. Р. Слуцкой — 1957 г. и других.
Авторы этих немногочисленных работ всегда имеют достаточное количество наблюдений, иногда располагают только данными стационарного обследования больных. Не всегда имеются отдаленные результаты. Не всеми хирургами уточняются причины ошибок.
Вот почему мы решили изучить встречающиеся ошибки диагностики при остром аппендиците у детей, уточнить при чины их вызывающие, изучить пути предупреждения, а также проверить значимость наиболее распространенных симптомов.
Нами были изучены данные о 2095 детях из числа направленных в клинику по поводу острого аппендицита в 1954— 1959 годах. Мальчиков было 999 (48%), девочек 1106 (52%). Но возрасту дети распределялись следующим образом: от 6 до 12 мес—-7 чел., от I года до 3 лет—204, от 3 до 5 лет — 302, от 5 до 7 лет—435, от 7 до 12 лет—957, старше 12 лет — 190 чел.
Больные поступали, главным образом, из районов города, ближе расположенных к клинике (1996 чел.). Из отдаленных районов и из области дети направлялись лишь в отдельных случаях (99 чел.), так как неотложная хирургическая помощь им в этих районах оказывалась на месте.
Дети были направлены: врачами скорой помощи —¦ 865 (41,3%), педиатрами—696 (33,2%), врачами лечучреждений для взрослых — 513 (24,5%), без направления - 21 (1%), направлены после осмотра: детского хирурга - 50 (2,4%), общего хирурга — 261 (12,4%) чел.
При обследовании оказалось, что диагноз острого аппендицита был подтвержден только у 874 (41,7%) человек. 1115 (53,2%) аппендицита не имели.
У 106 (5,1%) детей имелся нераспознанный или несвоевременно диагностированный, острый аппендицит.
Эта группа детей, по отношению ко всем, имевшим острый аппендицит, составила 10,8%. По возрасту дети распределялись следующим образом: от 1 года до 3 лет—8 (7,6%) чел., от 3 до5 лет—23 (21,7%), от 5 до 7 лет—17 (16%), от 7 до 12 лет—55 (51,9%), старше—3 (2,8%) чел. Сюда мы отнесли детей по следующим признакам:
1. Имевщих острый аппендицит, но направленных с другим диагнозом 39 (36,8%) чел.
2. Направленных без диагноза, или с указанием какого-либо симптома — 20 (18,9%) чел.
3. Больных с запоздалым диагнозом. Диагноз острого аппендицита у этих детей, был поставлен спустя сутки и более от начатого наблюдения, и лечения по поводу другого предполагавшегося заболевания — 47 (44,3%) чел. Чаще ошибочно диагностировались желудочно-кишечные заболевания, грипп и пневмония.
Из больных этой группы 74 человека имели флегмонозно-деструктивный аппендицит. У 29 детей был обнаружен катарральный аппендицит. В 24 случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием, у 5 больных таковое не производилось, но полное выздоровление после аппендэктомии у 4-х из них позволяет считать диагноз доказанным. Дети обследовались спустя: 5 лет—2, 6 лет—1, 7 лет—1 человек.
Состояние одной больной неизвестно. Трое детей, вследствие стихания процесса не оперировались.
Из этой группы умерло двое детей. 1. Сережа А. 1 год 1 мес. поступил в клинику 8/Х—1958 г. (ист. болезни № 1576), воспитанник Дома Ребенка. Он страдал гипотрофией II степени, рахитом II степени и аскаридозом. С 3 до 5 октября врачей детдома проводилось противоглистное лечение (сантонином), отошла одна аскарида. В последний день лечения наступило ухудшение: стал беспокойным, отказывался от пищи, возникли позывы на рвоту. Температура повысилась до 38,5°. 8 октября отошла одна аскарида через рот, возникла задержка стула. В тот же день мальчик направлен в нашу больницу с диагнозом: «Глистная инвазия с интоксикацией (аскаридоз), гипотрофия II степени, рахит II степени». При осмотре дежурным педиатром больницы была диагностирована двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, подтвержден аскаридоз с интоксикацией. Беспокойство, напряжение живота, высокую температуру (39,8°), общее тяжелое состояние понимавший врач объяснял пневмонией. Было назначено лечение антибиотиками, сердечными и др. Вследствие задержки газов и стула, делалась очистительная клизма. Действия кишечника она не вызвала. Вскоре после поступления присоединилась рвота. Производилось промывание желудка. Предположено наличие токсической диспепсии. Живот оставался,слегка вздутым, резкоболезненным и напряженным. Пульс был в пределах 160, среднего наполнения. Повторная клизма и газоотводная трубка отхождения газов и стула не вызвали. Только через сутки, после поступления больного, т. е. 9 октября у педиатров впервые возникло подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, на консультацию был приглашен хирург. При осмотре больного нами было установлено крайне тяжелое состояние. Обнаружено расхождение между пульсом и температурой, при температуре 37,7°—пульс был 160, среднего наполнения. Язык был сухой, обложенный. Имелась выраженная двухсторонняя пневмония. Отмечалось вздутие и напряжение живота. При пальпации резкая болезненность, особенно в правой подвздошной области. Отчетливо был выражен симптом отталкивания руки. В боковых отделах брюшной полости отмечалось притупление. При исследовании прямой кишки ампула ее была пуста. Диагностирован гнойный перитонит аппендикулярного характера. К этому времени имелись данные обследования. Анализ крови — эритроциты — 4.460.000, лейкоциты — 17.000, гемоглобин—77 ед. сгущение зернистости в нейтроф. ряду+++, нейтрбфилез — 72%, РОЭ 23 мм в час. Рентгеноскопия подтвердила двухстороннюю мелкоочаговую пневмонию и показала наличие чаш Клойбера в правой подвздошной области.
В тот же день, 9 октября, после соответствующей подготовки произведена лапаротомия под эфирно-кислородным наркозом. В свободной брюшной полости и в толще сальника было обнаружено 12 живых аскарид. Отросток слепой кишки располагался ретроцекально, был резко воспален, имел прободное отверстие на верхушке из которого выделялся гной. Брюшина была воспалена, в полости малого таза находилось скопление гноя. Произведена аппендэктомия. Содержимое тонкого кишечника опорожнено энтеротомией. После тщательного туалета брюшной полости и введения в нее антибиотиков, рана зашита послойно с оставлением тонкого резинового дренажа. Во время операции производилось переливание крови, введение гипертонических растворов и сердечных средств. Состояние ребенка продолжало оставаться крайне тяжелым, через 33 часа после операции он умер. На секции были найдены: фабринозно-гнойный перитонит, 2-х сторонняя пневмония, аскаридоз. Паренхоматозные органы были перерождены.
Владимир П. 3-х лет 2 месяцев (ист. болезни № 2113). Поступил в клинику 16/VI-1957 г. С 9 июня мальчик стал жаловаться на боли в животе и учащенный стул. Диагноз был неясен. Наблюдался педиатром в одном из районов области. На 4-й день заболевания ухудшилось состояние больного, повысилась температура до 39°, выявился аппендикулярный инфильтрат. Мальчик был госпитализирован в районную больницу. Получал антибиотики, местно лед, диету. Состояние улучшилось, но 16 июня наступило резкое ухудшение. Предполагая перфорацию отростка ребенка направили в Областную детскую больницу, где было установлено наличие непроходимости кишечника. С этим диагнозом ребенок был переведен в нашу клинику. Состояние при поступлении было крайне тяжелым. Мальчик был вял, безучастен. Температура 36,2°. Кожные покровы и слизистые бледны. Язык сухой, обложенный. Легкие: дыхание с жестким оттенком. Тоны сердца глухие. Пульс 140' ритмичный, среднего наполнения. Артериальное кровяное давление равнялось 80/40 мм ртутного столба. Живот был несколько вздут, напряжен, при пальпации болезненен особенно в правой подвздошной области. Перкуторно определялось притупление в подвздошных областях и ниже пупка. Перистальтика кишечника не выслушивалась.
В ампуле прямой кишки обнаружено небольное количество мазевидного кала и нависание передней стенки кишки. Диагностирован перитонит аппендикулярного происхождения.
Одновременно с переливанием крови, введением в кровь сердечных, 10% раствора хлористого кальция, 0,25% раствора новокаина и физиологического раствора поваренной соли, начата операция под местным обезболиванием. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость из которой под давлением отошло около 500—600 мл гноя с резким колибациллярным запахом. В ране предлежал воспаленный отросток слепой кишки с прободением у верхушки, рядом на петлях кишок найден каловый камень. На кишечнике имелись обширные фибринозные наложения. К концу аппендэктомии состояние мальчика резко ухудшилось. Наступило падение сердечной деятельности. Применявшиеся лечебные мероприятия эффекта не дали, мальчик умер тут же после аппендэктомии, длившейся 15 минут. Данные секции показали, что смерть ребенка наступила вследствие интоксикации на почве разлитого гнойного перитонита, возникшего не менее 3-х суток тому назад.
«Приведенные наблюдения иллюстрируют тяжесть осложнений возникших у детей при запоздалом диагнозе, что является по сути дела нераспознанием заболевания (Ю. Ю. Джанелидзе) . Летальность среди детей с несвоевременно распознанным аппендицитом равнялась 1,8%.
Чаще ошибались педиатры. На их долю падает 55.7%, ошибок диагностики у 59 детей.Ошибки врачей скорой помощи составили 23,6% у 25 детей. Общие хирурги допустили ошибки у 8 (7.5%) детей. Детские хирурги клиники имели ошибки в 1,9% у 2 детей. Детскими хирургами поликлиники допущена аналогичная ошибка. В 9,4% случаев, т. е. у 10 детей, были допущены ошибки врачами ряда специальностей, которые поочередно или совместно осматривали этих детей.
На основании изучения всех данных о больных, мы считаем, что ошибки в диагнозе у детей разбираемой группы произошли по следующим причинам:
1. Трудность диагностики у 38 чел. (36%).
2. Недостаточное знание симптомов и неправильная оценка их у 51 чел. (48%).
3. Недостаточное обследование у 17 чел, (16%).
Говоря о недостаточном обследовании, мы имеем в виду однократный осмотр ребенка на дому или в поликлинике, с неясным заболеванием при абдоминальном синдроме. Почти полное отсутствие пальцевого исследования прямой кишки в неясных случаях. В ряде случаев осмотр и обследование производилось только в области живота. Чрезвычайно редко прибегали врачи к консультациям в случаях трудной диагностики, а также имели место и другие упущения.
Надо отметить, что в Горьком процент нераспознанного аппендицита у детей выше, чем в Москве и в ряде других крупных городов. Так, в Москве он равен 2—3% (С. Р. Слуцкая, В. И. Киселев), в Риге—4,4% (А. П. Биезень), в Тбилиси—2% (М. И. Кокочашвили).
Динамика нераспознанного аппендицита и запоздалого диагноза у детей по годам такова: 1954 г.—13 (4,6%) чел., 1955 г—12 (4,6%), 1956 г.—16 (5,2%), 1957 г.—21 (5,2%), 1958 г.—16 (3,8%), 1959. г.—28 (8,1%) чел. Таким образом диагностические ошибки этого рода имеют тенденцию к повышению.
Группа детей с неподтвержденным диагнозом была почти в 10 раз больше предыдущей. Ее составили 1115 детей, т. е. 53,2% из числа направленных, 527 мальчиков и 588 девочек. Количество ошибок этого рода у нас меньше, чем в Москве, где они достигали 78—80,9% <С. Р Слуцкая), выше, чем в Риге, где они составляли 38,6% (А. П. Биезень), выше, чем в Саратове, где имелось 20,6% неподтвержденного диагноза (Н. В. Захаров). В Тбилиси аналогичные диагностические ошибки составляли 10% (М. И. Кокочашвили).
Высокий процент гипердиагностики говорит о большой настороженности врачей, о трудности диагноза, но в то же время свидетельствует и о недостаточной диагностике во вне-больничной сети. В подтверждение этому, мы можем привести тот факт, что из 1115 детей с неподтвердившимся диагнозом аппендицит был исключен при обследовании в приемном покое клиники у 892-х человек, т. е. у 80% направленных детей. Только у 223 (20%) человек понадобилось стационарное обследование. Во многих случаях при явном отсутствии данных за острый аппендицит, дети все же доставлялись в клинику с этим диагнозом. Мы не говорим, что это плохо для больных, но не можем сказать, что это необходимо! Большое разнообразие найденных диагнозов у детей разбираемой группы вполне понятно. Ю. Ю. Джанелидзе указывал: «Ошибки при острых аппендицитах крайне разнообразны, что совершенно понятно, если знать, как многолико это коварное заболевание».
Ошибки клиники имели место у 20 (0,9%) больных. Нами ошибочно были приняты за острый аппендицит апоплексия яичника (2), флегмона тонкого кишечника (4), инвагинация отростка слепой кишки (1), ретроцёкальное кровоизлияние-гемофилика (1), брюшной тиф (хотя у больного гистологическое исследование подтвердило катарральный аппендицит), пневмония и другие. Некоторые больные были оперированы.
В целях проверки правильности диагностики мы произвели обследование 380 детей из числа 1115 человек, у которых диагноз острого аппендицита ранее был снят- Обследование проводилось в следующие сроки: до 2 лет—127 (33,4%) чел., до 3 лет —66 (17,4%) до 4 лет—62 (16,3%), до 5 лет— 55 (14,5%), до блет—51 (13,4%), до 7 лет—19 (5,0%) чел.
Мальчиков было 171 чел., девочек 209 чел. При этом оказалось, что у 30 (7,8%') человек в последующем производилась аппендэктомия. Сроки производства операции были различны. Так, трое детей были оперированы через 1—3 месяца после исключения аппендицита у них, 27 человек через 1—7 лет. Надо считать, что у троих детей, оперированных в течение первых трех месяцев после снятия диагноза, аппендицит не был распознан при первичном осмотре в клинике. В результате этого число детей с нераспрознанным острым аппендицитом увеличится до 109 чел., а число детей с неподтвержденным диагнозом уменьшится до 1112 чел. Количество случаев нераспознанного клиникой острого аппендицита возрастет до 4,5% по отношению к общему количеству детей с нераспознанным диагнозом.
Из остальных 350 обследованных детей, только у троих имелись упорные боли в животе, заставлявшие повторно обращаться к врачу. Причиной этих болей являлась дискенезия баугиниевод заслонки в одном случае и аскаридоз в двух других.
Ничего не сообщили о своих детях 620 родителей.
На основании всестороннего изучения ошибок диагностики мы считаем, что в основе их у детей рассматриваемой группы лежат следующие причины:
1. Трудность диагностики у 255 (22,9%) чел.
2. Недостаточное знание симптомов и неправильная их оценка у 503 (45,1%) чел.
3. Недостаточное обследование у 357 (32%) чел.
Утверждать, что часть детей была недостаточно осмотрена, нам позволяет наличие детей с ясновыраженными другими заболеваниями, при которых ставился диагноз острого аппендицита.
Врачи скорой помощи ошибались в 37,1 %, педиатры в 36%, врачи других специальностей в 26,5%, в том числе хирурги дегской клиники в 1,7%.
Группу детей с подтвержденным диагнозом острого аппендицита составили 874 (41,7%) человека, а вместе с первоначально нераспознанными случаями 980 детей Данные о них соответствуют литературным (Т. П. Краснобаев, С.Д.Терновский, И. Г. Закошанский, С. Р. Слуцкая, И. В. Киселев, Б. Баев и А. Авраамов, Я Ясеньский (J. Jasiensky), Л. Слотери (L. Slotteri) и другие.
Возраст больных был следующий: от 1 года до 2 лет— 31 (3,1%) чел., от 3 до 5 лет—99 (10,1%), от 5 до 7 лет—188 (19,3%), от 7 до 12 лет—538 (54,9%), старше 12 лет—124 (12,6%) чел- Самым младшим больным было 13 месяцев (2 человека). Общая летальность равнялась 0,3%, она соответствовала средней летальности по Федерации периода 1958— 1959 г.г. У двоих детей смерть наступила в течение первых суток пребывания в клинике.
В этой группе детей мы имели один смертельный исход. Алеша А. 2-х лет 2 мес.был доставлен в больницу в 3 часа ночи 26/7 - 1958 г. родителями из района области по поводу рвоты и высокой температуры. Мальчик заболел остро 24/7. Появилась рвота и дважды был жидкий, с примесью зелени, стул. 25.VII по словам матери рвота была очень частой, стул один раз такой же как и накануне, боли в животе усилились, поднялась температура до 39° Погрешности в питании родители не отмечали. Зa помощью обратились впервые. При осмотре дежурного педиатра обращало на себя внимание тяжелое состояние ребенка. Кожные покровы были бледны. Язык обложен и суховатый у рта отмечался цианоз. Дыхание 64 в минуту. В легких определялось жесткое дыхание. Тоны сердца были приглушены. Пульс в пределах 140-164 в минуту был ритмичным, среднего наполнения. Живот мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. В неврологическом статусе патологии не было найдено. Температура 39,8°. Была заподозрена пневмония. Осматривавший ребенка хирург не нашел данных за хирургическое заболевание, но считал необходимым продолжать наблюдение. Были назначены антибиотики, сердечные, кислород, жидкости. Скудность объективных данных и отсутствие изменений в легких при рентгеноскопии, позволили исключить пневмонию. Учитывая возможность кишечной инфекции был добавлен синтомицин. Наблюдение за ребенком показало, что он старался лежать на правом боку, при исследовании живота сильнее реагировал во время пальпации правой подвздошной области, здесь улавливалось и напряжение брюшной стенки. Перистальтика кишечника выслушивалась. Рвоты и стула не было. В ампуле прямой кишки содержимого не найдено. При исследовании крови обнаружен нейтрофилез 77% при лейкоцитозе в 14000. РОЭ равнялось 9 мм в 1 час. Был диагностирован острый аппендицит. Мальчик переведен в хирургическую клинику.
Под эфирным наркозом произведена операция. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, при этом излилось около 2 столовых ложек жидкого гноя с резким колибациллярным запахом. Отросток располагался ретроцекально, внутрибрюшинно, обнаружена гангрена его с перфорацией. К моменту мобилизации отростка наступило падение сердечной деятельности, а затем присоединилась остановка дыхания. Операция была приостановлена, приняты меры по восстановлению деятельности сердца и дыхания, но они не имели успеха и ребенок умер через 15 минут от начала операции. На секции найден гангренозный перфоративный аппендицит, осложненный гнойным перитонитом и дегенерация паренхоматозных органов. Данное наблюдение также показывает тяжесть осложнений при остром аппендиците в случаях позднего поступления больных, приводящих к летальному исходу и трудность диагностики.
В отношении диагностических признаков наши наблюдения позволяют отметить следующее: вследствие большой ва-риабильности положения отростка слепой кишки, симптомы М. Бурнея, Ланца и Кюммеля не имеют практического значения у детей, на что также указывают С. Д. Терновский, Н. В. Шварц и другие исследователи. В то же время приходится констатировать, что этими симптомами врачи еще широко пользуются. Симптом рефлекторного напряжения брюшной стенки далеко не так постоянен, как это считал Т. П. Краснобаев, Гразер Е. и другие. Мы не можем подтвердить данные В. И. Киселева (клиника Терновского), о наличии этого симптома у 89% больных. При обследовании детей, применяя существующие правила исследования живота, делая это и во время сна у ряда больных, мы встретили рефлекторное напряжение у 57,6% больных. Н. А. Богораз находил его у 43,6%, К. Д. Болясов у 50%, М. К. Митропольский у 75% смешанной группы больных (взрослые и дети). Зонненбург (Е. Sonnenburg) определял напряжение только у 11% больных.
Мы не отрицаем, как и другие авторы, большой значимости выраженного рефлекторного напряжения, но надо помнить, что оно нередко возникает при других заболеваниях иногда не имеющих отношения не только к отростку, но и к брюшной полости (В. И. Шамов, М. М. Виккер, Падоленко, А. И. Сорокина, Слотери). Кроме того этот симптом нельзя назвать ранним, особенно у детей, так как чаще он возникает при вовлечении брюшины в воспалительный процесс, о чем говорят многие авторы (В. Р. Брайцев, Л. Ц. Борисов, А. В. Баташов, В. Ф. Дундор, Н. В. Зикеев, Февр М.) (М. Fevre), Слотери и многие другие. Мы часто не находили этот симптом в начале заболевания. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие напряжения мышц брюшной стенки ни в коем случае не исключает аппендицит. Мы не можем согласиться с тезисом выдвинутым в свое время Т. П. Краснобаевым, что без рефлекторного напряжения брюшной стенки аппендицита у детей не бывает. Наши наблюдения и приведенные данные ряда авторов заставили нас давно отказаться от этого тезиса. Нам кажется, что ценность этого симптома преувеличена, на что указывают также Н. И. Краковский и Г. Я. Грицман.
По нашему мнению ведущим симптомом является постоянная локальная боль в правой подвздошной области, усиливающаяся во время пальпации (симптом Н. Ф. Филатова).
Этот симптом обнаруживается у 100% больных, он опережает другие симптомы. То, что этот симптом бывает положительным при воспалительных заболеваниях другого характера не умаляет его значения. Многие авторы ставят его на первое место (А. В. Баташов, А. Т. Биезень, Г. В. Чистович, Г Моджевский) (Modrzewsky G.) и др.
Болевой симптом имеет объективность, так как ощущение боли, вызываемой у ребенка, всегда может быть уловлено даже при попытке к диссимуляции (что иногда встречается у детей). Очень популярный симптом Щеткина-Блюмберга встречен нами у 57% больных. Надо сказать, что ценность его у детей первых пяти лет жизни по понятным причинам мала, для них более характерен симптом откинутой руки, который обнаружен нами в 21,6%. Мы не согласны с высказываниями М. С. Маслова, Н. И. Лангового, которые в числе ранних и постоянных симптомов упоминают головную боль. Известно, что головная боль всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Нами наблюдалась головная боль в 2,4% случаев острого аппендицита, чаще в сочетании с гриппозными явлениями. Конечно, одним симптомом, как бы он ни был хорош и популярен, руководствоваться нельзя. Каждый симптом должен изучаться в общей цепи всех выявленных признаков заболевания.
Выводы
1. Острый аппендицит — ведущее заболевание в неотложной хирургии органов брюшной полости у детей, протекающее тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.
2. Причинами диагностических ошибок при остром аппендиците у детей являются: а) недостаточное знание симптомов и неправильная их оценка;
б) недостаточное первичное обследование больных;
в) трудность диагностики, в частности сходство симптомов встречаемых как при остром аппендиците, так и при других заболеваниях.
3. Количество диагностических ошибок может быть снижено путем: а) повышения знаний педиатров и врачей скорой помощи в вопросах диагностики неотложной хирургии органов брюшной полости у детей;
б) более широкого использования существующих диагностических приемов.
4. По сравнению с другими признаками острого аппендицита у детей, симптом Филатова должен расцениваться как наиболее ранний и достоверный.
5. Необходимо шире знакомить население с опасностью аппендицита в детском возрасте.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +