Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Исходы заболеваний инфарктом миокарда по данным диспансерного наблюдения


"Грудная жаба и инфаркт миокарда"
Сборник трудов кафедры факультетской терапии, посвященный 60-летию проф. А. И. Гефтера. Горький, 1960 г.
OCR Detskiysad.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями.

Проблема коронарной недостаточности и инфаркта миокарда многообразна и сложна. Отдельные вопросы ее, например исходы и трудоспособность, занимают немалое место и требуют от интернистов своего правильного разрешения.
В условиях специфики работы поликлиники и больницы № 3 Облздрава, когда значительная часть больных многие годы находится под диспансерным наблюдением, выявляется возможность провести некоторый анализ клиники инфарктов миокарда, исходов их, а также уточнить трудоспособность лиц, перенесших в ближайшие или отдаленные годы это заболевание.
Данное сообщение об инфарктах миокарда мы базируем на анализе и изучении 127 историй болезни больных, стационарно леченных в терапевтическом отношении больницы. В основном это больные, перенесшие инфаркт в годы от 1946 по 1955 год вкл. и лишь единицы раньше. Специфичность обслуживаемых контингентов наших больных обосновывает малое число женщин — 4,7%. Почти все наши больные либо научные работники, либо ответственные партийно-советские или административно-хозяйственные работники с ненормированным рабочим днем, большой умственной работой, часто связанной с работой в поздние ночные часы. Среди работников с производства — инженеры, начальники цехов, среди работников из села — работники советского аппарата. Между прочим в числе наших больных было 7 человек врачей. По возрасту— больше 50% падает на годы 50—60 лет и 1/3 на годы 40— 50 лет, по сложению — астеников лишь 15%, все остальные примерно поровну нормастеники и гиперстеники. Признавая за никотином его вредность, как сосудистого яда, выясняем, что 86% всех наших больных инфарктом миокарда были курильщиками.
Важен и интересен вопрос о предшествующих инфаркту миокарда стенокардиях. Анализ этого вопроса указывает на то, что основной контингент этих больных в прошлом коронарные больные с клиникой больших или малых стенокардии, но и достаточная группа — 36% клинически до этого здорова и инфаркт миокарда у них был следствием первого болевого приступа (у В. Е. Незлина таких больных было 30%).
Анализируя сам приступ стенокардии, закончившийся в конечном итоге инфарктом миокарда, получаем: приступ в виде резких болей, длящихся часами у 72%, в виде обычных болей у 8%, в виде неясных смазанных ощущений у 11% и не выяснено у остальных. У 15 больных с резкими болями отмечалась рвота во время приступов, у 35 больных слабость и пот, у 12 больных обморочное состояние. Резкие боли описываются больными по разному: «Удар ножом», «Кол в груди», «Грызет грудь», «Чувство кипятка»; некоторые больные кричат, крайне беспокоимы. Врач, рассказывающий о своих резких болях, говорил, что «желал смерти».
Несмотря на то, что у большинства больных инфаркт миокарда шел с резкими болями, строгий постельный режим с первых же часов заболевания имело всего лишь половинное число больных. На этом основании госпитализация да и само выявление инфаркта миокарда растягивалось на дни и даже недели. Госпитализировано сразу после приступа или даже в период приступа меньше 1/10 больных, в первые сутки 13%, от 1—5 суток 24% и остальные позже.
Вопрос о стационировании больных до сих пор у практических врачей вызывает споры. Нам думается, что отсутствие почти всегда возможности создать необходимые условия режима наблюдения и активного лечения на дому, достаточное доказательство самостоятельных «путешествий» этих больных в первые часы и дни заболевания, вынуждает ставить вопрос о транспортировке больного в стационар в первые сутки (после выведения больного из шокового состояния, если в таковом он находился). Даже в последующие дни, если больной намеренно или не намеренно не соблюдает требуемого режима, необходимо перевести его в больницу.
Нам пришлось видеть больного с тяжелейшим инфарктом миокарда, который при посещении его врачом на дому осматривался каждый день на новом месте — то на диване, то на кровати, то в одной комнате, то в другой. Менял эти «территории» больной по собственной инициативе и самостоятельно, несмотря на строгие указания о режиме. С температурой, большим лейкоцитозом, на 4 день болезни больной был перевезен в больницу. Исход заболевания в данный раз благополучный. Погиб он через полтора года в остром приступе повторного коронаротромбоза.
Как известно, острый инфаркт миокарда проходит с повышением температуры, падением кровяного давления, изменениями крови. Haми отмечено повышение температуры тела у 72% больных, повышение лейкоцитоза у 55% и падение кровяного давления у 40%. Нет необходимости говорить о важности своевременных наблюдений за всеми этими факторами изменений, ибо динамика их зачастую ограничивается коротким периодом времени.
Что касается топической ЭКГ диагностики, то инфаркт миокарда передней стенки мы имели 55,3% (у В. Е. Незлина — 55,7%), задней стенки 28,7% (у В. Е. Незлина — 36,6%), опоясывающих 4,2% (у В. Е. Незлина —7,7%), остальное падает на диффузные мышечные и коронарные изменения с неотчетливыми ЭКГ данными при отчетливой клинике инфаркта миокарда.
Каковы же исходы заболеваний инфаркта миокарда по имеющимся в наших руках сведениям?
Изучая истории болезни всех 127 больных, мы устанавливаем, что поступило в больницу больных со свежим инфарктом 114 человек, у остальных 13 больных инфаркт миокарда был либо неожиданным открытием при обследовании, либо о нем было известно из анамнестических сведений и стационарное пребывание было лечебно-профилактическим мероприятием.
Из всего контингента больных в остром периоде умерло в больнице 10 (8,7%). Умерло впоследствии в разные сроки, в результате коронарозклероза 23, а вместе с летальными исходами в острый период эта цифра вырастает до 25,9% от числа всей группы больных, перенесших инфаркт миокарда, причем у 2/3 локализация инфаркта была на передней стенке (трое умерло от других заболеваний: один от диссеминированного туберкулеза легких, второй — от рака желудка и третий—от хронического нефрита).
К настоящему времени нами поддерживается контакт и известен трудовой профиль у 88 лиц. Они составляют 73,2% анализируемой группы. По П. Е. Лукомскому, после одного года осталось в живых лишь 66,5%. В последние годы определяется значительно большее число лиц, живущих после инфаркта миокарда больше года, (в нашем материале 88,8%, даже 5 лет и больше — 67,2%).
Перейдем к анализу первой группы— 10 больных, заболевания которых закончились летально в острый период. Среди них 9 мужчин и одна женщина, все, кроме одного, старше 50 лет. Смерть наступала по срокам от начала инфаркта — на 3 день у одного, от 5 до 15 дней у троих, у остальных позже; причем у троих на 3, 5 и 7 неделях при явлениях множественных тяжелых тромбоэмболичееких осложнений. Из 9 патоло-гоанатомических исследований у семи умерших при наличии свежих инфарктов были найдены старые рубцы, как признак перенесенных ранее инфарктов миокарда. Только двое, следовательно, умерли в острый период первого инфаркта. Эти важные данные подтверждают положение, что первичный инфаркт миокарда в жизни человека не представляет собой в прогностическом отношении частой катастрофы. Лишь повторность инфаркта уменьшает значительно шансы на благополучный исход.
Своевременность постановки правильного диагноза, соответствующий режим, уход и рациональная терапия дают свои положительные результаты и резко снижают (по данным последних лет) процент летальности от инфаркта миокарда в остром периоде.
Как пример острого инфаркта, закончившегося летально, приводим историю болезни больного С.
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в 1952 г. Отягощающие обстоятельства: возраст 58 лет, чрезмерно упитан, гипертоник с многолетним стажем, перенесенный инсульт в 1947 г.; больной недисциплинированный, не признающий необходимости соблюдать режим, за восемь первых дней пребывания дома резко нарушал режим. Смерть на 12 день заболевания. Паталогоанатомически: инфаркт миокарда задней стенки, перикардит, резко выраженный атеросклероз аорты, сосудов мозга.
Поучительна история болезни больного Р. Эпилептик с пороком сердца, в марте 1952 г. перенес инфаркт миокарда, причем во время заболевания имел дважды выраженные припадки эпилепсии с судорогами, большим двигательным беспокойством. Однако инфаркт закончился благополучно. Больной Р. приступил к работе. 29 декабря того же 1952 г., т. е. через 9 месяцев новый инфаркт с явлением острой сердечной недостаточности, потребовавший лечения строфантином. В последующем крайне тяжелое течение заболевания, инфаркты в почках, легких. Смерть на 53 день болезни.
Вторая группа с летальными исходами — 23 больных. Здесь 21 мужчина, 2 женщины. По возрасту — 2/3 больных старше 50 лет. Смерть наступила у этих больных: до одного года — у 3, от 1—3 лет — у 8, до 5 лет —-у 4, до 10 лет — у 6 и один больной жил 12 лет. Кроме того, ввиду неясности времени возникновения инфаркта миокарда у одного больного, последний не входит в этот анализ вообще.
Из этой группы можно указать как на пример длительно жившего, находящегося в рабочей форме больного К. По специальности ветврач, перенес инфаркт миокарда впервые передней стенки в 1941 г. и второй задней стенки в 1948 г. Умер в 1953 г., т. е. через 12 лет после первого инфаркта. Клинически устанавливалась аневризма сердца. Смерть наступила скоропостижно, вне дома, в пути с работы.
Анализ группы больных, погибших вскоре после перенесенного инфаркта, дает право заключить, что это касается чаще либо крайне тяжелых распространенных инфарктов, либо в режиме больного было с самого начала, а зачастую и впоследствии много нарушений.
Так, больной Р-ко — инфаркт миокарда 1 февраля 1952 г., тяжелое шоковое состояние, заболел на работе, доставлен в санчасть завода, отказался от перевозки в ближайшую больницу, увезен домой. На 4 день на легковой машине самовольный приезд в больницу № 3 в тяжелейшем состоянии. Тяжелое течение заболевания с благополучным исходом, но в последующем смерть — через 10 месяцев.
Третья группа больных — 88 человек. Эти больные до сих пор (до 1957 г.) находятся под нашим наблюдением, причем по возрасту до 50 лет — 40%, т. е. процент более молодых несколько выше, чем в первых двух группах. Среди всей этой группы имеется девять больных, перенесших инфаркт миокарда повторно. По срокам отдаленности от момента заболевания группа разделяется следующим образом: до 1 года — 7 человек, до 3 лет — 14, до 5 лет — 29, до 8 лет — 21, до 10 лет—16 и один больной после инфаркта миокарда работает 17 лет.
Анализируя более детально эту группу по рабочему принципу мы имеем: работают на прежних работах — 54 человека, т. е. 61%, работают на сокращенной и уменьшенной по объему работе 14 человек—16%, оставили работу, перешли на пенсию— 11 человек— 12% и 9 человек — персональные пенсионеры не работали в служебном понимании и до инфаркта миокарда. Таким образом, от числа работавших — 79 человек, лишь 11 человек оставили работу, все остальные 68 чел., т. е. 77%, продолжают быть приобщенными к труду, а 61% из них находится на прежних своих работах.
Данные Г. А. Раевской о 42 больных, перенесших инфаркт миокарда в сроках от 1 до 5 лет, указывали на более низкие цифры: лишь 38% работают на прежних работах, 33% на сокращенных работах и 29%. т. е. почти 1/3, не работает совсем.
Г. К. Лавский, опираясь на материал с 1946—1953 гг. дает более высокие цифры работоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда — 49%. Наши данные охватывают еще более позднее сроки—1946—1955 гг. и естественно цифра трудоспособности еще выше и соответствует примерно данным М. И. Хвиливицкой.
Можно ли сказать, что инфаркт миокарда у нашей категории работников явился только эпизодом, вырвавшим у них известное число месяцев в период острого заболевания, а в дальнейшем не является препятствием в выполнении их трудовых обязанностей. Наблюдение показывает, что только 6 человек действительно забыли о бывшем у них заболевании и не являются практически хроническими коронарными больными, остальные же все в той или иной степени продолжают иметь стенокардические проявления, заставляющие их иногда в порядке необходимости, иногда в порядке профилактики проходить либо стационарное, либо поликлиническое лечение с освобождением временно от работы. 32 человека из данной группы находились в стационаре повторно и некоторые из них не один раз.
Как видно из просмотра электрокардиограмм у 70 больных, примерно в 25% случаях трудно судить о ранее бывших очаговых коронарных изменениях, несколько в меньшем проценте эти изменения отчетливы, а в половине—54%—устанавливаются слабовыражевными.
Целесообразно остановиться на некоторых историях болезни больных, перенесших инфаркт микорда и даже не один и остающихся на рабочих позициях.
Больной С, артист, 56 лет. Перенес инфаркт миокарда в 1948 г. Заболевание, протекавшее в форме средней тяжести, осложнилось в периоде восстановления, выраженными психо-невротическими реакциями. В дальнейшем полное клиническое выздоровление, отсутствие загрудинных болевых ощущений, нормализация электрокардиограммы.
В 1955 г. повторный инфаркт нетяжелого течения. В настоящее время работает довольно интенсивно на прежней работе.
Больной Я. по специальности врач, 62 лет. Перенес инфаркт миокарда в 1939 г. В дальнейшем работал с обычной нагрузкой, участвовал в течение года в Великой Отечественной войне во фронтовых условиях, демобилизован в связи с наличием сердечной декомпенсации. Позднее тяжелый облитерирующий эндоартериит, операция симпатэктомии под общим наркозом. В настоящее время 17 лет после инфаркта миокарда работает по своей специальности, лишь в уменьшенном объеме.
В деле сохранения трудоспособности крайне важно диспансерное наблюдение за больным, перенесшим инфаркт миокарда, со всеми видами правильного направления больного по режиму, профилактическим и лечебным мероприятиям — все это создает условия возможности больному продолжать быть приобщенным к труду.
Больной К., директор крупного завода. Приступ сильных болей в области сердца продолжался около суток, несмотря на неоднократные инъекции наркотиков. Приступ сопровождался острой сосудистой недостаточностью и острым расширением желудка с кровавой рвотой. Положение больного вынудило промывание желудка, после чего прекратилась рвота и тонус желудка восстановился. Температура до 37,8, лейкоцитоз до 18600, РОЭ до 30 мм, кровяное давление 80/50. Инфаркт миокарда передней стенки. Длительное постельное содержание на дому, затем длительное пребывание в стационаре, медленное улучшение, выписан, работает уже 5 лет на прежней работе с сокращенным рабочим днем; периодически, но систематически получает профилактические курсы лечения в стационарных или санаторных условиях.
Ряд больных провел острый период инфаркта миокарда «на ногах» и лишь позже, иногда через дни, а иногда через недели по выявлении истины получал запоздалый режим и лечение. Относится это все же, в основном к контингенту из районов области. Однако электрокардиографические находки Рубцовых изменений после перенесенного (неизвестно, когда) инфаркта миокарда заставляют считаться с наличием таких «немых форм». Это же подтверждают и указанные выше патологоанатомические находки множественных рубцов в мышце сердца без клинических и анамнестических данных к тому.
Исходы таких заболеваний, несмотря на как-будто более легкое течение процесса, нельзя назвать удовлетворительными и усиление внимания к таким формам инфаркта миокарда безусловно необходимо.
Больной Г., работник политотдела пароходства. 1 сентября 1950 г., находясь в командировке в г. Саратове, имел приступ сильных болей за грудиной, распространявшихся вниз в подложечную область. Тошнота. Предполагалось пищевое отравление, в береговой медчасти промыт желудок, предложено остаться в стационаре. Отказался. Полежал в каюте два дня и выехал в дальнейший объезд, разъезжая на пароходах, катерах, лодках, посещая будки бакенщиков. При ходьбе, особенно в гору, чувствовал необычную одышку, боли за грудиной. На 27 день вернулся в Горький, явился в поликлинику, проведен через ЭКГ кабинет и помещен в стационар — инфаркт миокарда передней стенки. В дальнейшем выписан. Работает, но остается больным с довольно частыми стенокардическими проявлениями.
Больной А., адвокат сельского района. В течение года отмечал тяжесть под ложечкой при ходьбе после еды. Тяжесть сопровождалась ощущением нехватки воздуха, вынужден останавливаться, становится лучше, продолжает путь. Ходьба на пустой желудок никогда не дает этих ощущений. Недели две тому назад две ночи подряд были резкие боли в животе, «кричал от боли». На основе всех этих «желудочных» признаков направлен в Горький в онкодиспансер для обследования с подозрением на рак желудка. Найден гастрит. Попутно зашел в поликлинику больницы № 3 и после электрокардиографического обследования помещен в стационар. Передне-боковой инфаркт миокарда в стадии рубцевания. В дальнейшем работал на прежней работе. Умер через два года после инфаркта миокарда.
Таким образом, анализируя исходы заболеваний инфарктом миокарда, можно прийти к заключению, что ранняя правильная диагностика, своевременная госпитализация, соответствующий режим и рациональная терапия, а в последующем правильная и дозированная тренировка, постепенное расширение режима движения и включения в рабочую обстановку являются факторами, воздействующими как на ближайший исход, так и на последующую трудоспособность.
Одновременно с этим систематическое диспансерное наблюдение за этой категорией больных выявляет необходимость чаще ставить вопрос об уменьшении объема и характера работы многим лицам, перенесшим инфаркт миокарда и шире использовать для них всю систему профилактических мероприятий, обеспеченных нашим советским здравоохранением.
При этих условиях у многих больных сохраняется работоспособность на долгие годы.




Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +