За последние годы вопросы режима больных инфарктом миокарда подвергаются широкому обсуждению. Возникли сомнения в целесообразности длительного постельного содержания больных. Борьбу против традиционного постельного режима начали хирурги, получившие лучшие результаты при ранней активации послеоперационных больных. Док, Гаррисон, Левайн выступили против длительного постельного режима и для сердечных больных с застойной недостаточностью. Они указали на то, что при длительном лежании развиваются нарушения азотистого и минерального обмена, повышается наклонность к флеботромбозам, ухудшается вентиляция, увеличивается нагрузка на сердце. Эти соображения, в известной мере, некритично, были перенесены и на больных инфарктом миокарда. Док, Ирвин и Бурже, Олейник подвергли сомнению необходимость абсолютного покоя даже в остром периоде заболевания. Луизада, Бруммер фактически предложили ограничить постельный режим двумя неделями для большинства больных инфарктом миокарда, допуская небольшую двигательную активность сразу после снятия шоковых явлений. С другой стороны, М. С. Вовси, Т. Бругш, Фридберг в своих высказываниях подчеркнули необходимость достаточно длительного режима покоя для большинства больных. Наличие принципиальных разногласий относительно основ режима больных инфарктом миокарда свидетельствует о нерешенности этой проблемы.
Прежде всего, нельзя одинаково решать вопросы режима в остром и подостром периодах заболевания.
Мы полагаем, что клинические наблюдения и литературные данные позволяют подтвердить незыблемость положения о необходимости соблюдения режима покоя в остром периоде заболевания (первые 12—14 дней) для всех без исключения больных инфарктом миокарда. Для подтверждения этого положения приведем наблюдения над двумя группами больных в остром периоде заболевания. Первую группу составили 11 больных, у которых инфаркт миокарда осложнился разрывом сердечной мышцы с летальным исходом. Больные были в возрасте от 46 до 75 лет. Разрыв сердца наступил в сроки от нескольких часов до 11 дней.
В отведениях, соответствующих зоне наибольшего инфарцирования, ясно выражена монофазность кривых, исчезновение зубца R, резкий подъем ST-интервала, т. е. признаки потери возбудимости, а также значительного повреждения в перинекротической зоне.
Анализ историй болезни этих больных выявил ведущую роль нарушений режима в патогенезе разрыва сердца. Только у 2 больных в остром периоде заболевания отмечено повышенное кровяное давление; антикоагулямтная терапия проводилась только у одного больного. С другой стороны— 10 из 11 обследованных до поступления в клинику грубо нарушали режим покоя — ходили, вставали, резко двигались в постели. У 3 больных смерть наступила непосредственно после физического усилия — ходьбы или вставания. У 3 других — после резкого натуживания. У всех больных на вскрытии была обнаружена острая аневризма сердца с разрывом и тампонадой. Эти наблюдения заставляют категорически настаивать на строгом соблюдении абсолютного покоя у тяжелых больных с целью профилактики развития аневризмы и разрыва сердца, что согласуется с мнением Моисеева, Плотца и др.
Другую группу составили 14 больных, поступивших в клинику на 3—4 неделе заболевания. 12 из них были в сравнительно молодом возрасте от 26 до 46 лет, двое — старше 50. Начало заболевания у всех было легким, без явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Диагноз в остром периоде ни одному из них установлен не был. Режима абсолютного покоя они не соблюдали, двое даже продолжали работать. Такие анамнестические данные свидетельствовали с несомненностью об ограниченном инфарктном процессе, тем более, что у 10 из них ранее не было стенокардии, не было признаков постепенного склерозирования, что исключало бессимптомность течения. Через 10—12 дней после начала заболевания у этих боль, ных выявились явные симптомы сердечной или коронарной недостаточности. После снятия электрокардиограмм диагноз был установлен.
На электрокардиограммах больных этой группы можно видеть, что к этому времени у них развились достаточно обширные инфаркты, с наличием зоны трансму-рального некроза с симптомами повреждения. Весьма поучительно следующее наблюдение. У больного Л. 46 лет, через 1 месяц после первого стенокардического приступа, был обнаружен ограниченный передне-перегородочный инфаркт миокарда. Еще через 2 недели, в течение которых больной не соблюдал полностью режима покоя, на электрокардиограмме QS — комплекс уже выявился и в отведении CR4, что свидетельствовало о распространении инфаркта на область верхушки.
Таким образом, клинико-электрокардиографический анализ показал, что в группе нетяжелых больных несоблюдение режима покоя также приводило к прогрессированию инфарктного процесса.
Представленные наблюдения свидетельствуют о необходимости соблюдения режима абсолютного покоя в остром периоде заболевания для всех без исключения больных. Это соответствует и результатам некоторых экспериментальных исследований. Согласно данным М. Г. Удельного, Принцметела, Меррея и Кордея, при экспериментальном инфаркте и перинекротической зоне образуется область несокращающегося миокарда. При усилении работы сердца в этом участке может легко развиться аневризма. В исследованиях А. И. Струкова и А. В. Виноградова было непосредственно установлено нарастание патологического процесса в связи с физической нагрузкой в остром периоде экспериментального инфаркта миокарда.
Следовательно, основной задачей лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда является обеспечение условий максимального покоя. По мнению Левайна, Уилсош, поддержанному у нас недавно Олейником, оптимальные, наиболее щадящие условия создаются при сидячем или полусидячем положении больных. На этом основании было предложено лечение больных инфарктом миокарда в кресле, начиная с 3— 5 дня болезни. Наши наблюдения не подтвердили возможности широкого применения лечения в кресле в первые 10—14 дней болезни. Мы могли убедиться, что у больных с наклонностью к гипотонии даже кратковременное пассивное сидение приводило к ухудшению состояния. Это можно понять, как результат понижения притока крови к сердцу и, в связи с этим, ухудшения условий венечного и церебрального кровоснабжения. Только у больных с выраженным легочным застоем мы наблюдали благоприятную реакцию на кратковременное сидение, с 7—10 дня.
Приведенные исследования привели нас к убеждению, что в остром периоде инфаркта миокарда оптимальным является горизонтальное положение больных для большинства больных.
Тяжелым и опасным моментом в остром периоде инфаркта миокарда является натуживание во время акта дефекации, создающее эффект Вальсальвы. Мы считали необходимым повседневно следить за обеспечением наиболее облегченных условий для опорожнения кишечника. При развитии пареза желудка больным через нос вводился тонкий зонд и в течение нескольких часов проводилось откачивание содержимого.
Наиболее спорным и трудным является вопрос о рациональном режиме больных инфарктом миокарда в периоде функционального восстановления. Мы специально проанализировали течение периода функционального восстановления у 110 больных, с разными, преимущественно тяжелыми формами заболевания. Расширение режима проводилось в соответствии с существующими рекомендациями (Мошков, (Карева, Марков, Лебедева, Восканов, Лепорский и др.). Все же у многих больных не удалось избежать развития осложнении. У 45 человек в период расширения режима появились или усилились боли в сердце, у 38 — выявились симптомы нарушений сосудистой и вегетативной регуляции; сравнительно нередко (у 28) развилось ухудшение сердечной деятельности —
приглушение тонов, тахикардия, экстрасистолия, застойная недостаточность сердца. У 26 больных в период расширения режима появились вечерние повышения температуры.
Наиболее частым осложнением периода функционального восстановления в наших наблюдениях явилось ускорение РОЭ.
Частота ускорения РОЭ после расширения режима значительно возрастала. Так, до начала расширения режима показатели РОЭ выше 20 мм/час были у 21 больного. В период расширения режима подобные величины встретились у 41 больного. Всего в наших наблюдениях нарастание РОЭ в связи с тренировкой было выявлено у 1/2 больных (у 55 из 110), причем увеличение показателя седиментании часто превышало 10—15 мм/час. Зависимость ускорения РОЭ именно от увеличения физической нагрузки подтверждалось прежде всего тем, что изменения наступали непосредственно (через 24—48 часов) после расширения режима. Далее, тем, что нормализация РОЭ наступила при назначении режима покоя, и, наконец, тем, что параллельно ускорению РОЭ у большинства больных обнаруживалось ухудшение других клинических показателей. Следует указать, что некоторые авторы (Луизада, Восканов) склонны игнорировать значение повышенного РОЭ, как критерия расширения режима, подчеркивая возможность ускорения седиментации в позднем периоде инфаркта миокарда под влиянием других факторов. Мы попытались путем одновременного изучения белковых фракций крови уточнить интимный механизм ускорения РОЭ у разных больных инфарктом миокарда. В предварительных исследованиях проведенных нами совместно со С. И. Шмоткиной, у 22 больных были получены интересные результаты.
У обоих больных ускорение РОЭ сочеталось со снижением уровня альбуминов и повышением глобулиновых фракций.
Наряду с этим, обращает внимание, что в первом примере преимущественно увеличивалось содержание а2-глобулинов, a во втором — Г-глобулинов. Клинически у первого больного зависимость ускорения РОЭ от расширения режима представлялась несомненной. При тщательном обследовании больного никаких иных причин быстрого ускорения РОЭ установлено не было. У другого больного течение заболевания осложнилось в этот период обострением бронхита. Подобная разница заслуживает внимания. Известно, что увеличение Г-глобулиновых фракций достаточно характерно для ответной реакции на инфекционный процесс, в то время как увеличение а2-глобулинов, согласно данным Е. Н. Кучиной, Донзело, Линко и Уоррис, Гаусса и Лейста, типично для острой фазы инфаркта миокарда. Это позволяет считать, что отмеченное в наших наблюдениях увеличение а2-глобулинов может рассматриваться, как показатель обострения инфарктного процесса. Таким образом, реакция оседания эритроцитов в сопоставлении с клиническими данными, особенно в сочетании с электрофо-ретическими исследованиями, может явиться важным критерием адекватности режима больных инфарктом миокарда в периоде функционального восстановления.
При изучении проблемы режима при инфаркте миокарда важно было получить более полное представление об остальных причинах, приводящих к развитию осложнений. С этой целью у 100 больных изучались сдвиги, происходившие непосредственно под влиянием тренировочных нагрузок. Было установлено, что в патогенезе осложнений играют роль различные факторы.
1. Нарушение сосудистой регуляции, в частности ортостатических рефлексов, в связи с падением мышечного тонуса и детренированностью больных. Это выражалось в падении артериального давления, особенно максимального, появлении резкого акроцианоза, падении кожной температуры нижних конечностей, появлении потливости, головокружений, тахикардии при перемене положения тела, особенно при переходе к сидению. Такие реакции наблюдались при всех формах инфаркта миокарда после длительного соблюдения постельного режима, даже при легком течении заболевания. Весьма интересно, что подобные изменния, как показали Дейтрик и Тейлор, развиваются и у здоровых лиц, при перемене положения тела и нагрузках после предварительного длительного лежания.
2. Недостаточность реваскуляризации пораженного участка, не полное его рубцевание. Об этом свидетельствовали изменения электрокардиограммы под влиянием тренировочной нагрузки.
Они выражались в углублении отрицательной волны Т, подъема интервала ST в отведениях, соответствующих зоне инфаркта. Особенно следует подчеркнуть динамичность амплитуды зубца R в периоде функционального восстановления-— его снижение под влиянием тренировочной нагрузки и восстановление в покое. Такие сдвиги наблюдались чаще у больных с обширными инфарктами миокарда, с аневризмой сердца, что соответствовало неустойчивости РОЭ, повышению t°, увеличению а2-глобулинов.
3. Недостаточность коронарного резерва, функциональная недостаточность миокарда. Значение этого фактора было показано при анализе изменений баллистокардиограмм после нагрузки.
Были отмечены два типа отрицательных реакций. Первый — характеризовался снижением амплитуды систолических волн, прогрессирующей их деформацией, нарастанием степени патологических нарушений. Подобные сдвиги свидетельствовали о значительном истощении коронарного резерва, глубоких нарушениях сократительной функции сердца. Второй тип характеризовался прогрессированием деформаций комплексов в фазу выдоха при сохранении амплитуды и формы их на вдохе. Такие сдвиги, по нашему мнению, указывают на диссоциацию в работе правого и левого сердца, с преимущественным ослаблением левого желудочка. Клинически функциональная недостаточность миокарда выражалась в нарастании глухости тонов, появлении приступов стенокардии, у отдельных больных — в развитии сердечной недостаточности. Подобные реакции встречалить чаще у больных с длительными нарушениями коронарного кровообращения в анамнезе, и, особенно часто при наличии стенозирующего атеросклероза венечных артерий.
Полученные результаты свидетельствовали о необходимости дифференцированного подхода к расширению режима при разных формах инфаркта миокарда.
При ограниченных формах заболевания, особенно у молодых людей, при малых отклонениях баллистокардиограмм, отсутствии расстройств кровообращения, быстрой нормализации картины крови — расширение режима с включением лечебной гимнастики, по нашим данным, с 12—14 дня болезни. Это способствовало предупреждению нарушений сосудистой регуляции, являвшейся наиболее важной причиной осложнений у больных с легким течением заболевания.
При тяжелых распространенных инфарктах миокарда, с длительными гемодинамическими нарушениями, стойко застывшей электрокардиограммой, глубокими отклонениями
баллистокардиограмм—необходим очень длительный строгий постельный режим, не менее 2—3 месяцев, с медленным постепенным включением ограниченных движений и пассивными изменениями положения тела.
У этой особенно тяжелой группы больных наилучшие результаты были получены при расширении режима с применением кровати-кресла. В этот период показано усиление медикаментозной терапии, применение сердечных и сосудорасширяющих средств перед расширением режима.
При инфарктах миокарда средней тяжести при благоприятных клинических и лабораторных показателях начало тренировочной терапии относилось, в наших наблюдениях, к 20— 25 дню болезни. В этой группе больных, наряду с лечебной физкультурой, имеет значение массаж нижних конечностей. Благоприятные результаты были получены при лечении больных средней тяжести в кровати-кресле.
Проведенные наблюдения и литературные данные свидетельствуют о сложности проблемы режима больных инфарктом миокарда. Одним из основных путей ее разрешения является глубокое изучение характеристики заболевания у каждого больного. При этом необходимо учитывать анамнез, клинические особенности течения заболевания, данные электро- и баллистокардиограмм, картины крови. Особенно существенно изучение толерантности больного к тренировочным нагрузкам, позволяющее определить формы и темп расширения режима.
Литература
1. Вовей М. С. Клиническая медицина, 1956, 9, 4.
2. Восканов В. С. Применение лечебной физкультуры в терапии выздоравливающих после инфаркта миокарда, дисс, 1956, М.
3. Карева Т. К. и Марков А. М. Клиническая медицина, 1954, 1, 42.
4. Лепорский А. А. Лечебная физкультура при болезнях сердечно-сосудистой системы, 1958, М.
5. Моисеев С. Г. Тр. XIV Всесоюзного съезда терапевтов СССР, 1959, 377.
6. Мошков В. Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней, 1952, М.
7. Струков А. И. и Виноградов А. В. Тр. XIV Всесоюзного съезда терапевтов СССР, 1959, 296.
8. Удельнов М. Г. и Кянджунцева Э. А. Вопросы патологии и физиологии сердца, 1955, 24.
9. Brugsch T. — Kardiologia, 1958,
10. Brummer P. a. oth — Am. Heart Jorn 1956, 52, 269.
11. Сorday Таoh — Am. Heart Jorn 1949, 37, 560.
12. Dock W. — Jorn Am. Med. Assoc. 1944, 125, 1083.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +