Хирургическое лечение острого холецистита при сопутствующей коронарной недостаточности
"Коронарная недостаточность". Материалы к научной конференции института.
Горьковский государственный мед. ин-т им. С. М. Кирова. 1959 г. OCR Detskiysad.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями.
Сочетание приступа холецистита с болями в области сердца отмечал еще С. П. Боткин. С увеличением числа холециститов в последние годы увеличилось число подобных сочетаний. В связи с этим назрела необходимость уточнить тактику хирургов при таких сочетаниях.
Наши наблюдения показали, что боли в области сердца при остром холецистите могут зависеть от нескольких причин:
1) Иррадиация болей в левое подреберье и область сердца (холецисто-панкреатит).
2) Рефлекторная стенокардия, сопровождающая приступ холецистита и исчезающая нередко с прекращением приступов или удалением пузыря.
3) Сопутствующая стенокардия, возникающая не в связи с холециститом.
Дифференциальная диагностика заболеваний желчных путей и сердца усложняется тем, что нередко наиболее интенсивные боли локализуются в эпигаотральной области, нетипично иррадиируют и могут симулировать острую коронарную недостаточность вплоть до инфаркта сердца. Такой больной должен обязательно наблюдаться совместно хирургом и терапевтом, должен быть тщательно и быстро обследован с применением точных методик, в том числе электро- и баллистокардиографии.
Однако не всегда удается точно отдифференцировать холецистит и заболевание сердца, т, к. иногда на электрокардиограмме определяются выраженные нарушения питания сердечной мыщцы. Такая ситуация возможна, и она наиболее трудна для выбора метода лечения в особенности при наличии явной заинтересованности желчных путей.
Диагноз и тактика хирурга выявляются в процессе наблюдения. Поскольку это так и для наблюдения требуется время, то мы рекомендуем ряд мероприятий, которые, будучи лечебными, в то же время могут помочь в дифференцировании заболевания:
1) Инъекция атропина.
2) При отсутствии эффекта от атропина — одну таблетку нитроглицерина под язык или внутрикожное обкалывание 1/4% р-ром новокаина области сердца.
3) Околопочечная блокада по Вишневскому.
Введение атропина в некоторых случаях (наличие желчной колики) снимает приступ; нитроглицерин может выявить сердечный характер болей (хотя следует заметить, что при дискинезиях сфинктера Одди введение нитроглицерина может способствовать снятию приступа); паранефральная новокаиновая блокада в подавляющем большинстве недеструктивных форм холецистита в значительной степени снимает боли и, что важнее, уменьшает напряжение в правом подреберье, позволяя более детально обследовать эту область.
Необходимо особо подчеркнуть, что при тяжелых формах острого холецистита могут быть и тяжелые поражения сердечной мыщцы вплоть до инфаркта.
1. Б-ная Г-г, 58 лет. Переведена из другой больницы в крайне тяжелом состоянии. Находилась на излечении по поводу повторного инфаркта сердца, сопровождающегося «какими-то болями в животе». Из анамнеза удалось выяснить, что в течение 10 лет страдает приступами, похожими на приступы холецистита и всегда сопровождающимися болями в области сердца. Во время осмотра (за 2 дня до поступления в нашу больницу) поставлен диагноз острого холецистита с нагноением, инфаркт миокарда, нарушение кровообращения II—III степени. В течение 2 дней больная категорически отказывалась от перевода в хирургическое отделение, затем дала согласие и была оперирована в день поступления и на 4 день от начала приступа. Во время операции удален гангренозно-гнойно-измененный желчный пузырь и дренирован общий желчный проток в связи с гнойным холангитом. Смерть через 3 дня после операции. На вскрытии: множественные рубцы от бывших инфарктов сердца, аневризма, резкая дегенерация сердечной мышцы.
Показания к операции при остром холецистите и сопутствующей коронарной недостаточности следует ставить на основании изменений в желчных путях.
Если показания к срочной операции явные, а стенокардия нерезко выражена или боли в области сердца зависят от иррадиации (холецисто-панкреатит), то тактика хирурга ясна: следует оперировать, поскольку есть опасность для жизни. При приступе средней тяжести и нерезко выраженной стенокардии при эффективной новокаиновой блокаде операцию следует отложить и произвести т. н. «отсроченную» операцию, предварительно подготовив больного. Гораздо сложнее решение вопроса при маскированном холецистите и явной резкой коронарной недостаточности с явлениями нарушения питания сердечной мышцы.
В этом отношении интересно рассмотреть анатомические изменения в желчных путях у больных, имевших явные нарушения коронарного кровообращения.
На общее число 212 больных острым холециститом, поступивших в 1958 году (из которых оперировано 86) было 55 больных, имевших сопутствующую стенокардию. Из них оперировано 23 больных. У всех этих больных был калькулезный холецистит с изменениями стенки пузыря от флегмонозного до гангренозного и прободного холецистита. У 9 оперированных больных были резко выраженные нарушения коронарного кровообращения. Все больные страдали холециститом много лет и 7 из них ранее лечились по поводу острой коронарной недостаточности в терапевтических стационарах, а у 5 ставился диагноз инфаркта сердца, подтвержденного электрокардиографией.
В желчных путях изменения были следующими: гнойный холецистит с камнями в пузыре и протоках у 6 больных; гнойный холецистит с подпеченочным абсцессом и распространением последнего на переднюю брюшную стенку — у одной больной; тяжелейший запущенный холецистит с инфильтратом, распространяющимися на печеночно-дуоденальную связку — у одного больного; ущемление камня в шейке желчного пузыря — у одной больной.
Наши наблюдения показывают: тяжелые изменения в сердце, сопутствующие острому хдлециститу и возникающие на фоне острого воспаления желчных путей, чаще всего свидетельствуют о крайне тяжелом холецистите с камнями в желчных протоках и нагноением. Все эти больные — пожилые люди в возрасте от 60 до 70 лет и операция у них, конечно, тяжела и опасна, но является единственным шансом на спасение. Следует отметить, что 8-ми из 9 указанных больных операция произведена очень поздно, что также усугубило тяжесть операции. Причиной запаздывания операции была боязнь риска в связи с тяжелой коронарной недостаточностью или затруднения в диагностике.
В настоящее время для нас ясно, что ранняя операция у подобных больных в первые сутки после начала приступа является методом выбора, ибо дальнейшее выжидание ведет только к ухудшению состояния больного, и тяжелые изменения в сердце являются не только противопоказанием к операции, но должны побуждать хирурга на более срочную операцию. Однако не всегда состояние больного позволяет эту операцию совершить. Наши наблюдения показали, что свежий инфаркт, продолжающиеся тромбозы и шок являются противопоказанием к немедленной операции (мы наблюдали больного, у которого на 15 день тяжелого послеоперационного периода последовательно появилась гангрена пальцев стоп, кистей и кончика носа, и больной скончался от множественных тромбов).
Шок почти постоянно сопутствует приступу холецистита в сочетании с коронарной недостаточностью, особенно в тяжелых случаях. Поэтому оправданы противошоковые мероприятия, проводимые в течение 3—6 часов с целью вывести больного из шока. В этом отношении мы придаем большое значение паранефральной новокаиновой блокаде по Вишневскому. Наркотики применяем только после того, как решен вопрос об операции. Если противошоковыми мероприятиями не удалось вывести больного из шока, то операцию следует отложить и продолжать борьбу с шоком вплоть до внутриартериального вливания крови. Анестезия при операциях на желчных путях должна выбираться с учетом ряда моментов и в первую очередь с учетом состояния печени. Поскольку в тяжелых случаях холецистита в сочетании с коронарной недостаточностью изменения в желчных путях весьма тяжелы и сопровождаются печеночной недостаточностью, эфирный наркоз нежелателен. Местная анестезия предпочтительней и, будучи правильно выполненной, дает возможность произвести длительную операцию без риска дополнительной травмы печени. Однако в случаях, осложненных шоком, выгоднее прибегнуть к интубационному наркозу закисью азота, который сам по себе является хорошим противошоковым мероприятием (следует лишь оговорить, что при этом можно добавлять минимальные дозы эфира и умеренные дозы релаксантов; если последнее условие невыполнимо, то лучше оперировать под местной анестезией).
На 23 операции, произведенных нами при сочетании холецистит—коронарная недостаточность, 18 произведены под наркозом и 5 под местной анестезией. Из 23-х оперированных умерло трое больных: 1) один больной от продолжающихся множественных тромбозов, 2) одна больная от множественных инфарктов сердца с аневризмой и 3) одна больная от шока, из которого ее не удалось вывести. Первый больной оперировался под местной анестезией, вторая и третья — под наркозом (закись азота с небольшим количеством эфира).
На результатах лечения, конечно, сказываемся характер оперативного вмешательства. Мы полагаем, что необходимо стремиться к удалению желчного пузыря во всех случаях, т. к. холецистэктомия избавляет больного не только от желчнокаменной болезни, но и от коронарной недостаточности. На 23 операции только в двух случаях после удаления желчного пузыря в сроки от двух месяцев до одного года не исчезли боли в области сердца; из них у одной больной боли все же стали менее интенсивными. У одного больного через полгода после удаления желчного пузыря и камней из общего протока наступил рецидив с резкой желтухой, ознобом и высокой температурой, но боли в сердце больше не наблюдались. Это свидетельствует о том, что источник сердечных болей при холецистите связан с самим желчным пузырем.
При необходимости следует идти на вскрытие общего протока и заканчивать операцию дренажем протока или желчнокишечным анастомозом. Тяжесть операции оправдывается полным удалением болезнетворного очага и снятием патологического рефлекса с пузыря на сердце. Только в случаях, когда во время операции наступает или углубляется шок, следует ограничиться холецистомией. Во всех 23 случаях мы произвели холецистэктомию, а у 11 больных в сочетании со вскрытием общего желчного протока. Операция у всех этих больных заканчивалась заведением в брюшную полость тампонов и дренажа для введения антибиотиков. Это мероприятие диктовалось прежде всего тяжестью изменений и, кроме того, боязнью послеоперационных осложнений, которые у ослабленных больных могут быть фатальными. Очень важно, чтобы в предоперационном и послеоперационном периоде больные велись совместно хирургом и терапевтом.
На основании наших наблюдений мы пришли к следующим выводам: сочетание холецистит—коронарная недостаточность встречается часто. Коронарная недостаточность в этих случаях не является протипоказанием к операции, а при тяжелых формах холецистита диктует срочную операцию. Противопоказанием к операции является свежий инфаркт, тромбэмболические осложнения и шок. Операцию следует производить после предварительной подготовки. Оперативное вмешательство должно быть радикальным.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +