Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Материалы по изучению эффективности антикоагулянтов для профилактики и лечения коронарной недостаточности


"Коронарная недостаточность". Материалы к научной конференции института.
Горьковский государственный мед. ин-т им. С. М. Кирова. 1959 г.
OCR Detskiysad.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями.


Антикоагулянтная терапия завоевывает все большее признание, особенно при коронарной недостаточности, в связи с часто возникающими при этой патологии тромботическими и предтромботическими состояниями.
Хотя к 1-му Всероссийскому съезду терапевтов, состоявшемуся в декабре 1958 года, отечественными учеными уже был накоплен солидный опыт, лечения антикоагулянтами, вое же есть еще много нерешенных вопросов. В частности, недостаточно изучен механизм их действия, также много неясного в методике лечения антикоагулянтами и контроле за их применением.
Цель настоящей работы, ведущейся нами три года, заключалась прежде всего в изучении эффективности противосвертывающей терапии при профилактике инфаркта миокарда у больных стенокардией и с симптомами предвестников инфаркта, при непосредственном лечении инфарктов миокарда. Далее, была поставлена задача клинического и экспериментального изучения некоторых сторон механизма действия антикоагулянтов.
Методика лечения сводилась к назначению антикоагулянтов, в большинстве случаев, с первых дней поступления в клинику, больным с различными формами коронарной недостаточности: с инфарктом миокарда независимо от степени тяжести, в ряде случаев и при наличии аневризмы сердца, у большинства больных стенокардией на фоне атеросклероза (во многих случаях с ранее перенесенным инфарктом), или по типу прединфарктного состояния.
Антикоагулянты назначались больным после предварительного клинического, лабораторного и инструментального обследования их при отсутствии прямых противопоказаний к этому виду лечения. В первые 2—3 дня в ооновном применялись дозировки, предложенные Б. П. Кушелевским.
Для дикумарина 0,1 г Х 3—2 раза вдень, для неодикумарина и пелентана 0,2 X 3—2 раза в день. Однако в ряде случаев приходилось пользоваться и более высокими дозами, особенно для двух последних препаратов. Для правильного назначения антйкоагулянтов в последующие дни, нами была разработана схема примерных дозировок каждого из антикоагулянтов по показателям протромбинового индекса.
По мере снижения последнего соответственно уменьшались и дозы этих препаратов, со стремлением к постоянному поддерживанию протромбинового индекса в пределах 50 — 40 %, а в ряде случаев — 30 — 40 % — при хорошей переносимости препарата и отсутствии наклонности к геморрагиям. Безусловно, что эта схема не была и не могла быть унифицирована, т. к. приходилось в каждом случае учитывать индивидуальную реакцию больного.
Лечение антикоагулянтами продолжалось от 2 недель до 120 дней. Последние 2 года мы стремились у больных инфарктом миокарда проводить длительное, непрерывное лечение поддерживающими дозами антикоагулянтов вплоть до выписки их из клиники. Амбулаторно антикоагулянты применялись лишь у отдельных больных.
Всего антикоагулянты были применены у 312 больных с нарушениями коронарного кровообращения, причем 267 больным было проведено курсовое лечение и у 45 больных изучалось влияние однократного введения гепарина (о применении гепарина сообщается в отдельной статье).
Из 267 больных 163 имели инфаркт миокарда, причем у 56 больных была тяжелая форма инфаркта, у 94 больных средней тяжести и лишь у 13—легкая, 104 больных имели различные формы стенокардии, из них у 37 больных диагностировано прединфарктное состояние.
Большинство больных было в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчин было 197, женщин — 115.
Дикумарином лечилось 58 больных, неодикумарином — 112, пелентаном — 23. У 44 больных были последовательно применены 2, а иногда и 3 препарата. 75 больных получали гепарин, причем у 30 из них проведено курсовое лечение, а у 45 больных он был применен однократно. Кроме того, гепарин применялся у 10 больных инфарктом миокарда, главным образом в первые 2—3 дня болезни или при развитии тромбоэмболических осложнений. При оценке эффективности антикоагулирующей терапии у больных с коронарной недостаточностью нас особенно интересовал вопрос о влиянии антикоагулянтов на болевой синдром в связи с имеющимися, правда подвергаемыми сомнению, литературными данными о коронарорасширяющем действии этих препаратов (Б. П. Кушелевский, Энгельберг, Хоккертс, Мюльке и др.).
Проведенное нами изучение в эксперименте (на изолированном сердце кошки) неодикумарина (1956 г.) показало, что он увеличивает коронарный кровоток, однако увеличение было значительно менее выражено, чем у апрофена и папаверина.
Клиническое наблюдение подтвердило благоприятное влияние антикоагулянтов на ангинозные боли у больных с коронарной недостаточностью. Применив антикоагулянты в комплексе с сосудорасширяющими средствами у 104 больных стенокардией, многие из которых страдали ангинозными приступами несколько лет и ранее перенесли инфаркт миокарда, у 46 больных мы наблюдали полное обезболивание, у 52 больных приступы стенокардии стали повторяться значительно реже, были более легкими и чаще стали проходить самостоятельно. У больных быстро уменьшались, а затем и исчезали зоны кожной гиперестезии в предсердечной области. Лишь у 7 больных эффекта от лечения не было. Большинство этих больных имело стенозирующую форму коронаросклероза.
У больных инфарктами миокарда также легче протекал подострый период с применением антикоагулянтов, чем без них. Во многих случаях как при инфаркте миокарда, так и при стенокардии с прекращением выраженных ангинозных болей, мы продолжали лечение одними антикоагулянтами (неодикумарином, дикумарином или пелентаном), отменив ранее получавшиеся ими антиспастические средства. Наиболее эффективным, в смысле обезболивающего действия, оказался гепарин, примененный у 27 больных стенокардией и у 3-х больных инфарктом в течение 10—14 дней. В ряде случаев улучшение от гепарина наступало после безуспешного применения других методов лечения. Клиническое улучшение у больных стенокардией, леченных гепарином, во многих случаях сопровождалось и улучшением баллистокардиографических и электрокардиографических показателей.
Для изучения влияния антикоагулянтов на показатели свертывания крови мы исследовали в динамике уровень протромбина у 267 больных. Эти наблюдения показали, что у 54 больных инфарктом миокарда, обследовавшихся в первые 3 дня болезни, высокая гиперпротромбинемия имела место у 17 больных (31%), причем у 13 больных протромбиновый индекс составлял от 120 до 150%. Нормальное содержание протромбина в крови отмечено у 26 больных (48,1%) и у 11 больных протромбиновый индекс оказался пониженным (20,3%). Нужно отметить, что большинство из этих больных в день исследования находились или в состоянии тяжелого шока или же имели сердечную недостаточность, чаще 2-й степени. Только в отдельных случаях не было видимых причин для объяснения снижения протромбинового индекса.
Из 52 больных, поступивших с 4 по 10 день развития инфаркта миокарда, пониженный протромбиновый индекс уже выявлен только у 6 больных. В то же время в этот период отмечено больше больных с высоким протромбиновым индексом (100% и выше) — 29 человек, тогда как в первой группе их было 17. 17 больных второй группы имели нормальное содержание протромбина в крови. При обследовании больных инфарктом миокарда в более поздние сроки, снижение протромбинового индекса обнаружено лишь у отдельных лиц; отчетливо нарастала тенденция к его повышению. Наблюдения за содержанием протромбина у 104 больных стенокардией показали, что более чем у половины больных — 62 (59%) имелся довольно высокий протромбиновый индекс, причем у 46 больных он значительно превышал 100%, а у 42 больных протромбиновый индекс был ниже 100% (42%).
Интересно отметить, что 8 из этих 42 больных имели ангионевротическую форму стенокардии и ни у одного из них уровень протромбина не превышал 100%.
С другой стороны из 37 больных с прединфарктным состоянием у 21 найден высокий протромбиновый индекс (56,7%), у 14 больных нормальный и только у 2 — ниже 80%. У большинства больных, имевших хроническую коронарную недостаточность с нарушением кровообращения, протромбиновый индекс оказался сниженным.
Во время тяжелых стенокардитических приступов часто удавалось отметить нарастание протромбинового индекса и,наоборот, — снижение его в межприступный период. Но полного параллелизма в характеристике болевого синдрома и уровне протромбина установлено не было.
Снижение протромбинового индекса происходило через разные сроки от начала лечения в зависимости от применяемого антикоагулянта. Так, в дозах 0,2 г Х 3—2 раза в день неодикумарин и пелентан вызывали снижение его до терапевтического уровня (50—40%) в большинстве случаев через 3—5 дней, тогда как дикумарин проявлял свое антикоагулянтное действие значительно позднее. Возвращение протромбинового индекса к исходному уровню после отмены пелентана и неодикумарина происходило часто очень быстро — через 1—2 суток, а снижение протромбинового индекса, вызванное дикумарином, удерживалось значительно дольше, иногда до 5 и даже 10 дней. Это часто вызывало опасения в смысле появления геморрагии.
Как и ряд других авторов, мы также могли отметить чрезвычайно различную индивидуальную чувствительность каждого больного к тому или иному антикоагулянту. Эта индивидуальная чувствительность, по-видимому, особенно резко проявляется по отношению к гепарину, т. к. после его введения почти у всех больных значительно замедляется время свертываемости крови, а снижение протромбинового индекса отмечено лишь у небольшого количества больных, хотя согласно литературным данным гепарин нейтрализует тромбин, уже циркулирующий в крови.
Наблюдения за временем свертываемости крови (определявшегося по методике Базарона, при норме 6—8), у больных инфарктом миокарда в разные сроки от начала болезни, показали, что из 26 больных, обследованных в первые 3 дня болезни, у 6 — время свертываемости оказалось укороченным, у 14 больных оно было нормальным (6—8), а у 6 больных найдено замедленное время свертывания, причем у 2-х больных довольно значительное замедление — до 12. Из 46 больных, обследованных с 4 по 10 день болезни, ускоренное время свертывания обнаружено у 8 больных (17,5%), у 21 нормальное (45,6%), а у 17 больных выявлено удлинение времени свертываемости крови (36,9%). Эти данные показывают, что несколько чаще ускоренное время свертывания встречается при инфаркте миокарда в первые 3 дня болезни. С 4 по 10 день болезни уменьшается % случаев с укороченным нормальным временем свертывания, а увеличивается % с замедленным временем свертывания. Вторая волна несколько увеличенного числа больных с ускорением времени свертывания крови (24%) отмечена с 21 по 30 день болезни. Полученные результаты согласуются с данными Beaumont J. и Maurice P. и показывают, что этот показатель имеет определенную динамику при инфаркте миокарда, хотя и подвержен значительным спонтанным колебаниям.
При исследовании времени свертывания крови у 4 больных инфарктом миокарда в день развития тромбоэмболических осложнений у 3 больных оно оказалось нормальным, а у одного даже замедленным.
Из 92 больных стенокардией в первые дни пребывания в клинике у 18 человек выявлено укороченное время свертывания, у 54 больных нормальное и у 20 — удлинено. У ряда больных стенокардией в дальнейшем при том же протромбиновом показателе наблюдалось укорочение свертывания крови, а у отдельных больных замедление его.
При лечении антикоагулянтами (дикумарином, неодикумарином, пелентаном) у большинства больных отмечено замедление времени свертывания крови, особенно при значительном снижении протромбинового индекса до 40—20%. Однако полного параллелизма между этими показателями не выявлено. При изучении в динамике количества тромбоцитов и времени кровотечения по Дуке обнаружено, что эти показатели не имеют существенного значения ни в выявлении предтромботического состояния, ни в контроле за применением антикоагулянтов.
В последнее время в клиническую практику внедряется новый тест для контроля за свертываемостью крови, так называемое гепариновое время. Этот тест позволяет учитывать роль и антисвертывающих факторов, имеющих также большое значение в сложном процессе свертывания крови. Описанные в литературе методики определения гепаринового времени довольно кропотливы. Проба Н. З. Абросимова проста, но в ней используется антирабическая вакцина, не дающая точных результатов. Используя принцип Абросимова, мы в конце 1957 года наладили и стали применять довольно простую методику определения гепаринового времени, в которой вместо антирабической вакцины участвует тромбопластин. Заключается она в следующем: 1) в пробирку, содержащую 0,06 мл 5% раствора цитрата Na набирается из пальца 0,24 мл крови, 2) к 100 мл 0,5% раствора СаСl2 добавляется 0,03 мл раствора гепарина, 3) приготавливается раствор тромбопластина (20 мг на 1 мл физиологического раствора). Затем берется в пробирку 0,1 мл цитратной крови, 0,1 мл смеси хлористого кальция с гепарином, 0,1 мл раствора тромбопластина и при температуре 37° тщательно смешивают содержимое пробирки. Время образования сгустка и будет гепариновым временем. К настоящему времени произведено 203 исследования гепаринового времени, которые проводились у 10 здоровых лиц, у 36 больных инфарктом миокарда и у 56 больных стенокардией; среди последних у 13 было прединфарктное состояние.
У здоровых гепариновое время приблизительно вдвое продолжительнее протромбинового и колеблется от 35 до 45". У 12 больных инфарктом миокарда в первые дни их поступления в клинику выявлено укорочение гепаринового времени при нормальном и даже пониженном протромбиновом индексе, что послужило сигналом к быстрому назначению антикоагулянтов у этих больных и предупредило появление вероятных тромбоэмболических осложнений. Последнее подтверждается тем, что у 2 больных при значительном ускорении гепаринового времени, у которых антикоагулянты назначены не были, через несколько часов появились тромбоэмболии. У одной больной развился тромбоз церебральных сосудов, у второй тромбоз брюшной аорты с распространением тромбов в бедренную артерию. Первую больную удалось вывести из тяжелого состояния срочным применением гепарина, вторая погибла.
Из 13 больных с прединфарктным состоянием у 9 гепариновое время оказалось укороченным.
Эта проба помогает также выявить наклонность к геморрагиям; в подобных случаях гепариновое время резко удлиняется. Полученные данные указывают на большую ценность этой пробы. Результаты антикоагулирующей терапии в литературе, как у нас, так и за рубежом оцениваются, прежде всего, по количеству летальных исходов и тромбоэмболических осложнений по способности предупреждать тромбообразование, а также ликвидировать начавшееся тромбообразование.
По нашим данным ни у одного больного стенокардией, в том числе и с прединфарктным состоянием, в группе леченных антикоагулянтами, инфаркт не развился. Наиболее мощным литическим действием на тромб обладает гепарин. В наших наблюдениях у 1 больной с тромбозом селезеночной вены и у другой — с тромбозом подвздошной артерии срочное применение гепарина быстро привело к полному исчезновению всех клинических симптомов ясно выраженной сосудистой непроходимости.
В группе больных инфарктом миокарда, не получавших антикоагулянтов, летальность составила 9,8%, а из 163 больных, леченных ими, умерло 6 человек (3,7%), т. е. смертность уменьшилась более чем в два раза по отношению к сравнительной группе больных, одинаковых по тяжести. Наши данные не подтверждают сообщений Рассека, Розе, Граба об учащении случаев смерти от разрыва сердца при лечении антикоагулянтами, т. к. ни у одного из 6 умерших на секции разрыва не обнаружено.
Тромбоэмболические осложнения в контрольной группе отмечены в 20%, а при применении антикоагулянтов лишь в 6,7% (у 10 больных).
Важное значение имеет факт, что из 10 больных только у одной развился тромбоз подвздошной вены при низком протромбиновом индексе (52%), но это осложнение нельзя было предупредить назначением антикоагулянтов, т. к. больная уже поступила в клинику с симптомами тромбоэндокардита. Это диктует необходимость правильного и достаточного дозирования антикоагулянтов с постоянным поддерживанием терапевтического уровня протромбинового индекса (40—50%). Геморрагические осложнения встретились у 12 больных (3,8%), причем все сколько-нибудь значительные осложнения были связаны с дикумарином, одно из них было довольно тяжелым (желудочно-кишечное) и потребовало повторных переливаний крови. По этой причине мы стали отдавать предпочтение неодикумарину, пелентану и гепарину. Смертельных случаев от кровотечений не было.

Выводы

1) Антикоагулянты являются эффективным средством в комплексной терапии коронарной недостаточности и показаны всем больным инфарктом миокарда и большинству больных стенокардией.
2) Они значительно снижают % летальности и тромбоэмболических осложнений у больных инфарктом миокарда.
3) Большой гарантией предупреждения тромбоэмболических осложнений является раннее назначение при достаточной дозировке антикоагулянтов с постоянным поддерживанием терапевтического уровня протромбинового индекса (40—50%).
4. Антикоагулянты оказывают выраженное обезболивающее действие.
5. Наиболее эффективным антикоагулянтом при лечении стенокардии и воздействии на уже образовавшийся тромб является гепарин.
6. При тщательном лабораторном контроле и умелой дозировке антикоагулянтов число геморрагических осложнений можно свести до минимума.
7. Наиболее ценными и необходимыми методиками для контроля за антикоагулирующей терапией являются протромбиновое и гепариновое время.




Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +