Семья и дети
Кулинарные рецепты
Здоровье
Семейный юрист
Сонник
Праздники и подарки
Значение имен
Цитаты и афоризмы
Комнатные растения
Мода и стиль
Магия камней
Красота и косметика
Аудиосказки
Гороскопы
Искусство
Фонотека
Фотогалерея
Путешествия
Работа и карьера

Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

Управление обменом


В. А. Михельсон, А. З. Маневич. "Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии"
Москва, "Медицина", 1976 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Многообразие нарушений обменных процессов при тяжелых заболеваниях у детей заставляет рассмотреть лишь некоторые наиболее «управляемые» из них: обмен белков, жиров и углеводов (в первую очередь с позиций удовлетворения калорических потребностей организма ребенка), водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие, основной обмен. Управление этими процессами достигается с помощью трех основных методов: 1) энтерального питания; 2) корригирующей инфузионной терапии; 3) искусственной гипотермии и гибернации.

Энтеральное питание


Тяжелое заболевание сопровождается резкими нарушениями всех видов обмена, в первую очередь белкового. Голодание еще более усиливает потери белка, затрудняя выздоровление (снижение иммунозащитных и пластических реакций). Поэтому при проведении интенсивной терапии необходимо полностью удовлетворить все потребности организма ребенка. Однако при многих заболеваниях нормальное удовлетворение этих потребностей невозможно: кома, снижение глоточного рефлекса, заболевания полости рта и др. Удовлетворение потребностей парентеральным путем должно быть резервировано для тех ситуаций, когда их возмещение энтеральным, наиболее физиологичным способом невозможно. Искусственное энтеральное питание осуществляют через зонд.
Техника. Тонкий полихлорвиниловой зонд вводят через нижний носовой ход на глубину 4—5 см. Если ребенок в сознании, он реагирует на это криком; затем возникает акт глотания, и зонд нежно проводят в желудок. Можно воспользоваться следующим приемом: вводят хорошо смазанную трубку для назальной интубации, внутренний диаметр которой пропускает зонд. При согнутой голове трубка по задней стенке глотки проходит в пищевод. Затем через нее, как по проводнику, вводят зонд и трубку извлекают. Вдувая шприцем небольшое количество воздуха, с помощью аускультации убеждаются в том, что трубка находится в желудке.
При полном парентеральном питании рассчитанную по номограмме потребность, в воде уменьшают на 25%. После тяжелой травмы и больших операций в течение первых 16—24 ч рассчитанное количество воды должно быть уменьшено на 50%, если ОЦК полностью возмещен. Центральный гематокрит на 10% меньше венозного гематокрита.
Между кормлениями наружный конец зонда держат открытым. Это позволяет удалить избыток газов из желудка, уменьшает метеоризм и рестриктивный компонент дыхательной недостаточности. Перед каждым кормлением отсасывают остаточное содержимое желудка. Если остаточный объем превышает 25% введенной пищи, следует сделать заключение о том, что пищеварение нарушено. Объем пищи надо уменьшить, интервалы между кормлениями удлинить, а недостаток восполнить парентеральным путем.

Парентеральное питание


При невозможности энтерального питания следует прибегать к парентеральному; даже небольшое невосполнение потерь через желудочно-кишечный тракт должно быть компенсировано парентеральным путем.
Парентеральное питание и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса осуществляют главным образом с помощью внутривенного введения — единственного рационального способа инфузионной терапии. Подкожные вливания могут удовлетворить лишь потребности в воде, так как вводить под кожу гипертонические растворы глюкозы нельзя из-за опасности некроза, а ее изотонический 5% раствор практически не может обеспечить даже минимальных энергетических потребностей. Более того, всасывание жидкости из подкожной клетчатки не является пассивным актом, а требует расхода энергии. Он может превышать количество энергии, полученной от 5% раствора глюкозы. Необходимо также учесть, что при нарушенной осмолярности (а это у детей, которым показана инфузионная терапия, встречается особенно часто) подкожные вливания могут еще больше усугубить эти нарушения и ухудшить состояние больного.
Препараты. Возместить потребности в калориях, белках, углеводах в воде можно только при правильном их соотношении (см. номограмму Абердина).
Углеводы являются основным источником энергии для организма. 1 г глюкозы обеспечивает 4,1 кал. Утилизация каждого грамма белка требует использования 50 кал, полученных за счет углеводов. Эта потребность увеличивается при патологии до 200 кал. 5% раствор глюкозы является изотоничным, но в 100 мл такого раствора содержится только 20 кал. Для удовлетворения суточной калорической нормы потребовалось бы 12 л такого раствора. Удовлетворить энергетические потребности организма только за счет 5% раствора глюкозы новозможно из-за опасности гипергидратации. Поэтому используют более концентрированные — 10; 15; 20 и 30% растворы. Однако чем концентрированнее раствор, тем больше он раздражает стенку вены (тромбофлебит!). Кроме того, введение концентрированных растворов приводит к гликемическому шоку, гиперосмолярности, быстрому выведению глюкозы с мочой и дегидратации. Поэтому глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1 единица инсулина на 4 г сухой глюкозы) и относительно медленно. Эти недостатки заставляют применять наряду с глюкозой другие сахара.
Левулеза имеет существенные преимущества перед глюкозой: равные по концентрации растворы левулезы меньше раздражают венозную стенку, ее утилизация происходит без участия инсулина, а диуретический эффект менее выражен. Кроме того, обмен левулезы связан с фруктокиназой, которая меньше зависит от функционального состояния печени.
Сорбитол (d-сорбитол, С6Н14О) лучше, чем глюкоза, усваивается при «стрессе», а его утилизация также не связана с инсулином. При равной с глюкозой калорической эффективности (1 г = 4 кал) 20% и даже 30% растворы сорбитола (соответственно 800 и 1200 кал/л) не раздражают стенку вены, а диуретический эффект минимален. Кроме того, растворы сорбитола очень стойки и могут стерилизоваться автоклавированием без опасности карамелицазии.
Жиры — наиболее высокоэнергетический субстрат (1 г обеспечивает 9 кал) — стали доступны для парентерального питания за последние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии (величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% жировой эмульсии с 5% углеводов обеспечивает 1240 кал. Кроме того, жировые эмульсии содержат незаменимые жировые кислоты. Нельзя удовлетворять энергетические потребности только за счет жировых эмульсий, так как это может вести к нарушению обмена, в частности к нарушению пластических процессов. Поэтому 50% энергетических потребностей организма восполняют жировыми эмульсиями, а 50%— белками и углеводами (соответственно — 10 и 40%).
Белки. Для парентерального питания используют кристаллические аминокислоты; белковые гидролизаты; кровь и препараты, получаемые из крови (плазма, альбумин).
Кровь, плазма, альбумин могут быть использованы лишь для временной нормализации состава циркулирующей крови, в частности для устранения сниженного вследствие гипопротеинемии коллоидно-осмотического давления. Сами же белки крови с большим трудом используются организмом, так как они, прежде чем включиться в пластические процессы, должны метаболизироваться до аминокислот.
Белковые гидролизаты приготовляют методом кислотного и ферментативного гидролиза. Существенный недостаток белковых гидролизатов тот, что в них разрушены две или более незаменимых аминокислот, а наличие в них неразрушенных полипептидов является причиной анафилактоидных реакций.
Растворы кристаллических аминокислот — важнейшее достижение медицинской химии за последние годы. С их помощью можно удовлетворить 99% потребностей в белковом азоте и главное — в незаменимых аминокислотах. При введении этих растворов практически отсутствует опасность возникновения тромбофлебита и гипернатриемии (в противоположность белковым гидролизатам).
Вода. При возмещении калорических потребностей должна быть учтена потребность в воде. Недостаточное ее введение приводит к дегидратации, избыточное — перегружает сердечно-сосудистую систему.
Существует несколько способов определения необходимых ребенку количеств жидкости. Расчет по энергетическим затратам основан на том, что на каждые 100 кал, израсходованных в сутки, ребенку требуется примерно 100—150 мл жидкости. Новорожденные теряют 45— 50 кал на 1 кг массы, дети от 3 до 10 кг—60—80 кал/кг, дети массой от 10 до 15 кг—45—60 кал/кг. При расчете потребности жидкости в зависимости от поверхности тела исходят из того, что на 1 м2 ребенку необходимо получить примерно 1 500 мл жидкости в сутки. Средняя поверхность тела ребенка массой 10 кг равна 0,5 м2; 30 кг —1 м2, 60 кг —1,5 м2.
Ma практике можно руководствоваться следующим правилом: ребенок 1-го и 2-го дня жизни должен получить в сутки 50—60 мл жидкости на 1 кг массы, 3 дней — 60—70 мл/кг, 4 дней—70—80 мл/кг, 5 дней—80— 90 мл/кг, 10 дней —125—150 мл/кг, ребенок 3-месячный— i40—160 мл/кг, 6-месячный—130—155 мл/кг, ребенок 2 лет —115—125 мл/кг, 10 лет—70—100 мл/кг.
Методика. Парентеральное питание является методом временного искусственного замещения функций желудочно-кишечного тракта. Поэтому, как и всякое искусственное замещение функций, его следует применять по строгим показаниям, обязательно контролируя корригируемые параметры, и только до тех пор, пока не будет возможности перейти на энтеральное питание (хотя бы частично!). Следует соблюдать четыре основных правила при проведении парентерального питания:
1. Возможно более полно установить все потребности организма, т. е. не только измерять все выделенное с мочой, калом, рвотными массами, через желудочно-кишечную фистулу и т. д., но и учитывать такие факторы, как гипертемия (увеличение основного обмена) или повышение температуры окружающей среды (увеличение потерь на перспирацию).
2. Планировать инфузионную терапию на сутки с коррекцией ее через 6—8 ч после повторного определения основных параметров обмена.
3. Вводить препараты в пропорциях, соответствующих метаболическим потребностям организма.
4. Максимально быстро начинать парентеральное питание, так как чем позднее будет оно начато, тем труднее скорригировать развивающиеся нарушения.
Дозировка. Энергетические потребности рассчитывают, исходя из минимальных калорических потребностей в покое, что составляет около 100 кал/ч. Это на 20—30% меньше суточной потребности, рассчитанной по номограмме Абердина.
Из общего числа потребных калорий около 10% должно быть возмещено за счет белков. Около 20% калорических потребностей удовлетворяют за счет жира, остальные — за счет углеводов.
Парентеральное питание с использованием растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий. Ребенок массой 15—20 кг должен получить за сутки 10 г аминокислот в 250 мл 5% раствора сорбитола, 125 мл 10% жировых эмульсий и 250 мл 20% раствора сорбитола.
Раствор кристаллических аминокислот содержит 6 мэкв/л натрия и 8 мэкв/л калия. Остальное количество электролитов добавляется из расчета суточных потребностей.
Парентеральное питание с использованием глюкозы, крови и плазмы крови. Для того чтобы удовлетворить полную потребность организма ребенка массой 15— 20 кг в белках за счет крови или плазмы потребовалось бы 150—175 мл, так как в 100 мл крови и плазмы содержится 6—8 г белка. Однако эти белки лишь частично могут использоваться организмом для синтеза собственных белков, так как в крови отсутствуют системы, разрушающие белок до аминокислот. Кроме того, белки крови не содержат таких незаменимых аминокислот, как изолецитин и триптофан.
Увеличение сывороточного белка после введения крови и плазмы вовсе не означает, что ликвидирован тканевой дефицит белка. Даже при полном возмещении белков за счет крови и плазмы больной будет испытывать белковое голодание. Калорические потребности удовлетворяются за счет концентрированных растворов глюкозы или глюкозо-спиртовых растворов от 300 до 500 мл 6% спирта в 20% растворе глюкозы.

Корригирующая инфузионная терапия основных нарушений обмена


Механизм терапевтического эффекта инфузионной терапии заключается в восполении объема внутриклеточной, внеклеточной жидкости и крови, восстановлении нормального осмотического давления жидких сред, концентрации электролитов, коррекции метаболических сдвигов. Вливание жидкости является основным методом дезинтоксикационной терапии больного ребенка и доставки необходимых веществ, когда энтеральное питание невозможно. Оно показано при кишечных токсикозах, гнойной интоксикации, токсической пневмонии и других видах токсикозов, при отравлениях, гиповолемии, кровотечении, шоке, при нарушении энтерального питания, в частности в послеоперационном периоде, и при других тяжелых состояниях.
Расчет необходимого ребенку количества жидкости основан на учете по крайней мере четырех факторов:
1) возмещение уже имеющегося дефицита жидкости, электролитов, белка и других компонентов в связи с заболеванием;
2) возмещение физиологических потребностей, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма ребенка;
3) возмещение дополнительных нефизиологических потерь жидкостей, электролитов, белка, связанных с лечебными манипуляциями (дренирование плевральной полости, желудка и т. п.), наличием свищей, продолжающейся рвотой, поносом;
4) дополнительная инфузионная терапия, связанная со специальными методами лечения: форсированный диурез или алкализация плазмы при отравлениях, введение бикарбоната натрия при ацидозе, гиперкалиемии.
Определение уже имеющегося гидроионного дефицита основывается главным образом на анализе показателей объема циркулирующей крови и ее компонентов, гемоглобина, гематокрита, артериального и венозного давления, кислотно-щелочного состояния, данных ЭКГ. Необходимо учитывать анамнез: продолжительность заболевания, поносы, рвоты, диурез и т. п.
Методика. Используют преимущественно внутривенный путь введения. В зависимости от дефицита объема циркулирующей крови и общего дефицита жидкости в организме применяют медленное или форсированное введение.

Основные синдромы и их терапия


Гиповолемия — обычно следствие кровопотери или дегидратации. Клиническими ее признаками являются: ослабление тонов сердца, слабый частый пульс; снижение артериального и венозного давления; бледность слизистых оболочек и конъюнктивы; олигурия или анурия.
Определение Hb, Ht и объема циркулирующей крови уточняет диагноз.
Лечение начинают с введения макромолекулярных растворов (полиглюкин) или раствора Рингера. Только после определения совместимости (группа крови, резус) переливают кровь по общим правилам.
Гипогидратация, или водная недостаточность, возникает вследствие рвоты, диареи, ограничения в приеме воды и вследствие потерь через кишечные свищи, а также при отсасывании кишечного содержимого.
Клиническая картина складывается из трех главных симптомов: 1) со стороны центральной нервной системы — депрессия, сонливость, иногда прерываемая возбуждением; 2) изменений напряжения тканей и органов — западение глазных яблок, снижение эластичности кожи; 3) со стороны кровообращения (в поздних стадиях)— снижение артериального давления. К этому можно добавить почти постоянно встречающуюся гипотермию и вялую кишечную перистальтику. При дополнительных исследованиях выявляются: олигурия, повышение концентрации мочи с отсутствием в ней хлоридов, повышение гемоглобина и гематокрита и числа эритроцитов.
Гипергидратация вызывается избыточным введением раствора поваренной соли. Клиническая картина характеризуется симптомами начинающегося отека легких (влажные хрипы, одышка), отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, тахикардией, расширением периферических вен. Лабораторное исследование обнаруживает уменьшение числа эритроцитов, снижение содержания гемоглобина и величины гематокрита.
Лечение заключается в прекращении дачи воды и введении концентрированных (2—5%) солевых растворов. В случае возникновения отека легких проводят терапию.
Гипонатриемия по клинической картине весьма напоминает гипергидратацию. Более выражено поражение центральной нервной системы (потеря сознания, судороги, выбухание родничков); характерны отек или пастозность мягких тканей; гиперемированные влажные кожные покровы. Уровень натрия снижен со 140 до 125— 130 мэкв/л, относительная плотность мочи низкая. Для лечения используют вливание раствора хлорида натрия.
Гипернатриемия наблюдается при ограничении питья, избыточном введении растворов поваренной соли и при ожогах. Клиническая картина прямо противоположна гипонатриемии и соответствует картине эксикоза: возбуждение, частый пульс, олигурия, сухая кожа, сухой язык, повышенная жажда. Гипернатриемию удается быстро ликвидировать введением 5% раствора глюкозы.
Гипокальциемия может наблюдаться при перитоните, кишечном свище. Дефицит кальция проявляется в мышечных судорогах, резком усилении перистальтики, угнетении миокарда (удлинение интервала S—Т). К этому тяжелому осложнению особенно предрасположены дети, страдающие рахитом и леченные витамином D без одновременного введения кальция. В этом случае гипокальциемия особенно выражена в мышцах (в том числе в мышце сердца), так как кальций фиксируется в костях. Диагноз подтверждается определением уровня кальция в плазме (ниже 5 мэкв/л).
Введение в вену 10% раствора глюконата или хлорида кальция (лучше под контролем ЭКГ) быстро устраняет клинические проявления этого тяжелого состояния. Гиперкальциемия вызывается чрезмерными дозами витамина D, гиперпаратиреоидизмом и избыточным введением растворов, содержащих кальций. При этом наблюдаются мышечная гипотония, боли в костях, при длительной гиперкальциемии — почечнокаменная болезнь. На ЭКГ можно последовательно наблюдать брадикардию, синусовую аритмию, желудочковую экстрасистолию, тахикардию и фибрилляции. Терапия заключается в прекращении введения растворов, содержащих кальций.
Гипокалиемия может быть вызвана многочисленными причинами: дефицит калия, избыточное введение растворов поваренной соли, лечение АКТГ и глюкокортикоидными гормонами, рвота, понос, кишечный свищ и длительное отсасывание желудочного содержимого, стеноз привратника. Недостаток калия может наблюдаться также в периоде выздоровления после обширных ожогов.
Признаками дефицита калия являются: общая слабость, повышенная возбудимость мышц, угнетение кишечной перистальтики, вплоть до паралитической непроходимости. На ЭКГ определяются удлинение интервала с низким уширенным или отрицательным зубцом Т, низкий вольтаж, тахикардия, экстрасистолия, диссоциация с интерференцией.
Дефицит калия лечат введением растворов, содержащих этот ион. Их вводят из расчета 40—60 мэкв в сутки на 1 м2 поверхности тела.
Гиперкалиемия встречается реже. Она наблюдается после тяжелых травм и ожогов, при почечной недостаточности.
Клиническая картина слагается из повышенной моторной деятельности желудочного тракта (тошнота, понос, кишечные колики) и сердечной недостаточности: брадикардия, полная поперечная блокада ножек, высокий зубец Т, уменьшение зубца R, отсутствие зубца Р, депрессия сегмента и уширение комплекса QRS.
Прекращение введения растворов, содержащих калий, и вливание раствора глюконата кальция (лучше под контролем ЭКГ) являются эффективными мерами борьбы с гиперкалиемией.
Метаболический ацидоз наиболее часто наблюдается при различных инфекционных поражениях, сепсисе, перитоните, кишечной непроходимости, ожогах, почечной недостаточности, шоке (травматическом, ожоговом, гемолитическом, бактериемическом), хронической гипоксии. Организм пытается компенсировать метаболический ацидоз, увеличивая объем дыхания. Если причина, вызвавшая метаболический ацидоз не устранена, ацидоз переходит в декомпенсированную форму.
Клиническими проявлениями метаболического ацидоза являются нарушения периферической циркуляции: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз, особенно кистей рук. Кожа холодная и влажная. В далеко зашедших случаях нарушения кислотно-щелочного равновесия цианоз приобретает характер «мраморности», пятнистости. Резко выражен симптом «белого пятна».
Нарушение периферической циркуляции замыкает порочный круг и сопровождается дальнейшим накоплением иедоокисленных продуктов в плазме крови, усилением ацидоза и дальнейшим депонированием крови.
Часто наблюдается снижение артериального давления. Отмечаются тахикардия, экстрасистолы, а в далеко зашедших стадиях ацидоза наблюдаются стойкие аритмии с тенденцией к брадикардии. Очень быстро развивается олигурия вплоть до анурии. Постоянным симптомом ацидоза является стойкая гипертермия до 38—39°.
Лечение ацидоза должно быть направлено на коррекцию кислотно-щелочного равновесия и улучшение периферической циркуляции (глюкоза, инсулин, витамин С, кокарбоксилаза, АТФ). Для устранения ацидотического сдвига вводят растворы оснований: лактат и гидрокарбонат натрия, трисамин (ТНАМ), глюкозу с инсулином. Дозу рассчитывают индивидуально.
При отсутствии данных о дефиците оснований потребное количество раствора гидрокарбоната натрия можно рассчитать приблизительно: 4 мл 4% раствора умножают на массу больного (в килограммах).
Растворы вводят внутривенно, при этом необходимо постоянно наблюдать за больным, так как избыточное введение растворов оснований может привести к метаболическому алкалозу.
Метаболический алкалоз обусловлен главным образом тремя причинами: введением избыточных количеств раствора гидрокарбоната натрия (повышено содержание натрия, моча имеет щелочную реакцию, содержание кальция и калия, близкое к норме; BE увеличено по сравнению с нормой); рвотой или потерей хлоридов и калия при отсасывании желудочного содержимого или при пилоростенозе (моча обычно кислая, выражен дефицит хлора); потерей калия в период реконвалесценции (моча кислая, содержание хлора и калия в сыворотке ниже нормы).
Естественная компенсация метаболического алкалоза достигается уменьшением легочной вентиляции и увеличением выделения почкам гидрокарбоната натрия.
Установив наличие и причины возникновения метаболического алкалоза, следует попытаться корригировать его введением соответствующих растворов; если алкалоз зависит от избыточного введения двууглекислой соды, прекратить ее введение и ввести гипотонический раствор Рингера; при потере хлоридов со рвотой ввести нормальный раствор поваренной соли; при дефиците калия — один из растворов, содержащих этот катион.
Осложнения при проведении инфузионной терапии могут быть разделены на местные и общие.
Местные осложнения. Наиболее часто встречается тромбофлебит и тромбоз вен, в которые производят вливание. Четыре главных фактора определяют вероятность возникновения и выраженность этого осложнения: характер и концентрация вводимых растворов; длительность вливаний; качество материалов, из которых изготовлены иглы и системы для вливаний; строгость соблюдения на протяжении всего вливания мер асептики. Чем концентрированнее раствор, особенно глюкозы, спирта, аминокислот, тем вероятнее возникновение этого осложнения. Помимо боли и регионарного отека, это осложнение опасно вероятностью возникновения эмболии легочной артерии. Наиболее важными профилактическими мероприятиями являются: проведение вливаний с помощью пластиковых одноразовых систем и катетеров в максимально крупные (центральные) вены. При возникновении осложнения необходимо тотчас прекратить вливание в вены этой области, провести футлярную новокаиновую блокаду и наложить повязку с гепариновой мазью.
Общие осложнения. Наиболее опасны шокоподобные реакции — пирогенные и анафилактоидные, возникающие при вливании крови, плазмы, гидролизатов и аминокислот. Они описаны выше. Другая опасность — перегрузка правого сердца. Поэтому длительные вливания следует проводить под контролем центрального венозного давления.

Уменьшение потребностей организма ребенка в кислороде


Для этой цели используют два основных метода: искусственную гибернацию и искусственную гипотермию. Многие стороны применения этих методов у детей требуют дальнейшего изучения. Поэтому мы позволим себе остановиться на них весьма кратко.

Искусственная гибернация


Это метод, при котором с помощью фармакологических средства блокируются защитные реакции организма, в том числе температурная, адренергическая (вазоспазм), гиперметаболическая, что позволяет снизить повышенные потребности организма ребенка в энергии, ликвидировать централизацию кровообращения, предупредить истощение защитных сил.
Методика. Основными средствами являются пропазин или аминазин, дипразин и промедол, входящие в состав «Литического коктейля»: 50 мг пропазина (хуже аминазина) смешивают с 50 мг дипразина и 25 мг промедола. К полученной смеси добавляют физиологический раствор до общего объема (препаратов и раствора), равного 50 мл. В 1 мл такого раствора содержится по 1 мг пропазина и дипразина и 0,5 мг промедола. Смесь хранят в темном прохладном месте.
Ребенка укладывают так, чтобы ножной конец кровати был слегка приподнят (предупреждение ишемии мозга при «децентрализации» кровообращения). Регистрируют температуру и основные показатели дыхания и кровообращения. Производят венесекцию и забирают кровь для анализов. Как правило, тяжесть состояния ребенка, при которой используют гибернацию, диктует необходимость проведения искусственной или вспомогательной вентиляции легких.
Внутривенно вводят 0,3 мл/кг указанной смеси. Инъекцию той же дозы повторяют дважды: через 20 и 45 мин. Если за эти 45 мин явления недостаточности кровообращения, токсикоза, дыхательной недостаточности устраняются, нормализуется температура, то в дальнейшем вводят 0,3 мл/кг коктейля через 2—3 ч.
Искусственную гибернацию в зависимости от тяжести заболевания поддерживают в течение 1—5 сут.
В тех случаях, когда при наступлении гибернации недостаточность дыхания и кровообращения, гипертермия и токсикоз только уменьшаются, но не устраняются полностью, гибернацию дополняют физическим охлаждением. После «эфирной пробы» (на кожу выливают несколько миллилитров эфира, если не появляется «гусиной» кожи, то терморегуляция достаточно блокирована) температуру в кювезе снижают до 30°, а при охлаждении грудных детей и детей младшего возраста используют пузыри со льдом и вентилятор. Пузыри со льдом укладывают на области проекции крупных сосудов (но не на сердце!). Температуру тела снижают до 34—31°С.
Вместо аминазина и промедола могут быть успешно использованы дроперидол и фентанил, т. е. нейролептанальгетики.
При проведении гибернации обязательна ингаляция увлажненного кислорода, введение 10% раствора глюкозы в количествах, соответствующих возрасту ребенка; 10% вводимой жидкости должны составлять растворы, содержащие белок. Постоянно измеряют диурез. Если гибернацию проводят больше суток, корригируют электролитный баланс (возможна гипокалиемия!).
Показаниями к прекращению гибернации являются стабильность гемодинамики, хорошая выделительная и концентрационная функция почек, стабильность ЭЭГ (стойкий а-ритм с отчетливой реакцией на слуховые и световые раздражители), появление адекватного самостоятельного дыхания после отмены литической смеси. Для прекращения гибернации увеличивают промежутки между введениями смеси и уменьшают дозировку коктейля.
Опасности и осложнения. Главная опасность — исчезновение характерных клинических признаков таких тяжелых заболеваний, как непроходимость кишечника, перитонит. Поэтому в случаях неясного диагноза гибернация противопоказана.
Из осложнений наиболее характерны:
1) гипокалиемия, которую диагностируют по общим правилам и устраняют введением растворов калия;
2) анемия, которую лечат введением одногруппной крови под постоянным (2—3 раза в сутки) контролем количества гемоглобина и эритроцитов. Эти два осложнения обусловлены рядом факторов, важнейшими из которых являются дефицит объема циркулирующей крови — гемодиллюционная гипокалиемия и анемия;
3) отек легких;
4) дыхательная недостаточность в периоде выведения из гибернации.
Показания. 1. Тяжелые расстройства дыхания и кровообращения при кровоизлияниях в полость черепа у новорожденных и при инфекционных поражениях центральной нервной системы (менингоэнцефалит).
2. Крайне тяжелые поражения системы дыхания у новорожденных, грудных и детей младшего возраста (диффузионный бронхиолит, двусторонняя рассеянная бронхопневмония).
3. Гипертермический синдром, не поддающийся терапии.
4. Особо тяжелые токсикозы, сопровождающиеся некупируемыми синдромами, «инфекционный шок».
5. Терминальная стадия острого расстройства кровообращения.
6. Постгипоксические поражения мозга.

Искусственная гипотермия


Гипотермия — профилактический и лечебный метод при опасности гипоксического поражения мозга. Снижение центральной температуры тела до 27—28 °С уменьшает потребление мозгом кислорода на 50%.
Охлаждение вызывает защитную реакцию — увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Эту реакцию необходимо предотвратить, для чего используют нейролептанальгезию, наркоз с мышечными релаксантами и гибернацию. Выбор способа защиты определяется состоянием ребенка.
Снижение температуры достигают охлаждением наружной поверхности тела или внутренних органов. Охлаждения поверхности тела достигают погружением ребенка в холодную воду, обкладыванием пузырями со льдом, обдуванием кожных покровов охлажденным воздухом с помощью вентиляторов, окутыванием больного матрацами, в которых циркулирует охлажденная жидкость, или в специальных аппаратах (гипотерм).
Простой и надежный способ охлаждения — погружение в холодную воду. Целесообразно использовать воду температуры 8—10° (Т. М. Дарбинян). Вода температуры 8—10° вызывает меньшую ответную реакцию, чем вода температуры 2—5°. С той же целью следует погружать в воду лишь 50% поверхности тела больного.
Все большее заслуженное распространение получает метод кранио-церебральной гипотермии с помощью аппаратов «Холод-2ф» и «Флюидокранотерм». В первом охлаждения достигают холодной водой, во втором — холодным воздухом. Кранио-церебральная гипотермия позволяет снижать температуру мозга до 29—26 °С, сохраняя температуру сердца выше 28 °С, при которой не возникает нарушений его деятельности.
При проведении гипотермии тщательно контролируют и поддерживают все витальные функции. Показания к гипотермии те же, что и к искусственной гибернации. Этот метод может осуществлять только специалист анестезиолог-реаниматолог. Подробные сведения можно получить в работах Т. М. Дарбиняна (1964, 1974).

Предупреждение инфекционных и трофических осложнений


Реанимация и интенсивная терапия осуществляются у детей с резким нарушением всех адаптационно-защитных механизмов. Эти дети чрезвычайно подвержены патологическим внешним воздействиям, которые могут оказаться дополнительной травмой, сводящей на нет весь уже достигнутый успех интенсивной терапии. В наибольшей степени эти осложнения обусловлены нарушениями различных видов обмена, хотя имеют значение и другие факторы. Но учитывая важность нормализации обменных процессов, мы их рассматриваем в данной главе. Лечить осложнение — раневую инфекцию, пролежни, абсцесс легкого и др.— у этих больных крайне трудно. Решающее значение имеют профилактические мероприятия.
Пролежни возникают у детей с нарушенной трофикой, при нарушениях микроциркуляции, метаболическом ацидозе, гипопротеинемии. Для предупреждения этого осложнения необходимо достаточно часто перекладывать ребенка, устранять складки на простынях, подкладывать под «пролежне-опасные» отделы ватно-марлевые подушечки.
Важное значение имеет устранение гипопротеинемии и нарушений микроциркуляции. Из местных средств, улучшающих циркуляцию, применяют протирание кожи салициловым или камфорным спиртом.
При возникновении пролежней следует в первую очередь предупредить их инфицирование, переход во влажный некроз. Для этого пролежни и окружающую кожу обрабатывают раствором марганцовокислого калия, а при более грубоких некрозах накладывают повязки с уснинатом натрия, пастой Лассара или мазью Вишневского.
Инфекционные осложнения. У детей, требующих лечения в отделениях анестезиологии—реаниматологии, сопротивляемость организма к экзо- и эндогенным микробам резко снижена. Лечебные манипуляции — инъекции, отсасывания из дыхательных путей и др.— постоянно нарушают естественные барьеры и могут способствовать инфекционным осложнениям.
В условиях реанимационных отделений наибольшую опасность представляют следующие патогенные и условнопатогенные микроорганизмы: стафилококки, гемолитический стрептококк, пневмококк, сингенойная палочка, нейровирусы, вирус гриппа, вирус гепатита, туберкулезная палочка, многочисленная группа микробов, вызывающих кишечные заболевания.
Резервуарами стафилококковой инфекции являются кожа и носоглотка больных и обслуживающего персонала. Стафилококки вызывают острые инфекционные осложнения — от заметного фолликулита до септицемии. Другая причина гнойных осложнений — гемолитический стрептококк. Наиболее часто он вызывает лимфангит, лимфаденит и гнойные воспаления брюшной и грудной полостей. Анаэробная стрептококковая инфекция часто осложняет пролежни; пневмококки служат частой причиной перитонита, эмпиемы плевры и пневмонии.
Существенное значение имеет кишечная флора, которая в обычных условиях сапрофитирует в кишечнике, но у ослабленных больных, при нарушениях обмена является причиной инфекции мочевыводящих путей, перитонита, нагноений ран, сентикопиемии.
Основные формы инфекционныхосложнений. У детей наиболее часто возникают следующие инфекционные осложнения:
1. Поражения легких от небольших инфицированных ателектазов до тяжелых сливных пневмоний, абсцесса и гангрены легкого.
Основной причиной этих осложнений являются нарушения свободной проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов. Аспирированная слизь, кровь, желудочное содержимое в условиях нарушенной аэрации и повреждения слизистых оболочек (кислое желудочное содержимое, механическая травма катетерами при отсасывании) вызывают тяжелый бронхит, бронхиолит, пневмонию.
2. Поражения мочевыводящих путей обусловлены задержкой мочи и нарушениями асептики при катетеризации мочевого пузыря. В этих условиях сапрофитная флора влагалища и мочеиспускательного канала может явиться причиной восходящей инфекции вплоть до тяжелого пиелонефрита.
3. Раны после венесекций, катетеризации вен и артерий могут инфицироваться и обусловливать тяжелые инфекционные осложнения— абсцессы, тромбофлебиты, сепсис. Особенно опасна с точки зрения раневой инфекции трахеостомия, так как при этом устраняется защитная функция верхних дыхательных путей, поражается мерцательный эпителий и т. д.
Профилактика инфекций состоит гланым образом в строгом соблюдении в отделениях анестезиологии — реаниматологии всех правил асептики и антисептики. Особенно важно соблюдать эти правила при проведении «малых» процедур: венепункции и катетеризации, отсасываний из бронхиального дерева черезтра-хеостому или эндотрахеальную трубку, катетеризации мочевого пузыря и т. п.
Лечение любого инфекционного осложнения эффективно только в том случае, если одновременно обеспечивается адекватное дыхание, макро- и микроциркуляция, водно-электролитный обмен, белковый баланс. Важное значение имеет устранение гипертермического синдрома, болей и иммобилизация конечностей, пораженных инфекционно-воспалительным процессом.
На этом фоне осуществляется специфическая антимикробная терапия; ее основными принципами являются:
а) применение препаратов, к которым чувствителен микроорганизм, вызвавший инфекционное заболевание;
б) введение препаратов тем путем, который обеспечивает его наибольшую концентрацию в пораженном органе;
в) в начальном периоде отказаться от других препаратов, могущих подавить действие антимикробных веществ;
г) использовать препараты, обладающие минимальными побочными эффектами.





Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»


.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?


Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Читать статью >>
.

Избавляет ли пищевая сода от жира?


Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Читать статью >>
.

Можно ли похудеть от зеленого кофе?


Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Читать статью >>
.

Омоложение на клеточном уровне


Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Читать статью >>




Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»



Когда снятся вещие сны?


Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

Прочитать полностью >>



Почему снятся ушедшие из жизни люди?


Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...

Прочитать полностью >>



Если приснился плохой сон...


Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...

Прочитать полностью >>


.

Магия приворота


Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Читать статью >>
.

Заговоры: да или нет?


По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Читать статью >>
.

Сглаз и порча


Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Читать статью >>
.

Как приворожить?


Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Читать статью >>




Что вам сегодня приснилось?



.

Гороскоп совместимости



.

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>


.


Сочетание имени и отчества


При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>


Сочетание имени и фамилии


Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>


.

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>
Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

.

Рецепты ухода за собой


Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

.

Совместимость имен в браке


Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

.

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

.

О серебре


Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте


Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>


.


Стильно и недорого - как?


Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>


.

Как работает оберег?


С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

.

Камни-талисманы


Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

 

Написать нам    Поиск на сайте    Реклама на сайте    О проекте    Наша аудитория    Библиотека    Сайт семейного юриста    Видеоконсультации    Дзен-канал «Юридические тонкости»    Главная страница
   При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.       наша кнопка    © Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.    16 +