Как уже говорилось в соответствующей главе, существование первичного хронического бронхита в детском возрасте не может считаться доказанным. Наш собственный опыт позволяет утверждать, что истинный хронический (а не рецидивирующий) бронхит у детей возникает в виде поражения части или всего бронхиального дерева лишь при наличии той или иной эндогенной причины, являясь, таким образом, вторичным. Прежде всего к ним относятся хронические заболевания легких как приобретенного (хроническая пневмония), так и врожденного (пороки развития легких) генеза.
Помимо заболеваний собственно легких, хронический бронхит у детей закономерно наблюдается при некоторых наследственных и системных заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением бронхо-легочного аппарата (чаще всего при муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях).
Определение. В настоящее время в СССР практически уже закончена дискуссия о сущности хронической пневмонии у детей. Подавляющее большинство научных работников и практических врачей присоединилось к определению этой формы хронической бронхо-легочной патологии, которое было сформулировано группой ученых в рамках Всесоюзной проблемной комиссии, разработавших «Проект классификации клинических форм бронхо-легочных заболеваний неспецифической этиологии у детей» (Ж. «Педиатрия», 1973, № 9). Согласно данному определению «хроническая пневмония представляет собой хронический неспецифический бронхо-легочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и (или) бронхах».
Такой подход к трактовке хронической пневмонии предусматривает обязательное наличие при ней 2 компонентов — пневмосклероза и бронхиальных деформаций. При этом принципиально важным положением является ограниченность патологических изменений при хронической пневмонии, что отличает ее от ряда форм, сопровождающихся диффузными или распространенными изменениями.
Патологическая анатомия и патогенез. При хронической пневмонии основные патологические изменения в виде пневмосклероза и деформаций бронхов ограничиваются зоной одного или нескольких легочных сегментов, при этом остальные участки легких не содержат стойких морфологических изменений. Это не означает, однако, что воспалительные изменения в бронхах при хронической пневмонии локализуются лишь в зоне стойких морфологических изменений, хотя несомненно, что максимум изменений находится именно там и что процесс хронификации бронхита зависит от их наличия.
Вопрос о первичности или вторичности бронхиальных деформаций по отношению к пневмосклерозу и наоборот обсуждался в литературе в течение многих десятилетий. Как показали наши наблюдения и исследования у больных первичным туберкулезом и затяжными сегментарными пневмониями (В. К. Таточенко, 1959; Р. Г. Артамонов, 1968; С. В. Рачинский с соавт., 1971), тот или иной вид деформаций бронхов может наблюдаться при затяжном, т. е. принципиально обратимом бронхо-легочном процессе. В дальнейшем их судьба бывает различной: при благоприятном исходе заболевания, т. е. при рассасывании воспалительных изменений в легких, деформации бронхов претерпевают обратное развитие. И наоборот — при неблагоприятном исходе поражения легких, т. е. при развитии пневмосклероза, деформации становятся стойкими. Эти данные позволяют считать развитие пневмосклероза и стойких деформаций бронхов единым процессом при формировании хронической пневмонии, поэтому выделение «первичного» из них является малообоснованным.
Изменениям бронхиального дерева при хроническом бронхите, хронической пневмонии, бронхоэктатической болезни и пневмосклерозе у взрослых и детей посвящено большое количество морфологических работ.
До текущего десятилетия многие авторы вкладывали различное содержание в перечисленные выше термины. Классическое описание патологической анатомии хронического бронхита при коревых, коклюшных и гриппозных пневмониях дано М. Я. Скворцовым еще в 1946 году. В его работах выдвинуто положение о панбронхите, играющем важную роль в распространении патологического процесса. В настоящее время роль коревой и коклюшной инфекций в генезе хронической пневмонии отошла на второй план, а ведущее значение приобрели затяжные сегментарные (полисегментарные, долевые) пневмонии неспецифической бактериальной природы.
На основании изучения резекционного материала А. И. Струков и И. М. Кодолова (1959) выделяют 3 группы изменений при хронической пневмонии у детей: хронический бронхит и бронхоэктазы с эмфиземой легких; хронический бронхит и бронхоэктазы с ателектазами; хронический бронхит и бронхоэктазы со склеротической деформацией легкого. При всех указанных формах, более всего — при последней, авторы обнаружили тяжелые поражения бронхов в виде хронического бронхита, проявляющегося инфильтративно-продуктивными изменениями всех слоев стенки бронха, атрофией и разрыхлением мышечных пучков и эластических волокон, нарастающей по мере уменьшения калибра бронхов. На фоне склеротической деформации легкого были обнаружены наиболее тяжелые поражения бронхиального дерева, которые, наряду с вышеописанными изменениями, характеризовались полипозными разрастаниями слизистой оболочки бронхов с сужением их просвета, бронхоэктазированием цилиндрического и мешотчатого типа, поражением перибронхиальной ткани.
Морфологические исследования и клиникофенгеноморфологические сопоставления при хронической пневмонии, проведенные в Институте педиатрии АМН СССР (С. В. Рачинский с соавт., 1971), позволили обосновать выделение 3 степеней развития пневмосклероза. При этом одним из критериев количественной оценки склеротических изменений являлась степень воздушности легочной ткани. При ателектатическом пневмосклерозе легочная ткань замещена склеротической, сжимающей все мелкие бронхиальные и сосудистые ветви. При гипоте-лектатическом пневмосклерозе воздушность легочной ткани частично сохранена за счет чередования участков полного ателектаза с гипо- и дистелектатическим состоянием легочной ткани. Дистелектатический пневмосклероз характеризуется сохранением объема сегмента за счет преобладания в нем эмфизематозно измененных альвеол.
Эти данные в целом согласуются со схемой гистогенеза хронической пневмонии, представленной А. И. Струковым и И. М. Кодоловой.
При хроническом бронхите резко нарушается также функция самоочищения бронхов: уменьшается поверхность функциональных реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи (вследствие увеличения числа бокаловидных клеток и повышенной активности слизистых желез) и с изменением состава слизи приводит к застою бронхиального секрета.
Описанные факторы способствуют инфицированию пораженных отделов бронхиального дерева и развитию в них воспалительного процесса, который в результате стойкости бронхитических изменений приобретает хронический характер. Следует подчеркнуть, что в хронификации воспалительного процесса в бронхах ведущую роль играют лишь те структурные изменения бронхиального дерева или та их локализация, которые приводят к нарушению оттока и застою бронхиального секрета. Это доказывается, в частности, редким развитием симптомов хронического воспаления при верхнедолевых посттуберкулезных пневмосклерозах у детей, особенно при поражениях одного-двух сегментов.
Наибольшее значение в застое бронхиального секрета имеют расширения бронхов, и чем большее число бронхиальных ветвей расширено, чем выраженнее бронхоэктазы, тем хуже осуществляется отток бронхиального секрета.
При бронхиальных деформациях, не сопровождающихся выраженным расширением, а еще в большей степени — при стенозе и облитерации бронхов возможность застоя бронхиального секрета значительно уменьшается, в связи с чем и воспалительные изменения в бронхах бывают выражены нерезко или даже отсутствуют. Примером этому могут служить пнёвмо-склерозы средней доли и лингулярных сегментов, особенно туберкулезной этиологии, при которых часто отсутствуют симптомы хронического бронхита, так как при этих локализациях нередко имеется стеноз сегментарных бронхов и облитерация более мелких ветвей, при которых не создается условий для застоя бронхиального секрета.
Хронический воспалительный процесс в бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой, являющейся постоянной находкой при хронической пневмонии. Проведенные в пульмонологической клинике Института педиатрии АМН СССР исследования (Э. X. Захидова, 1976) показали, что у большинства больных хронической пневмонией в промывных водах бронхов преобладает смешанная кокковая флора. По частоте высеваемости на первом месте стоят кокковые формы микробов: стафилококки (50,7%) и
стрептококки (21,6%). В 10% была выделена палочка Пфейффера, чаще в составе смешанной микрофлоры. Диплококки были выделены в 9,7%, причем преобладающим штаммом являлся катаральный микрококк.
В возникновении же обострения заболевания, а в некоторых случаях и в его первом проявлении ведущую роль играет вирусная инфекция. При наслоении вирусной инфекции у больного с хронической пневмонией обычно отмечается появление распространенного бронхита, выходящего за пределы пневмосклеротического участка. Нередко этот бронхит распространяется на здоровое легкое. После ликвидации вирусной инфекции воспалительный процесс локализуется в пораженном участке легкого и протекает с участием бактериальной флоры. Присоединение острой инфекции отражается на морфологической картине хронического бронхита. Острый воспалительный процесс в стенке бронхов сопровождается набуханием ее слизистой оболочки, которая выглядит ярко-розовой, бархатистой или зернистой. Еще больше увеличивается количество секрета, который может быть слизистым, слизисто-гнойным или гнойным. При гистологическом исследовании закономерно обнаруживаются поли-морфоядерные лейкоциты, расположенные в стенке и просвете бронхов. Разрушение эпителия наблюдается не во всех случаях воспаления (Н. Освальд, 1963).
Клиническая картина хронического бронхита при хронической пневмонии у детей отличается выраженностью проявлений в зависимости от ряда факторов. К числу наиболее важных их них относятся возраст ребенка, давность заболевания, объем бронхо-легочного поражения и его локализация, характер изменений бронхов, период заболевания.
Наиболее характерными клиническими признаками хронического бронхита являются кашель и выделение мокроты. У детей первых лет жизни хронический бронхит при хронической пневмонии протекает иногда с отсутствием постоянного влажного кашля. Кашель со скудным количеством мокроты может возникать при обострениях заболевания под влиянием острой респираторной инфекции. При этом вирусная инфекция лишь в части случаев приводит к истинному обострению хронического бронхита. Во многих случаях эта инфекция вызывает лишь поражение носоглотки и верхних дыхательных путей. Обостряясь под влиянием респираторной вирусной инфекции или спонтанно, очаги воспаления в носоглотке приводят к появлению респираторных симптомов, в частности кашля. Длительно держащийся назофарингит у ребенка с аденоидами и гайморитом может быть причиной упорного кашля с отделяемым из носоглотки, которое родители больного нередко принимают за мокроту. Таким образом, у маленьких детей симптомы хронического бронхита, в частности кашель, могут маскироваться наслоениями вирусной инфекции и очагами хронического воспаления в рото-носоглотке, тогда как признаки основного заболевания бывают выражены нерезко и как бы отступают на второй план.
У детей первых лет жизни, как правило, отсутствует другой «классический» признак хронического бронхита — выделение мокроты. Это не означает, что у маленьких детей при наличии хронического бронхита отсутствует гиперсекреция; однако такие больные не умеют откашливать мокроту и заглатывают ее. В связи с этим о наличии, количестве и характере мокроты у детей первых лет жизни можно судить лишь по данным бронхоскопии.
У детей первых лет жизни, больных хронической пневмонией, как правило, отсутствуют признаки общей интоксикации, в том числе задержка в нарастании веса и отставание в физическом развитии. Эти симптомы можно наблюдать лишь у части больных старшего возраста с длительными сроками болезни с резко выраженными, часто двусторонними изменениями бронхиального дерева, бронхоэктазами и гнойным эндобронхитом. Таким образом, с увеличением возраста больных детей, что обычно коррелирует с длительностью заболевания, клинические признаки хронического бронхита становятся более выраженными и четко очерченными.
Изменения формы грудной клетки у детей с хроническим бронхитом зависят не от поражения бронхов, а от пневмосклеротического процесса. При наличии грубых деформаций грудной клетки, особенно с изменениями в области грудины (воронкообразная грудь, килевидная грудь) прежде всего следует думать о врожденном их характере. Менее выраженные изменения грудной клетки, чаще всего нерезкое западение одной из ее половин, наблюдаются при обширных долевых пневмосклерозах с большой давностью заболевания. Также за счет легочных изменений следует отнести ригидность мышц плечевого пояса, определяемую у части больных хронической пневмонией чаще в виде мышечного валика трапециевидной мышцы (А. М. Кропачев, 1965).
При хроническом бронхите у детей имеется довольно яркая физикальная картина, причем аускультативные данные выражены ярче перкуторных. Последние обычно связаны не с состоянием бронхиального дерева, ас пневмосклерозом. Обычно притупление или укорочение перкуторного звука наблюдается при левосторонней локализации хронической пневмонии с поражением нижней доли — одной или в сочетании с язычковыми сегментами. Эта же локализация с достаточным постоянством сопровождается определяемым перкуторно смещением границ сердечной тупости влево, связанным со смещением сердца в больную сторону. Перкуторные изменения при других локализациях хронической пневмонии и меньшем объеме поражения значительно менее постоянны и отчетливы. Это связано как со своеобразием топографических отношений, так и с объемной компенсацией соседними непораженными сегментами, которые, эмфизематозно расширяясь, нивелируют изменения перкуторного звука, связанные с пневмосклерозом соответствующего отдела легкого.
На аускультативную картину влияет количество бронхиального секрета, его характер, степень проходимости бронхиальных ветвей и степень воздушности пораженного участка легкого. Влажные хрипы обычно бывают стойкими и выслушиваются в зоне бронхо-легочного поражения с большим постоянством. В зависимости от величины просвета пораженного бронха влажные хрипы могут быть разного калибра. Чаще выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы с различным их соотношением, которое может меняться на протяжении периода наблюдения. Количество влажных хрипов также может варьировать в широких пределах, причем их значительное увеличение приходится на период обострения, а уменьшение — на период ремиссии.
Эффективность проведенного лечения в значительной степени оценивается по уменьшению выслушиваемых хрипов, что отражает уменьшение бронхиального секрета. При хроническом бронхите у детей наряду с влажными выслушиваются также сухие хрипы. Их количество и характер, однако, подвержены значительно большим изменениям, чем это наблюдается в отношении влажных хрипов, Однако основная закономерность, т. е. увеличение в период обострения процесса и уменьшение при ремиссии, сохраняется и здесь. Как влажные, так и особенно сухие хрипы в периоде обострения и неполной ремиссии хронического бронхита выходят за пределы пораженного участка легкого, распространяясь, на область здоровых сегментов, а в отдельных случаях — и на здоровое легкое.
Наряду с хрипами, в аускультативной картине хронического бронхита присутствуют и другие звуковые феномены. Так, достаточно закономерно в зоне поражения выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях, особенно у детей младшего возраста, приобертающее характер «скрипучего». При массивном поражении, захватывающем целиком 1 или 2 доли, на фоне притупления перкуторного звука выслушивается ослабленное дыхание, часто с удлиненным выдохом. Типичное бронхиальное, а тем более амфорическое дыхание при хроническом бронхите выслушивается редко.
Бронхоскопическая картина и выраженность клинических проявлений хронического бронхита при хронической пневмонии зависят в значительной степени от локализации, объема и характера поражения бронхов.
С учетом этих факторов удается выделить ряд достаточно четких клинических синдромов, что важно для определения прогноза и лечебной тактики.
Наиболее часто при хронической пневмонии поражается нижняя доля левого легкого (или базальная группа сегментов) изолированно или в сочетании с язычковыми сегментами. Бронхоэктазы этой локализации при бронхографическом исследовании выявлялись почти в 3 раза чаще, чем деформация бронхов по типу деформирующего бронхита. Степень воспалительных изменений в бронхах в целом коррелирует с выраженностью бронхиальных деформаций. Следует подчеркнуть, что при данной локализации поражения эндобронхит, определяемый при бронхоскопии, как правило, выражен больше, чем при других локализациях и сопоставимых степенях деформации бронхов. При поражении нижней доли, особенно вместе с язычковыми сегментами, очень часто наблюдается слизисто-гнойная или гнойная мокрота, причем эндобронхит обычно захватывает всю левую половину бронхиального дерева. В отдельных случаях мокрота полностью обтурирует просвет бронха или в виде мембраны покрывает стенки трахеи и бронхов. При умеренной деформации бронхов (деформирующий бронхит без расширения бронхов, цилиндрические бронхоэктазы 1—2 сегментов) чаще обнаруживался катаральный и катарально-гнойный эндобронхит. При мешотчатых бронхоэктазах, наоборот, преобладал гнойный эндобронхит, нередко диффузного характера, в отдельных случаях распространявшийся на второе легкое.
Лишь у отдельных больных с левосторонней нижнедолевой локализацией в периоде ремиссии при бронхоскопии выявляется близкая к нормальной картина; однако промывание бронхов в зоне поражения и в этих случаях позволяет получить хлопьевидный слизистый секрет. Между этими крайними картинами при данной локализации можно встретить большое разнообразие эндобронхиальных изменений как по распространенности, так и по характеру мокроты.
Выраженность эндоскопических симптомов бронхита у детей с нижнедолевой левосторонней локализацией процесса, как правило, коррелировала с количеством и распространенностью хрипов в легких. У детей с наличием рассеянных хрипов выявлялся, как правило, диффузный эндобронхит, а при выслушивании хрипов на ограниченном участке — локальный или диффузный односторонний эндобронхит.
Поражение нижней доли правого легкого или базальной группы сегментов встречается приблизительно в 20% случаев хронической пневмонии. Эти поражения иногда сочетаются с поражениями средней доли.
Закономерности проявления патологического процесса здесь в целом те же, что и при поражении левой нижней доли; тем не менее, клинически эти локализации бронхо-легочного процесса нередко создают впечатление более легкого заболевания. Деформации бронхов при поражении правой нижней доли могут быть даже более значительными, чем в нижней доле слева, но выраженность эндобронхита, частота обострений и другие показатели тяжести заболевания нередко не соответствуют объему и характеру морфологических изменений. Это можно объяснить тем, что в основе правосторонних нижнедолевых процессов чаще лежат врожденные пороки развития. Помимо гипоплазии, локализация в правой нижней доле характерна, например, для такого порока, как легочная секвестрация. Правая нижняя доля (иногда вместе со средней) и ее сегменты являются наиболее частой локализацией хронических процессов, развившихся на печве инородных тел бронха. Характерным для них является типичная бронхографическая картина (обтурация бронха на уровне инородного тела или резкое цилиндрическое расширение бронха после удаления инородного тела). В клиническом плане эти поражения отличаются от других форм более яркими проявлениями, хотя и здесь наблюдается корреляция с объемом поражения.
Синдром средней доли (синдром язычковых сегментов в левом легком) в детском возрасте диагностируется при изолированном поражении этих отделов легких. В основе их чаще, чем при других локализациях, лежат такие причины, как бронхо-легочные проявления первичного туберкулеза, ателектазы разного генеза (например, коклюшные); однако и постпневмонические пневмосклерозы средней доли и «язычка» не представляют собой исключения.
Течение хронического бронхита при среднедолевых и язычковых локализациях процесса отличается от нижнедолевых меньшей выраженностью симптомов. Эндобронхит при поражениях данной локализации обычно ограничивается бронхами пораженных участков, выходя за их пределы лишь при обострениях или присоединении острого респираторного заболевания.
Характерным для бронхоскопической картины при этих поражениях являлась умеренная выраженность воспалительных изменений. Слизисто-гнойная мокрота определялась в небольшом количестве, часто лишь в устьях пораженных сегментов или на стенках крупных бронхов в виде небольших наложений. Даже при наличии гнойного эндобронхита содержимое бронхов не было обильным.
Физикальные изменения при хроническом бронхите на фоне среднедолевых и язычковых поражений выражены значительно меньше, чем при нижнедолевых локализациях. Хрипы в периоде ремиссии выслушиваются на ограниченном участке, в небольшом количестве и непостоянно.
Бронхографически в большом проценте случаев выявляется незаполнение бронхов пораженных сегментов контрастной массой на том или ином уровне (бронхостеноз). Бронхоэктазы обычо не достигают больших размеров.
Верхнедолевая локализация неспецифической хронической пневмонии встречается крайне редко.
При таких поражениях имеется хороший естественный отток бронхиального секрета, в связи с чем наслоение инфекции и развитие хронического бронхита происходит редко. Чаще всего хронический бронхит в выраженной степени наблюдается при верхнедолевых бронхо-легочных процессах, возникших на фоне муковисцидоза, а также при кистах легких. В обоих случаях есть все условия для застоя бронхиального секрета. При поражениях верхних долей другой природы хронический бронхит обычно не развивается.
В отличие от достаточно четко очерченных синдромов при односторонней локализации хронического бронхо-легочного процесса двусторонние формы дают значительно большее разнообразие клинических и эндоскопических проявлений. В определенной части случаев приходится наблюдать локализацию хронической пневмонии в правой средней и левой нижней долях, причем последняя является определяющей. Также нередко встречаются сочетания поражения сегментов средней доли и «язычка», течение которых мало отличается от односторонних поражений этой локализации.
Все же наибольший процент двусторонних процессов локализуется в нижней доле и «язычке» левого легкого и сегментах нижней доли правого легкого. При этом во многих случаях удается доказать вторичность поражения правого легкого за счет интраканаликулярного распространения гнойного процесса из первичного хронического очага в левом легком.
Хронический бронхит в этих случаях имеет тяжелый распространенный характер. В зонах бронхо-легочного поражения преобладают бронхоэктатические изменения. При бронхоскопии определяется обычно двусторонний диффузный катарально-гнойный или гнойный эндобронхит. У больных отмечается постоянный кашель со значительным выделением мокроты. Влажные и сухие хрипы выслушиваются постоянно в обоих легких и нередко носят распространенный характер. В происхождении двусторонних бронхо-легочных процессов у детей имеется еще очень много неясного. В ряде случаев, при массивном поражении нижней доли левого легкого и язычковых сегментов, стойкие изменения в правом легком отсутствуют, тогда как при меньших изменениях слева обнаруживается двусторонний процесс, при котором бывает трудно доказать вторичность его развития в противоположном легком. В этих случаях всегда приходится думать о наличии врожденных дефектов бронхо-легочных структур, лежащих в основе болезни. Эти дефекты не выявляются в виде самостоятельного порока и диагностируются при жизни как хроническая пневмония, а морфологически — лишь при использовании специальных методов исследования.
Рентгенологические изменения. При всей важности рентгенологического исследования больных хроническим бронхитом следует подчеркнуть, что оно далеко не во всех случаях выявляет бронхит как таковой.
Необходимой предпосылкой рентгенологического обнаружения поражения бронхов является наличие ограниченного участка (группа сегментов, доля), где наряду с бронхиальными деформациями имеются признаки пневмосклероза.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаками ограниченного пневмосклероза являются следующие изменения: участок преимущественного усиления рисунка, имеющего груботеневую структуру; наличие в этом участке дополнительных штриховых теней, совпадающих с радиарным направлением основного (сосудистого) рисунка этих сегментов; признаки уменьшения объема сегментов (доли), к которым относятся сближение основных элементов рисунка между собой, топографическое смещение сосудистого рисунка соседних сегментов в сторону измененных сетментов, смещение срединной тени в сторону поражения, компенсаторное повышение воздушности и разрежение легочного рисунка соседних сегментов.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев легочная ткань в участке склероза остается воздушной. Это объясняется тем, что при пневмосклерозе возникают дистелектатические изменения альвеолярной ткани, в которой большая или меньшая часть альвеол представляется эмфизематозно измененной (пневмосклеротическая эмфизема по К. Г. Никулину).
В более выраженных случаях развития пневмосклероза (ателектатическая степень) воздух в альвеолах отсутствует. Тогда пораженные участки выглядят гомогенно затененными, уменьшенными в объеме, и в оптимальных проекциях обнаруживается четкая граница между ними и соседними воздушными участками легкого. Оптимальной проекцией для выявления таких состояний в средней доле и язычковых сегментах является позиция гиперлордоза.
При достаточно выраженных дистелектатических изменениях альвеолярной ткани (большое количество эмфизематозно измененных альвеол) объем сегмента (сегментов) не уменьшается, деформации рисунка бывают минимальными и слабо выраженными.
Бронхографические изменения при хронической пневмонии. Наиболее яркая картина наблюдается при так называемом синдроме «бронхоэктатической болезни». При этом ширина просвета бронха увеличивается в 2—4 раза, а то и более по сравнению с нормой. Контуры их довольно гладкие, растянутые. Места разделения бронхов расширены в такой же степени, как и основной просвет. Контрастирование удается на глубину 2—3 бронхиальных звеньев (здесь и далее счет в пределах сегмента). При достаточной очистке от секрета удается увидеть слепое окончание с выпуклостью кнаружи. Мелкие и средние по калибру бронхиальные ответвления обычно отсутствуют. Ширина просвета бронха всегда стабильна и может уменьшаться при отсасывании контрастного вещества или на выдохе.
Цилиндрические бронхоэктазы — один из наиболее распространенных типов изменений бронхов, характерных для хронической пневмонии и пневмосклероза, что делает особо важной точную их характеристику.
Цилиндрическими можно назвать такие изменения бронхов, при которых ширина просветов сегментарного, субсегментарного и даже в случае заполнения субсегментарного звеньев примерно одинаковы. Бронх теряет свою конусность. Места разделения бронхов сглажены и расширены в такой же степени, как и основные просветы. Контуры довольно гладкие. Отдельные неровности и относительные локальные сужения чаще всего обусловлены налипанием на стенки гнойной мокроты. Мелких разветвлений нет или почти нет. Ширина просвета контрастируемой части бронха в 1,5—2 раза шире нормы при сравнении с просветом бронхов неизмененных сегментов.
Изменения ширины просвета на разных фазах контрастирования возможны, но в небольших пределах. Полное очищение бронха от мокроты практически не удается, поэтому периферический край контрастирования выглядит оборванным либо неровным. Глубина контрастирования целиком зависит от степени очищения от мокроты, но редко превышает уровень третьего бронхиального звена. Такие бронхиальные изменения в 100% случаев сопровождались панбронхитом и пневмосклерозом, что установлено в наших совместно с И. С. Дергачевым рентгеногистологических сопоставлениях хирургически удаленных сегментов. Поэтому мы считаем цилиндрический тип эктазирования одним из характерных для пневмосклероза и хронической пневмонии.
Третьим типом бронхиальных изменений являются деформации бронхиального просвета. Бронх при этом выглядит разнокалиберным, его отдельные короткие участки — чуть шире нормы и чередуются с местами сужения просвета, мелкие разветвления отсутствуют или значительно обеднены. Конусность бронха теряется, глубина возможного контрастирования не превышает 3—4 звеньев, что как бы повторяет характерные особенности картины при цилиндрических эктазах. Нашими работами установлено отсутствие корреляции между степенью выраженности пневмосклероза и бронхиальных изменений. Поэтому деформированные бронхи могут встречаться как в воздух-содержащих сегментах, так и в ателектатических измененных (фиброзно сморщенных).
При наличии очевидных изменений в зоне хронической пневмонии умеренное усиление рисунка легких может либо не обратить на себя внимания, либо создать впечатление о более обширной зоне пневмосклеротических изменений, чем это есть на самом деле.
Сопутствующий бронхит в противоположном легком (чаще в нижней доле) сопровождается изменениями рисунка более заметного характера, хотя и не достигающими выраженной степени.
Развития пневмосклероза либо бронхоэктазов в сегментах с сопутствующим бронхитом мы никогда не видели, даже при многолетнем катамнестическом наблюдении детей (8—10 лет).
Бронхография выявляет в сегментах с сопутствующим бронхитом деформированный просвет бронхов за счет изменений слизистой оболочки (разная степень набухания), а также различную глубину контрастирования, что целиком связано с неполной очисткой
просвета от содержимого. Такие сегменты, удаленные по тем или иным причинам вместе с основным очагом поражения, исследовались нами гистологически. В них не было обнаружено панбронхита. Изменения в бронхах ограничивались эндобронхитом, иногда эндомезобронхитом. Альвеолярная ткань всегда была интактной.
Ангиопульмонографические исследования при хронических пневмониях могут оказаться полезными в отдельных, неясных случаях, например при подозрении на патологию сосудов легких или необходимости более точного определения объема предстоящей резекции. Предпочтение следует отдавать селективной ангиографии. Сохранение мелкой сосудистой сети — показатель благополучного состояния сегмента и отсутствия пневмосклероза.
В большинстве же случаев информация, полученная с помощью более простых методик исследования, делает излишним проведение ангиопульмонографии.
Течение хронического бронхита определяет тяжесть и прогноз хронической пневмонии у детей. Синдромный подход позволяет достаточно точно оценить возможные варианты течения хронического бронхита и наметить его терапию. Однако при этом следует считаться с особенностями реактивности организма ребенка, которые объясняют значительную разницу в выраженности и течении бронхита при приблизительно одинаковых по объему и характеру бронхо-легочных поражениях.
Четкое различие между ремиссией и обострением хронического бронхита при хронической пневмонии у детей не всегда возможно. При тяжелом течении хронического бронхита на фоне значительных по объему бронхо-легочных поражений и выраженных деформаций бронхов у больных имеются постоянные проявления болезни в виде кашля, отделения мокроты и наличия хрипов в легких. Эти симптомы периодически усиливаются, нередко под влиянием острой респираторной инфекции. Однако и при отсутствии интеркуррентного заболевания волнообразное течение бронхита наблюдается не столь уж редко.
Хронический бронхит, протекающий на фоне ограниченных по объему поражений (1—2 сегмента) и нерезко выраженных деформаций бронхов, характеризуется иногда незначительными проявлениями вне обострения. В одних случаях обострение бронхита носит «локальный» характер: появление или усиление кашля и выделение мокроты сопровождаются нарастающими физикальными изменениями (влажные и сухие хрипы) преимущественно в зоне бронхо-легочного поражения и в соседних сегментах. В других случаях физикальные изменения распространяются на все легкое и даже определяются на противоположной стороне. Иногда на фоне такого варианта обострения хронического бронхита присоединяется обструктивный синдром.
Обструкция дыхательных путей, возникшая у больного хроническим бронхитом при хронической пневмонии на фоне острой респираторной вирусной инфекции, может быть эпизодом в течении болезни. Однако у детей с выраженными проявлениями алергии в настоящее время или в анамнезе и (или) отягощенной в этом плане наследственностью обструктив-ные явления, раз возникнув, могут повторяться в течение длительного срока даже при отсутствии прогрессирования бронхо-легочного процесса, на фоне которого они появились. В этих случаях можно говорить об астматическом синдроме.
Обострение хронического бронхита не всегда четко документируется рентгенологически. Чаще определяется лишь более выраженное усиление бронхо-сосудистого рисунка или понижение прозрачности легочной ткани в зоне поражения. В противоположность этому бронхоскопическая картина всегда четко отражает обострение хронического бронхита, которое характеризуется значительным усилением и распространением воспалительных изменений слизистой оболочки бронха по сравнению с периодом ремиссии. Если обострение хронического бронхита возникает в связи с острым респираторным вирусным заболеванием, эндобронхит во многих случаях из зоны бронхо-легочного поражения распространяется на соседние участки бронхиального дерева, приобретая диффузный характер (восходящий бронхит). В более редких случаях, когда хронический бронхит обостряется на фоне активизации очагов хронического воспаления в носоглотке, бронхоскопически определяются воспалительные изменения и большое количество слизисто-гнойной мокроты преимущественно в трахее и начальных отделах главных бронхов (нисходящий бронхит). Эти изменения нередко держатся длительно. Обострение хронического бронхита может завершиться пневмонической вспышкой в зоне пораженных или, чаще, соседних сегментов. Пневмоническая вспышка может возникнуть и сразу при наслоении вирусной инфекции. При этом развивается картина острой пневмонии с выраженными общими и местными симптомами: повышением температуры тела, одышкой, патологическими изменениями морфологического состава крови, усилением физикальных изменений в легких. Последние меняют также свой характер: появляется более выраженное укорочение или притупление перкуторного звука, дыхание делается более жестким или приобретает характер бронхиального, количество хрипов в легких увеличивается, причем начинают превалировать мелкие влажные хрипы, имеющие звонкий оттенок. При рентгенологическом исследовании обычно выявляются участки (сегментарные или долевые) пневмонической инфильтрации. Более чем у 1/3 больных поражения бывают двусторонними с появлением в другом легком очаговых или сегментарных теней, иногда с реакцией междолевой плевры.
Длительность обострения хронического бронхита при хронической пневмонии может варьировать в довольно широких пределах. При обострениях хронического бронхита, не сопровождающихся пневмонической вспышкой, общие нарушения на фоне лечения довольно быстро ликвидируются, температура тела нормализуется в течение 2—5 дней, быстро улучшается общее состояние. Уменьшается также интенсивность респираторных изменений. При пневмонических изменениях улучшение наступает медленнее, причем ликвидация или значительное смягчение клинических симптомов опережает динамику рентгенологических данных. Пневмонические тени на рентгенограмме сохраняются часто до 3—4 нед от начала обострения. После рассасывания воспалительных изменений в легких высокая активность бронхитического процесса может наблюдаться еще в течение длительного времени.
Те варианты течения хронического бронхита, при которых клинические проявления бывают достаточно яркими лишь в периоде обострения, ставят задачу определения активности воспалительного процесса в бронхах вне обострения. Обычно это касается бронхо-легочных поражений, локализующихся в средней доле, язычковых сегментах и в 1—2 сегментах других долей легких. Картина крови при хроническом бронхите изменяется в периоде обострения у большинства больных.
Как видно из таблицы, у больных хронической пневмонией в определенном проценте случаев наблюдались изменения морфологического состава крови и вне обострения. У 33% больных наблюдался относительный лейкоцитоз, не превышающий 12—13-103 лейкоцитов в 1 мм3, у 29% больных отмечалось умеренное увеличение СОЭ (до 15—18 мм/ч). Наблюдаемая почти у половины больных эозинфилия (до 15—20%) чаще всего отражала аллергическую реакцию на введение антибиотиков.
Большее значение для определения активности воспалительного процесса в бронхах могут иметь сдвиги протеинограммы (снижение альбуминов, повышение а2- и у- глобулиновых фракций белка сыворотки крови).
При активных воспалительных изменениях часто выявляется повышение содержания иммуноглобулинов класса G и М.
По наблюдениям пульмонологической клиники Института педиатрии АМН СССР (Т. Д. Ивашкина, 1973), определение уровня гаптоглобина сыворотки крови может оказаться полезным для выявления вяло текущего воспалительного процесса в бронхах у детей с хронической пневмонией. В периоде клинико-рентгенологической ремиссии повышение содержания этого белка было отмечено у 3% детей с небольшими по объему поражениями и деформациями бронхов без их расширения и у 25% больных с наличием бронхоэктазов.
Определение С-реактивного белка дало положительный результат вне обострения у 18% детей, в периоде обострения процесса — у 32%. Наиболее информативным методом исследования для оценки наличия и выраженности (активности) бронхиального воспаления при хроническом бронхите является метод бронхоскопии, позволяющий визуально оценить состояние слизистой бронха, количество и характер секрета.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +