ПЛЕВРИТ - поражение плевры воспалительного характера. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный), но чаще является следствием острых и хронических процессов в легких (вторичный). Различают сухой (фибринозный) и выпотной (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит. Бывает бактериальной, вирусной и аллергической этиологии. В последние годы в большинстве случаев плеврит имеет неспецифическую этиологию.
ПЛЕВРИТ СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ)
Встречается преимущественно у детей старшего возраста. Этиология. Фибринозный плеврит этиологически связан с острой пневмонией, туберкулезом, коллагенозами. В настоящее время чаще встречается плеврит нетуберкулезной этиологии (вирусный, пневмококковый, стрептококковый, микоплазменный).
Патогенез. Проникновение инфекционного возбудителя (вирусного, бактериального, микобактерий туберкулеза) в плевру из первичных очагов поражения - легких, смежных органов и тканей - происходит лимфогенным, гематогенным и контактным путем или вследствие нарушения целости легкого в результате прорыва очага в плевральную полость. Среди патофизиологических механизмов имеет значение и аллергическая реакция плевры, возникающая в результате влияния специфических токсико-аллергенов, поступающих из туберкулезного или другого воспалительного очага инфекции. Гистоморфологические изменения при фибринозном плеврите характеризуются развитием гемолимфокапиллярного стаза. В результате десквамации и дегенерации мезотелия обнаруживаются эластические структуры с многочисленными расширенными сосудами. На поверхности плевры образуется рыхлое сплетение фибринозных волокон в виде сеточки, которая ограничивает выхождение экссудата. Однако в плевральной полости все же скапливается незначительное количество экссудата, содержащего фибрин, который затем всасывается париетальной плеврой. Фибринозные наложения могут быть очаговыми, сливными и распространенными. Значительное выпадение фибрина приводит иногда к появлению толстых пленок, которые превращаются в соединительную ткань различной плотности, вплоть до гиалинизации - плоскостные шварты и тяжи, препятствующие дыхательной экскурсии легких. Однако фибринозный плеврит не всегда заканчивается развитием соединительнотканных сращений. Он может подвергнуться обратному развитию или перейти в экссудативный плеврит (серозно-фибринозный или серозный), отличаясь от последнего ограниченным количеством выпота. Классификация. В зависимости от локализации различают фибринозный паракостальный, междолевой (интерлобарный), медиастинальный, диафрагмальный и апикальный (верхушечный) плеврит. Клиника. Проявления фибринозного паракостального плеврита в значительной мере маскируются симптоматикой основного заболевания (пневмонией, туберкулезом, ревматизмом), сопровождаются общей интоксикацией. Отмечаются болевые ощущения в различных участках грудной клетки и живота, усиливающиеся при дыхании, упорном кашле. Пальпаторно определяется выраженная болезненность трапециевидной, большой грудной и дельтовидной мышц на стороне поражения (нередко боль- иррадиирует по ходу ребер, в плечо). Боль в боку при фибринозном плеврите усиливается, если ребенок наклоняется в здоровую сторону. Дыхание на стороне поражения ослаблено. Шум трения плевры чаще прослушивается в местах наибольшей подвижности легких, преимущественно на ограниченных участках грудной клетки - сбоку, в нижних отделах. Иногда шум трения плевры напоминает крепитирую-щне хрипы, однако отличается от них тем, что не исчезает после кашля, прослушивается на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании фонендоскопом. При медиастинальном фибринозном плеврите, который чаще бывает ревматической этиологии, шум трения плевры носит ритмичный характер, связанный с деятельностью сердца. У детей раннего возраста из-за поверхностного и ослабленного дыхания шум трения плевры не всегда выслушивается. Клиническая симптоматика его менее выражена, чем при паракостальном плеврите. Диафрагмальный фибринозный плеврит возникает при базальной пневмонии, чаще локализующейся в правой нижней доле. Сопровождается рвотой, болевыми ощущениями в правом подреберье, в области клювовидного отростка. У детей старшего возраста при пальпации грудной клетки можно выявить ряд характерных болевых точек - у края грудины, в области 1-го межреберья, в месте прикрепления диафрагмы к грудной клетке, над остистыми отростками шейных позвонков (симптом Мюсси-Георгиевского). Иногда боль иррадиирует в верхнюю
часть живота той же стороны и даже распространяется на противоположную. Междолевой фибринозный плеврит (см. Интерлобит). Апикальный фибринозный плеврит чаще всего бывает туберкулезной этиологии и располагается на верхушке легких в виде шапочки. Диагностика. Фибринозный плеврит, осложняющий скрыто протекающий процесс в легких, нередко остается клинически нераспознанным и выявляется случайно. Рентгенологически фибринозный плеврит подтверждается редко. При паракостальном фибринозном плеврите на рентгенограмме обнаруживают гомогенное понижение прозрачности легочного поля или узкую плевральную полоску на боковой поверхности ребер. При диафрагмальном плеврите отложение фибрина дает зубчатые очертания верхних контуров диафрагмы, ограничение экскурсии ее, недостаточное раскрытие реберно-диафрагмального синуса, чаще справа. Важное диагностическое значение имеет проба Манту, которая при плеврите туберкулезной этиологии дает положительный результат при более низких концентрациях туберкулина (не ниже IV разведения), в то время как при плеврите нетуберкулезной этиологии титр не превышает обычно разведения III. Дифференциальная диагностика. Медиастинальный фибринозный плеврит необходимо дифференцировать с перикардитом. При этом следует помнить, что в отличие от шума трения перикарда шум трения плевры при задержке дыхания исчезает. Болевые ощущения в правом подреберье при диафрагмальном фибринозном плеврите иногда дают повод для ошибочного диагноза - аппендицита, холецистита, перитонита. В отличие от перитонеальных явлений при аппендиците правосторонний диафрагмальный плеврит характеризуется гиперестезией кожи, собираемой в складку, которая при глубокой пальпации живота не переходит в ощущение боли и даже уменьшается в интенсивности. Кроме того, при диафрагмальном плеврите ребенок избегает глубокого вдоха, но не стремится щадить живот, легко изменяет положение в постели. Усиление боли на высоте вдоха и при кашле, уменьшение или исчезновение ее при задержке дыхания, ограничение экскурсии дыхательных движений нижнего края легких отличают диафрагмальный фибринозный плеврит от базальной пневмонии. Лечение. См. Лечение плеврита серозного. Прогноз. Благоприятный.
ПЛЕВРИТ ВЫПОТНОЙ
В зависимости от этиологии основного заболевания, степени выраженности изменений в плевре и состояния иммунологической реактивности организма ребенка выпотной плеврит имеет различный характер воспалительной реакции. Встречается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста.
ПЛЕВРИТ СЕРОЗНЫЙ (серозно-фибринозный)
Эта форма плеврита является последующей стадией развития патологического процесса в плевре, начавшегося с фибринозного. В результате экссудативного воспаления в полости плевры накапливается различное количество серозного выпота, богатого фибрином. В зависимости от соотношения количества серозной жидкости и обилия в ней фибрина различают серозный и серозно-фибринозный плеврит. Патоморфологическое отличие серозно-фибринозного плеврита от серозного заключается лишь в наличии более ограниченной серозной экссудации. Между фибринозным и серозным плевритом существуют определенные переходы, каждый из них может быть началом для развития другой формы.
Этиология. В последние годы в значительной мере возрос удельный вес реактивного серозного (серозно-фибринозного) плеврита нетуберкулезной этиологии, возникающего на фоне сегментарной, очаговой и крупозной пневмоний. Сравнительно реже серозный плеврит стали наблюдать при различных формах туберкулеза легких (первичный комплекс, бронхоаденит) и коллагенозах (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит). Серозный плеврит может возникнуть и в результате перенесенного коклюша, кори, дифтерии, брюшного тифа, бруцеллеза, сифилиса, но также встречается изолированно.
Наиболее частыми возбудителями являются пневмококк, стрептококк, микоплазмы, вирусы гриппа А1 и А2, парагриппа, аденовирусы, энтеро-вирусы (Коксаки В), возможны их ассоциации. Редко плеврит вызывают микобактерии туберкулеза.
Патогенез. Инфекция проникает в плевру лимфогенным или гематогенным путем при внелегочных процессах, но особенно часто при воспалительном поражении самих легких. Если очаг в легких расположен параплеврально, то инфекция распространяется контактным путем. При воспалительном процессе плевры в полости ее может скапливаться выпот, образующийся вследствие повышенной проницаемости стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Количество выпота в плевральной полости может достигать 300-600 см3, а у детей старшего возраста - 1-2 л. Под влиянием увеличивающегося в объеме выпота отмечается спадение легкого и в связи с этим изменяется состояние сил, поддерживающих нормальное расположение органов средостения. Происходит смещение сердца, сосудов и трахеи в здоровую сторону. Резкое смещение сердца и сосудов может иногда привести к внезапной смерти. Если выпот в плевральной полости незначительный, принято говорить о плевропневмонии. Выпот может быть локализован в различных отделах плевральной полости, нередко является ограниченным. Классификация. Различают пристеночный (паракостальный, плащевидный), междолевой (интерлобит), диафрагмальный и медиастинальный (передний, задний, верхний, нижний, левосторонний, правосторонний) серозный или серозно-фибринозный плеврит. Выделяют первичный и вторичный плеьрит. Туберкулезный серозный плеврит делится на аллергический, затяжной, перифокалышй и туберкулез плевры. Реактивный серозный плеврит при пневмонии (очаговой, сегментарной, крупозной, интерстициальной) протекает по типу пара- или синпневмонического - в разгар заболевания и пост- или метапневмонического - по окончании заболевания. Клиника. Наиболее типична клиническая картина серозного (серозно-фибринозного), паракостального плеврита, который может развиваться остро, подостро с признаками интоксикации или протекать бессимптомно. Сопровождается подъемом температуры до 38-39 °С, которая бывает ремитирующей или интермитирующей, держится 7-12 дней, чаще снижается критически. Возникает сухой, мучительный, болезненный кашель. К ранним признакам серозного плеврита относятся умеренная одышка, тахипноэ, цианоз, отставание грудной клетки при глубоком дыхании, выраженная асимметрия ее за счет увеличенной в объеме пораженной стороны. Заметны на глаз сглаженность над- и подключичных впадин, расширение и даже выбухание межреберных промежутков, пастозность мягких тканей - утолщение кожной складки на пораженной стороне (симптом Винтриха), расширение кожных вен. При перкуссии в месте значительного скопления выпота отмечается абсолютно тупой, бедренный звук, а над ним - тимпанический (зона Шкоды). Область обширной тупости определяется в основном сзади грудной клетки и переходит на боковую и переднюю поверхность (линия Эллиса - Соколова-Дамуазо). На стороне поражения у позвоночника над выпотом - притупленно-тимпанический звук (треугольник Гарленда), соответствующий частично спавшемуся легкому. На здоровой стороне у позвоночника перкуторный звук притуплен из-за смещения средостения выпотом в здоровую сторону (треугольник Грокко-Раухфуса). вое дрожание, дыхательные шумы и скудные хрипы в области тупости могут сохраняться у детей первых 3 лет жизни, особенно в случаях резко пониженного питания. Над зоной выпота выслушивают бронхиальное дыхание, отчетливую бронхофонию, крепитирующие хрипы, что обусловлено повышенной звукопроводимостью сдавленного экссудатом легкого. Шум трения плевры определяют только в начале появления выпота и при его рассасывании. В период накопления выпота шум трения плевры очень нежный, напоминает крепитирующие хрипы. При рассасывании выпота шум отличается грубым тембром вследствие значительного отложения фибрина и образования спаек. Отличительной особенностью диафрагмального серозного плеврита является боль в животе, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой, анорексией, умеренным токсикозом. Боль может имитировать холецистит, аппендицит, распространяться на всю грудную клетку, соответственно плевриту. Отмечается вздутие кишок, задержка стула. Перкуторно иногда удается наблюдать полную или ограниченную подвижность, высокое положение нижней легочной границы.
Медиастинальный серозный плеврит встречается редко. В клинической картине этого плеврита доминирует сильная загрудинная боль, в области живота, при глотании. Иногда отмечаются рвота, приступы асфиксии, сердцебиение, коклюшеподобный кашель. Могут развиться дисфония и дисфагия. В области яремной ямки, шеи и груди наблюдается отек мягких тканей, а при прорыве выпота из плевральной полости в дыхательные пути - эмфизема средостения и подкожной основы шеи. О наличии выпота в переднем отделе средостения свидетельствует притупление перкуторного звука по обе стороны грудины (симптом чаши Философова). Спереди вдоль грудины выслушивают шум трения плевры, синхронный с деятельностью сердца. При наличии выпота в заднем средостении укорочение перкуторного звука отмечают по обе стороны позвоночника. При аускультации обнаруживают шум трения плевры сзади вдоль позвоночника. Диагностика. Картина крови при плеврите неспецифической этиологии характеризуется умеренным лейкоцитозом (15-20'103/мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном серозном плеврите наблюдается лимфоцитоз, эозинопения. Отмечены повышение СОЭ (30-40 мм/ч), гипохромная анемия. При рентгенологическом исследовании при серозном паракостальном плеврите соответственно стороне поражения в прямой проекции выявляют гомогенное густое затемнение нижней части легкого с типичным уровнем выпота, верхняя граница которого вогнута и идет сверху вниз медиально, совпадая с линией Эллиса-Соколова-Дамуазо. В боковой проекции верхняя граница выпота вогнута книзу с некоторым подъемом к передней и задней стенкам грудной клетки. Средостение смещается в здоровую сторону. В области затемнения легочный рисунок полностью исчезает. Плащевидный плеврит на рентгенограмме определяется в виде тени, идущей широкой полосой вдоль боковой стенки грудной, клетки, суживаясь кверху и переходя на верхушку легких в виде шапочки. Осумкованный реберный плеврит, чаще локализуясь в боковых и задне-нижних отделах грудной клетки, имеет вид различных по форме гомогенных пристеночных теней, которые при поворотах и перемене положения тела не отделяются от стенок и не изменяют свою форму. При диафрагмальном серозном плеврите наблюдают ограниченную или неравномерную подвижность диафрагмы, интенсивную лентообразную тень над диафрагмой с верхней дугообразной границей, напоминающей очертания купола самой диафрагмы. Передний верхний медиастинит на рентгенограмме определяется в виде лентовидной тени, расположенной с одной или с двух сторон сердца, нижний медиастинит отличается интенсивным затемнением, основание которого расположено на диафрагме. Задний медиастинит имеет линейное затемнение по обе стороны позвоночника. При рассасывании выпота в легких рентгенологические признаки по своему характеру могут напоминать пневмонию, первичный комплекс, бронхоаденит, инфильтративный процесс. Важное диагностическое значение имеет плевральная пункция. Серозный выпот прозрачный, лимонно-желтого цвета, относительная плотность 1015-1022, содержание белка повышено - 30-40 г/л, реакция Ривальта положительна. Количество фибрина изменчиво, клеточных элементов немного, преобладают лимфоциты, но может быть смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный состав. Обязательны посевы пунктата на специальные среды. Однако микробная флора может быть и не выделена. Дифференциальная диагностика. Клиническая картина пара- и метапневмонического плеврита мало чем отличается от серозного плеврита другой этиологии. Реактивный серозный плеврит, возникающий на фоне сегментарной, очаговой или крупозной пневмонии, в отличие от туберкулезного характеризуется более острым началом, значительным нарастанием тяжести и явлений интоксикации, выраженностью клинико-рентгенологических изменений в легких и плевре, преобладанием парциальных форм, небольшим образованием выпота и рассасыванием его в более короткие сроки (1-2 мес), отрицательными туберкулиновыми пробами. Туберкулезному серозному плевриту, встречающемуся у детей школьного возраста, свойственны более постепенное начало, преобладание общих симптомов заболевания, микрополиадения, стойкая температурная реакция, клинико-рентгенологические признаки локальных форм туберкулеза, выраженность классических симптомов плеврита, замедленное рассасывание выпота (3-6 мес), положительный результат пробы Манту. В отличие от туберкулезного серозный ревматический плеврит развивается на фоне тяжелого течения ревматизма, иногда сопровождается полисерозитом, характеризуется более укороченным и облегченным течением, стертостью клинических симптомов, включая болевой синдром, менее значительным количеством выпота и быстрым его рассасыванием (5 нед), улучшением состояния под влиянием противоревматических препаратов. Очаговая сливная пневмония в отличие от серозного паракостального плеврита характеризуется менее распространенной тупостью, соответствующей доле легкого, с наибольшей интенсивностью в центре воспалительного очага, наличием местами тимпанического оттенка, дыхательных шумов с большим количеством хрипов, усилением голосового дрожания и бронхофонией. При плеврите тупость более выражена книзу и в подмышечной области (линия Эллиса-Соколова-Дамуазо), средостение смещено в здоровую сторону. На рентгенограмме при серозном паракостальном плеврите обнаруживают заполнение синусов, ограничение подвижности диафрагмы и наличие густой гомогенной тени, более интенсивной в латеральном отделе и уменьшающейся по направлению к средостению, при пневмонии на фоне почти полного затемнения легочного поля, отличающегося уменьшением плотности затемнения в обратном направлении, определяют очаги просветления, усиление бронхососу-дистых тяжей, грубую ячеистость уплотненной межуточной ткани легких, выраженную реакцию лимфатических узлов в прикорневой зоне. Для ателектаза легкого свойственны внезапная острая боль в боку, ухудшение общего состояния, усиление функциональных расстройств дыхания, коклюшеподобпый кашель, втянутость грудной клетки на стороне поражения, значительное западение межреберных промежутков на высоте вдоха. К отличительным рентгенологическим признакам ателектаза относятся смещение средостения в пораженную сторону, высокое стояние диафрагмы, стойкость рентгенологических изменений, сильная изменчивость формы тени в различных проекциях (прямой, боковой, положении гиперлордоза), наличие заместительной эмфиземы в соседних с ателектазом участках легких. В противоположность этому при плеврите средостение может смещаться в здоровую сторону или занимать срединное положение, диафрагма опущена, легочный рисунок отсутствует. Решающее диагностическое значение имеют бронхоскопия, которая дает возможность исключить обтурацию бронха, и повторные рентгенологические исследования в динамике заболевания. Диагностические трудности возникают при разграничении паракостального серозного плеврита и опухолей легких, при которых рентгенологически также обнаруживают массивное одностороннее затемнение легкого со смещением органов средостения в здоровую сторону. Однако для серозного плеврита характерна более выраженная интенсивность тени в нижних отделах легкого, в то время как при опухолевом процессе затемнение отличается однородностью и большей плотностью тени на всем протяжении. Отсутствие жидкости при торакопункции более свойственно опухолям легких.
Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике серозного плеврита и злокачественных опухолеподобных процессов в лимфатических узлах средостения (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, лимфолейкоз), которые нередко сопровождаются накоплением значительного выпота в плевральной полости, вследствие чего имеют сходные клинико-рентгенологические признаки с плевритом. В отличие от истинного серозного плеврита указанным процессам свойственна нередко гиперплазия периферических лимфатических узлов, а также лимфатических узлов средостения; их можно обнаружить с помощью рентгено- и томографии, но только после эвакуации из плевры жидкости, чаще серозно-геморрагической или геморрагической. Важное диагностическое значение имеют результаты биопсии лимфатических узлов шеи. Лечение. При пара- и метапневмоническом плеврите неспецифической этиологии осуществляется интенсивная антибактериальная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия основного заболевания - острой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков при плеврите неоправдано, так как и при внутримышечном введении они накапливаются преимущественно в экссудате. При значительном болевом синдроме, мучительном, болезненном кашле, особенно при серозно-фибринозном плеврите показано назначение анальгетиков (анальгин, промедол) и гистаминолитических средств (димедрол, пипольфен, супрастин), обладающих седативным и снотворным действием. Рекомендуются комплекс витаминов (группа В, кислота аскорбиновая), рутин, препараты железа, метацил, пентоксил в возрастных дозировках.
Этиопатогенетическая терапия плеврита туберкулезной природы основана на длительном применении (около 2-3 мес) трех антибактериальных препаратов 1 ряда: стрептомицина - 15-20 мг/кг (не более 1 г в сутки), внутримышечно один раз в сутки; тубазида - 10-20 мг/кг массы (не более 0,5 г в сутки), 1-2 приема; ПАСК-150-200 мг/кг массы (не более 8-10 г в сутки), 3 приема. Назначают также лекарственные препараты 2 ряда: этионамид-10-20 мг/кг массы (не более 0,75 г в сутки), 3-4 приема; пиразинамид и этоксид - 20-30 мг/кг массы (не более 1,5 г в сутки), 2-3 приема; биомицин и канамицин - 15-20 мг/кг массы (не более 0,75 г в сутки), внутримышечно 2 инъекции. Спустя 3 мес дозу препаратов уменьшают, однако лечение продолжают, используя не менее двух антибиотиков в течение года. Для лечения серозного ревматического плеврита рекомендуются: натрия салицилат из расчета 0,5 г на год жизни в сутки (не более 6- 8 г); производные пиразолонового ряда - амидопирин, анальгин или ацетилсалициловая кислота из расчета 0,15-0,2 г на год жизни ребенка в сутки, но не более 1,5-2 г; бутадиен детям дошкольного возраста - по 0,05 г и детям школьного возраста - по 0,1-0,15 г три раза в день. Полную дозу препаратов назначают до тех пор, пока активность процесса не уменьшится (4-5 нед), а затем используют 1/2 суточной дозы. Продолжительность курса лечения - 2,5-3 мес. Пенициллин следует применять в комплексе с антиревматическими средствами в течение 10-14 дней, а затем назначают инъекции бициллина-1 или -5, один раз в 3-4 нед в возрастной дозе. При тяжелом течении плеврита могут применяться глюкокортикоиды, однако очень осторожно и только после получения эффекта от противомикробной терапии. Преднизолон назначают из расчета 1 мг/кг массы в сутки (15-25 мг в сутки). Преднизолон детям дошкольного возраста рекомендуют по 10-15 мг, школьного возраста -по 15-20 мг в сутки; триамцинолон соответственно - по 8-10 мг и 10-15 мг в сутки; дексаметазон соответственно - по 1 - 1,5 мг и по 2-3 мг в сутки, на протяжении 7-10 дней. По мере улучшения состояния суточную дозу уменьшают каждые 5-6 дней, к концу лечения она составляет не более 1/4-1/8 первоначальной суточной дозы (курс 1-1,5 мес). Эффективно использование производных хинолина - делагила, который назначают детям дошкольного возраста в дозе 0,06- 0,08 г, школьного возраста - 0,125-0,25 г один раз в сутки на протяжении 1,5-2 мес. Благоприятное влияние на снижение экссудации оказывает метод форсированного диуреза. Используют такие диуретические средства, как лазикс, урегит, 10 % раствор маннитола, 30 % раствор мочевины, 20 % раствор глюкозы, вводимые внутривенно. Применяют также гипотиазид, магнезию. Плевральная пункция с лечебной целью производится только при значительном серозном выпоте, затрудняющем дыхание, сдавливающем органы средостения. В фазе обратной резорбции экссудата назначают аппликации парафина, электрофорез 2,5 % раствора кальция хлорида, 5 % раствора меди, продолжительностью от 10 до 20 мин (курс лечения 10-15 процедур), лечебную дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При отрицательной реакции Манту показана диатермия, УВЧ-терапия, кварц - 10-15 процедур. После полной ликвидации процесса рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Прогноз. Благоприятный. Иногда могут оставаться плевральные сращения.
ПЛЕВРИТ ГНОЙНЫЙ
Этиология. Возбудителями гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже - палочка сине-зеленого гноя, протей, эшерихии. Этиологическая структура гнойного плеврита чаще бывает мономикробной, иногда заболевание вызвано ассоциацией возбудителей. Патогенез. Гнойный плеврит осложняет течение полисегментарной и очаговой бронхопневмонии с затяжным течением, стафилококковую деструкцию легких, бронхоэктазии, перфорации пищевода (при бужировании). Проникновение инфекции происходит контактным путем из субплеврально расположенных пневмонических очагов легких, небольших абсцессов. При гематогенном заносе инфекции из различных септических очагов (остеомиелит, отит, флегмона пупка, гнойный аппендицит, пиелит, перитонит) развивается редко встречающийся первичный гнойный плеврит. Гнойный плеврит характеризуется образованием на плевральных листках значительных фибринозных отложений, покрытых гноем, которые могут достигать большой толщины. На поверхности плевры обнаруживают участки небольших кровоизлияний, резкую гиперемию, деск-вамацию и дегенерацию эндотелия, обильную инфильтрацию поли- и мононуклеарами. Гибель эндотелия и возникновение соединительнотканных сращений листков плевры приводит к ограничению плеврального выпота, образованию осумкованного плеврита, состоящего из отдельных камер. Классификация. Гнойный плеврит разделяют на первичный и вторичный, по течению - на острый и хронический плеврит, по распространенности процесса - на тотальный и ограниченный, по локализации - на пристеночный (паракостальный), апикальный, междолевой, медиастинальный, базальный (диафрагмальный). Вторичный плеврит классифицируют на пара- и метапневмонический. Клиника. Течение гнойного плеврита зависит от возраста. У детей первых 3 мес жизни гнойный плеврит развивается постепенно и маскируется общей симптоматикой, свойственной пупочному сепсису, септико-пиемии, стафилококковой пневмонии. Грудная клетка на пораженной стороне приобретает выпуклую форму. Отмечается опущение плеча, малая подвижность ручки, отставание дыхательных движений грудной клетки на стороне выпота. Совершенно неподвижными становятся надключичная ямка, межреберные промежутки, линия прикрепления диафрагмы. Гнойный выпот расположен тонким слоем по периферии легкого в виде плаща (плащевидный плеврит), поэтому перкуторный звук слегка укорочен. Максимальное укорочение звука определяют чаще в нижнем отделе легкого над диафрагмой. Диагностическое значение линии Эллиса-Соколова-Дамуазо, треугольника Грокко-Раухфуса, Гарленда и пространства Траубе у маленьких детей невелико. Дыхание может выслушиваться на всем протяжении, хотя и является несколько ослабленным или принимает бронхиальный характер. Выслушивается обильное количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, иногда шум трения плевры. Типичная клиника тотального гнойного плеврита наблюдается у детей старшего возраста. Беспокоит сухой, мучительный кашель с выделением мокроты, иногда с гноем - при прорыве эмпиемы плевры в бронх. Температура гектическая или субфебрильная. Грудная клетка на стороне поражения бочкообразно раздута, отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены, кожная складка утолщена. Тупость перкуторного звука выражена в большей мере сзади и сбоку в подмышечной области. Четко определяется линия Эллиса-Соколова- Дамуазо, треугольника Грокко-Раухфуса и Гарленда. Дыхательные шумы в нижней и боковой части тупости не проводятся, выше притупления - дыхание бронхиальное, выслушиваются хрипы, изредка шум трения плевры, исчезающий по мере накопления гноя. При быстром накоплении гнойного выпота развивается тяжелое состояние из-за смещения сердца и сосудов: резкая боль за грудиной, одышка, цианоз, беспокойство, сердцебиение, то есть возникают признаки респираторной катастрофы. Сердечный толчок становится разлитым, смещен в здоровую сторону, заметно расширение вен и пульсация крупных сосудов шеи.
У детей старшего возраста, перенесших острый гнойный плеврит, может развиться хроническая эмпиема плевры. Такие дети отстают в физическом развитии, истощены, при наличии свища систематически откашливают мокроту. Периодически возникают подъемы температуры. Пораженная сторона грудной клетки уплощена, уменьшена в объеме, деформирована, отстает в акте дыхания; отмечается притупление, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Диагностика. В крови обнаруживают гиперлейкоцитоз (30-50 х 10\3 мкл) с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом до 15-20 %, гипохромную анемию, увеличение СОЭ (50-60 мм/ч).
Ранним рентгенологическим признаком острого гнойного плеврита является равномерное снижение пневматизации легочного поля и появление тени плащевидного плеврита. При эмпиеме плевры на рентгенограммах выявляют гомогенное интенсивное затемнение легочного поля с четкой границей выпота и воздушной легочной тканью над ним, диафрагма не контурируется, синус не определяется. С увеличением выпота отмечается смещение средостения в противоположную сторону. Рентгенологическая характеристика других форм гнойного плеврита сходна с серозным. При хронической эмпиеме плевры на рентгенограмме видны спавшееся легкое, покрытое толстой швартой, сухие плевральные полости или содержащие выпот с горизонтальным уровнем. Диагноз гнойного плеврита подтверждает пробная пункция - получение гноя. Иногда выпот имеет только мутноватый вид. Забор патологического материала производится для бактериологических цитологических исследований. При микроскопии обнаруживают нейтрофильные гранулоциты. Дифференциальная диагностика. Клинико-рентгенологическое сходство гнойного и серозного плеврита затрудняет диагностику, но тем не менее она возможна. В отличие от серозного плеврита любой этиологии гнойный преимущественно возникает в раннем возрасте и чаще является синпневмоническим, нередко определяют также прогрессирующие гнойные процессы в легких (абсцедирующая пневмония, абсцесс легкого), значительную интоксикацию, существенные изменения в картине крови (высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, нарастающая анемия, высокая СОЭ). Разрешает сомнения диагностическая пункция с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием. Гнойный плеврит следует дифференцировать со сливной (полисегментарной) долевой пневмонией. В отличие от пневмонии для эмпиемы плевры в типичных случаях характерны асимметрия и малая подвижность грудной клетки, отечность кожи и расширение кожных вен на стороне поражения, нарастание перкуторной тупости книзу, снижение при аускультации бронхофонии и ослабление или отсутствие дыхательных шумов в легких. Перкуторная тупость при пневмонии определяется только в пределах средней или нижней доли и не выходит за их границы. Над зоной притупления усилено бронхиальное дыхание, бронхофония, выслушивают также обильное количество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Рентгенологически эмпиема плевры отличается от пневмонии гомогенным интенсивным затемнением всего легочного поля, смещением органов средостения в здоровую сторону. При пневмонии инфильтративная тень соответствует только группе сегментов или доли, иногда в зоне инфильтрации можно обнаружить очаги просветления. Диагноз подтверждает положительная плевральная пункция. Сравнительно редко приходится разграничивать осумкованный гнойный плеврит и абсцесс нижней доли легкого. Для абсцесса легких типичны влажный кашель с неприятным запахом изо рта и выделение большого количества зловонной мокроты. Абсцесс легкого на рентгенограмме имеет вид округлой или овальной интенсивной гомогенной тени с четкими нижними границами. Другими характерными признаками являются газовый пузырь над горизонтальным уровнем жидкости и малая смещаемость этой жидкости, в отличие от плеврита, для которого характерно заполнение реберно-диаф-рагмального синуса и смещаемость уровня жидкости в зависимости от изменения положения ребенка.
Лечение. Важное место занимает терапия основного заболевания- пневмонии. Методы лечения могут быть консервативными и хирургическими. Показано одновременное введение антибиотиков внутриплеврально, внутривенно или внутримышечно, внутритрахеально, посредством обычных или ультразвуковых аэрозольных ингаляций. Назначают в максимальных дозах полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, некоторые аминогликозиды, антибиотики разных групп (линкомицин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин), полусинтетические тетрациклины (метациклин, доксициклин) и другие (см. Лечение пневмонии). Внутриплеврально вводят 1/2 суточной дозы антибиотика. Однако мнения о целесообразности введения антибиотиков в полость плевры весьма противоречивы. Антибиотики можно назначать по 2-3 одновременно с учетом возможности их комбинации и чувствительности микробной флоры к ним. Рекомендуется проводить несколько последовательных курсов лечения, (по 7-10 дней). Общая продолжительность антибиотикотерапии -1 - 1,5 мес и более. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды пролонгированного действия - сульфадиметоксин или сульфапи-ридазин, бисептол или нитрофураны. Выраженное антибактериальное действие оказывает 0,25 % спиртовой раствор хлорофиллипта, который вводят внутривенно по 0,5-2 мл 2 раза в сутки.
Эффективным является переливание крови, эритроцитарной массы, гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, плазменного альбумина, нативного стафилококкового анатоксина. Переливание крови осуществляют не реже 2 раз в неделю по 5-10 мг/кг массы. Антистафилококковую плазму вводят ежедневно в дозе 5-10 мл/кг массы до получения клинического эффекта. Дезин-токсикационная и дегидратационная терапия включает внутривенное капельное введение (10-12 капель в 1 мин) полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, неокомпенсана, раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы, альвезина, аминона, которые назначают из расчета 10 мл/кг массы. Внутривенное введение жидкости должно составлять 30-50-70 % от суточной потребности ребенка, что в среднем равно 50-80 мл/кг массы, строго под контролем суточного количества мочи. Кислотно-основное состояние восстанавливают внутривенным введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) назначают в острый период заболевания - первые 2 дня - для выведения больного из токсического шока. Противошоковый эффект оказывает подкожное, внутримышечное или внутривенное введение 0,25 % раствора дроперидола 0,1-02 мл/кг массы или 0,5 % раствора галоперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы. Применяют нейроплегические препараты - люминал, аминазин, седуксен, натрия оксибутират (50-100 мг/кг массы) внутривенно капельно, 1 % раствор промедола - 0,1 мл на 1 год жизни (разовая доза) внутримышечно. При парезе кишок ставят гипертоническую клизму, вводят внутримышечно прозерин, внутривенно - калия хлорид. При лечении гнойного плеврита наряду с посиндромной и интенсивной терапией производится плевральная пункция с целью эвакуации гноя. Пункционный метод лечения показан при плащевидном (преимущественно экссудативном) и ограниченном плеврите у детей в возрасте старше полугода. При тотальной эмпиеме плевры этот метод лечения может быть применен у детей старше 1 года и только в тех случаях, когда экссудат не очень густой и имеется тенденция к его уменьшению уже после первых пункций. В первые 2 дня лечения пункции делают ежедневно, затем через каждые 1-2 дня, при улучшении состояния ребенка через 3-4 дня под контролем клинических и рентгенологических исследований.
В случае тяжелого течения тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода, неэффективности пункционного лечения, наличии густого экссудата показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого. При тяжелой тотальной эмпиеме плевры у детей первого полугодия жизни, неэффективности лечения дренированием (ухудшение состояния, нерасправление легкого) у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет незамедлительно решают вопрос о радикальном оперативном вмешательстве. Дети, перенесшие гнойный плеврит, подлежат диспансерному учету и нуждаются в санаторно-курортном лечении. Прогноз. Зависит от возраста, своевременности диагностики и лечения. Неблагоприятный исход возможен у детей раннего возраста.
ПИОПНЕВМОТОРАКС
Скопление гноя и воздуха в плевральной полости. Пиопневмоторакс является одним из самых тяжелых плевральных осложнений пневмонии различной этиологии, преимущественно острой стафилококковой деструкции легких.
Этиология. Ведущая роль принадлежит антибиотикоустойчиво-му стафилококку. В последние годы возросла роль грамотрицательных микробов, пневмококка, палочки синезеленого гноя, микробных ассоциаций. Патогенез. Причиной заболевания является прорыв в плевральную полость крупного или мелких субплевральных абсцессов легких, стафилококковых булл, напряженных стафилококковых кист. Если при вскрытии абсцесса легких в плевральную полость в очаге деструкции оказывается бронх, то между нею и бронхом образуется плевро-пульмонобронхиальный свищ, вызывающий коллапс легкого и компрессию средостения.
Классификация. Различают следующие разновидности пиопнев-моторакса: напряженный (клапанный), без напряжения, отграниченный (однокамерный, многокамерный). При напряженном пиопневмотораксе перфорационное отверстие расширяется на вдохе и суживается на выдохе. Роль клапана выполняет фибрин или отечная слизистая оболочка бронха. Клиника. В клинической картине доминируют синдром интоксикации, признаки острой респираторной катастрофы и сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся вследствие компрессии средостения. Возникают гипертермия, резкое беспокойство, потеря сознания, судороги, приступообразный кашель, резкая бледность или цианоз кожи, учащение дыхания до 50-80 в минуту, вплоть до приступа асфиксии. Ребенок хватает открытым ртом воздух, кожа покрывается липким холодным потом, пульс малый, частый. Развивается абдоминальный синдром - резкое вздутие живота, рвота, задержка стула или понос, явления паретической кишечной непроходимости, то есть картина плевропульмонального шока. Перкуторно над экссудатом определяют тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления. При аускультации на месте ясного звука дыхание не выслушивается или резко ослаблено над образовавшейся полостью - амфорическое дыхание. Особенно тяжелым бывает состояние ребенка при напряженном пиопневмотораксе.
Диагностика. Пиопневмоторакс рентгенологически определяется весьма четко. В нижних отделах плевральной полости отмечается затемнение, купол диафрагмы не дифференцируется. Над диафрагмой видна тень выпота, отделенного от воздуха резкой границей - горизонтальным уровнем. Поджатое к корню легкое выглядит в виде тени. Диафрагма мало подвижна. Выше уровня жидкости наблюдается просветление легочного поля на стороне поражения за счет воздуха в плевральной полости. Межреберные промежутки на стороне поражения расширены. При напряженном пиопневмотораксе происходит резкое смещение средостения и сердца в противоположную сторону с образованием в некоторых случаях медиастинальной грыжи. При пиопневмотораксе без напряжения обнаруживают те же изменения, но смещения средостения не наблюдается. Отграниченный пиопневмоторакс может локализоваться паракостально по средней подмышечной линии, осумковываться у грудной стенки спереди или сзади. При многокамерном пиопневмотораксе полости с воздухом и жидкостью занимают «каскадное» положение на разных уровнях. Легкое при этом коллабировано умеренно. Дифференциальная диагностика. Наличие абдоминального синдрома при пиопневмотораксе (боль в животе, беспокойство, рвота, парез кишок, диаррея, запор) требуют исключения аппендицита, инвагинации и кишечной непроходимости. Правильной постановке диагноза способствует глубокая пальпация брюшной стенки ребенка во время медикаментозного сна, позволяющая выявить боль или исключить типичные синдромы, свойственные этим заболеваниям. Решающее значение в постановке диагноза пиопневмоторакса имеет обнаружение явных изменений в легких и в плевре при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях для исключения инвагинации накладывают ретропневмоперитонеум (под контролем ретгеновского аппарата в толстую кишку по обычной методике вводят воздух). При подозрении на механическую непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости с введением контрастного вещества. Пиопневмоторакс дифференцируют с врожденными инфицированными кистами легких, которые иногда достигают больших размеров. Постановке диагноза врожденной кисты помогают данные анамнеза - указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком. В отличие от пиопневмоторакса для врожденной воздушной кисты легкого свойственна стабильность рентгенологической картины, характеризующейся -наличием округлой с четкими контурами тени, в окружности которой просматривается легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе отмечается просветление. Дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции, при котором можно выявить перемещение жидкости в замкнутой полости кисты или растекание экссудата в свободной плевральной полости. Осумкованный пиопневмоторакс дифференцируют с нагноившимися кистами меньших размеров. Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа может симулировать клинику пиопневмоторакса. Поскольку через имеющийся в диафрагме дефект в грудную клетку перемещается почти весь пищеварительный тракт, в клинической картине заболевания доминируют симптомы ущемления, рвота, затрудненное глотание, нарушение проходимости пищеварительного тракта, западение живота, протекающие на фоне нормальной температуры и без признаков интоксикации. При выслушивании легких удается выявить вместо ослабленного или амфорического дыхания, типичного для пиопневмоторакса, перистальтические шумы кишок, находящихся в грудной клетке. Обнаружение петель кишок и желудка в грудной клетке при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта с применением контрастного вещества дает возможность диагностировать диафрагмальную грыжу. Можно использовать и более простой метод исследования - введение в желудок вместо контрастного вещества обычного катетера или зонда, что позволяет определить местонахождение желудка. Лечение. Посиндромная интенсивная терапия (см. Лечение плеврита гнойного). Показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или с помощью активной аспирации содержимого. При напряженном пиопневмотораксе (синдром респираторной катастрофы) оказывается экстренная помощь-толстой инъекционной иглой производят прокол грудной стенки для удаления воздуха. Затем осуществляют дренирование плевральной полости. По показаниям проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью аппарата искусственного дыхания «Вита-1», «Лада» и др. При нарушении свободной проходимости дыхательных путей осуществляется отсасывание мокроты из ротоглотки, проводится прямая ларингоскопия. Иногда применяют метод форсированного раздувания легких под наркозом посредством бронхоскопии. Лечение пункционным методом осуществляется только при отграниченном пиопневмотораксе (однокамерном и многокамерном). Вопрос о дальнейшей тактике лечения решают по показаниям (см. Лечение плеврита гнойного).
Прогноз. В большинстве случаев наступает выздоровление. При тяжелой форме исход неблагоприятный.
ПЛЕВРИТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
Геморрагическим считается выпот, имеющий кровянистую окраску, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживают эритроциты. У детей встречается редко. Этиология. Этиологические факторы весьма многообразны. Геморрагический плеврит может быть следствием осложненного гриппа, геморрагического диатеза, лейкоза, туберкулеза, злокачественных процессов в легких и плевре, коллагенозов, травм, оперативного вмешательства и исключительно редко - гиповитаминоза С.
Патогенез. В основе развития геморрагического плеврита лежит паретическое состояние капилляров глубокого коллагенового слоя висцеральной и частично париетальной плевры. В плевральную щель пропотевают в значительном количестве эритроциты вследствие повышения проницаемости и ломкости капилляров плевры. Клиника. Геморрагический плеврит отличается малосимптомным течением, невыраженностью функциональных нарушений легочно-плевральной системы, ограниченным количеством выпота. В клинической картине доминируют признаки основного заболевания. Геморрагический плеврит, сопутствующий злокачественным новообразованиям плевры и легких, обладает наклонностью к неудержимому прогрессированию плевральной экссудации. Травматический и послеоперационный геморрагический выпот очень нестойкий и быстро подвергается обратному развитию. Иногда геморрагический выпот наблюдается при тяжелом течении коллагенозов (ревматизме, красной волчанке). Обсеменение плевральных оболочек туберкулезными бугорками (туберкулез плевры) может также ^сопровождаться образованием геморрагического выпота. Однако у детей такие случаи исключительно редки. Иногда геморрагический плеврит осложняет тяжелое течение гемофилии, болезни Верльгофа. Диагностика. В отличие от гемоторакса, в плевральном пунктате которого содержится жидкая . кровь, при геморрагическом плеврите воспалительный выпот, разведенный пятикратно дистиллированной водой, сохраняет видимую мутность за счет большого количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных гранулоцитов, и белка - 3 % и более. При раковом поражении плевры в пунктате при цитологическом исследовании находят скопление мезотелиальных клеток с признаками малигнизации. Для постановки диагноза применяют рентгено- и томографию, биопсию и другие специальные методы исследования, проводимые с учетом основного заболевания. Дифференциальная диагностика. Поскольку геморрагический плеврит является сопутствующим заболеванием, то при проведении дифференциальной диагностики прежде всего учитывают клинику основного заболевания. Лечение. Терапия основного заболевания. Прогноз. Присоединение гноеродной инфекции способствует переходу геморрагического выпота в гнойный. Исход зависит от исхода основного заболевания.
ИНТЕРЛОБИТ (МЕЖДОЛЕВОИ ПЛЕВРИТ)
Возникновению интерлобита нередко предшествует или сопутствует пневмония, в ряде случаев он может быть самостоятельным заболеванием, сравнительно редко встречается при туберкулезе и ревматизме. Этиология. Среди возбудителей значительное место занимает кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк), вирусы, реже микрбактерии туберкулеза.
Патогенез. Воспалительный процесс захватывает листки плевры, расположенной между верхней и средней долями легкого в малой щели и в главной косой щели. На междолевой плевре происходит отложение фибрина. Может образоваться выпот, который заполняет или всю междолевую щель или является отграниченным, заполняя только ее часть. Классификация. Различают интерлобит первичный и вторичный, односторонний и двусторонний, фибринозный и выпотной (серозный и гнойный). Клиника. К клиническим симптомам междолевого плеврита относятся боль в груди, животе, кашель, субфебрильная, высокая или интер-миттирующая температура. При перкуссии отмечается лишь незначительное укорочение перкуторного звука, так как выпот прикрыт легочной тканью, содержащей воздух. Укорочение перкуторного звука как бы опоясывает грудь, проходя в виде полосы от угла лопатки по направлению к подмышечной области и достигая передней аксиллярной линии (лента Дитлена). При большом выпоте в междолевой щели кверху и книзу от ленты Дитлена обнаруживают зону тимпанического или притупленно-тимпанического звука. В отличие от свободного выпот-ного плеврита при междолевом плеврите правой большой косой щели область притупления выпота отделяется от печеночной тупости полосой ясного легочного тона. При аускультации в месте проецируемого выпота определяют слегка ослабленное дыхание, реже - шум трения плевры. Над и под областью притупления дыхание приобретает бронхиальный оттенок. Междолевой плеврит нередко можно выявить только после разрешения пневмонии. Диагностика. Междолевой плеврит распознают в основном с помощью метода рентгено- и томографии. При рентгенологическом передне-заднем просвечивании ребенка в лордотическом положении Флейшнера или в «позе распятого» определяется затемнение треугольной формы, с четкими контурами, основанием, прилегающим к сердечной тени, и верхушкой, обращенной к периферии. В боковой проекции выпотной плеврит главной междолевой щели напоминает линзообразную с резкими выпуклыми границами, веретенообразную или эллипсовидную четко очерченную тень. Междолевой выпотной плеврит не дает выраженного смещения средостения, наружный синус всегда свободен. Фибринозный междолевой плеврит на рентгенограмме проявляется в виде тонких линий или полосок, связанных с корнем легкого. В крови - выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокая СОЭ (преимущественно при гнойном интерлобите). Дифференциальная диагностика. Значительные диагностические трудности возникают при дифференциации междолевого выпотного плеврита главной щели и изолированной пневмонии средней доли. Дифференциально-диагностическим критерием являются данные рентгенологического исследования. Для междолевого выпотного плеврита главной щели характерно наличие резко очерченной чечевицеобразной тени с выпуклыми контурами, расположенной на месте проекции междолевого пространства при боковом рентгенографическом исследовании грудной клетки. При сегментарной пневмонии тень имеет прямолинейные края и не следует точному направлению этой щели. Кроме того, в пневмоническом участке виден легочный рисунок, а тень выпотного плеврита выглядит гомогенной, бесструктурной. Лечение. См. Лечение плеврита серозного, гнойного. Прогноз. Благоприятный. После рассасывания выпота могут оставаться спайки.
ПНЕВМОТОРАКС
Скопление воздуха в плевральной полости. Этиология. Пневмоторакс возникает вследствие прорыва в плевральную полость врожденных и приобретенных воздушных полостей легкого (кисты, буллы и т. п.), травмы бронхолегочного аппарата (при бронхоскопии, извлечении инородных тел, случайных повреждениях легкого и оперативных вмешательствах), а также в результате спонтанного разрыва легочной ткани при внезапном резком повышении внутрилегочного давления. Патогенез. Воздух поступает в плевральную полость при повреждениях легкого, пищевода, прорыве буллы, через проникающую рану грудной стенки, диафрагмы, что сопровождается коллабированием легкого, смещением средостения в противоположную сторону, развитием кардио-пульмонального шока. Классификация. Различают пневмоторакс вследствие заболеваний легкого (врожденных и приобретенных), травматический (открытый и закрытый) и спонтанный. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия вентильного механизма пневмоторакс может быть напряженным и ненапряженным.
Клиника. Клиническая картина пневмоторакса зависит от количества и интенсивности поступления воздуха в плевральную полость. При внезапном прорыве воздуха и наличии вентильного механизма создаются условия для быстрого повышения внутриплеврального давления, коллабирования легкого и смещения средостения в здоровую сторону, с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности по типу кардио-пульмонального шока, болевой компонент которого обусловлен раздражением рецепторного аппарата плевры внезапно поступившим воздухом. Клинически это проявляется внезапно возникающим резким беспокойством ребенка, одышкой, бледностью кожи с циа-нотическим оттенком, тахикардией, снижением артериального давления. Перкуторно на стороне пневмоторакса определяют тимпанит, аускультативно - вместо везикулярного дыхания выслушиваются бронхиальные шумы, так как воздух - хороший проводник звука. Пневмоторакс может сочетаться или осложняться пневмомедиастинумом, тогда к описанной клинической картине присоединяется эмфизема средостения, клетчаточных пространств шеи и верхней половины туловища (см. Эмфизема средостения). При небольших поступлениях воздуха в плевральную полость, отсутствии вентильного механизма и выраженного напряжения клинические симптомы менее бурные, а коллабирование легкого - неполное, в связи с чем аускультативно можно определить ослабление везикулярного дыхания. Диагноз уточняют результаты плевральной пункции. В шприц поступает воздух, причем в случае напряженного пневмоторакса - под давлением. Рентгенологическая картина пневмоторакса весьма характерна - на обзорных снимках видно скопление воздуха в плевральной полости с более или менее выраженным коллабированием легкого, которое при напряженном пневмотораксе поджато к корню, а медиастинальная плевра как бы продавливается в здоровую сторону (медиастинальная грыжа). При отсутствии напряжения легкое коллабировано частично, смещение средостения выражено нерезко, симптом медиастинальной грыжи отсутствует.
Диагностика. Основана на клинико-рентгенологических данных плевральной пункции, которая позволяет установить сам факт пневмоторакса, степень напряжения в плевральной полости, возможность создания вакуума. Дифференциальная диагностика. Следует проводить с гигантской напряженной буллой, возникающей на фоне острой деструкции легких, а также с врожденной долевой эмфиземой (см. Эмфизема врожденная долевая). Лечение. Мероприятия неотложной терапии направлены на удаление воздуха из плевральной полости, расправление легкого, нормализацию положения средостения, тем самым предупреждая или устраняя причину острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При небольшом, ненапряженном пневмотораксе с частичным коллабированием легких эффективным может оказаться пункционный метод: плевральную полость пунктируют толстой иглой, надетой на резиновую трубку длиной 10-15 см, имеющую на втором конце канюлю для шприца. После отсасывания воздуха в момент снятия шприца трубку пережимают зажимом, что сохраняет герметизацию системы. Отсасывание воздуха проводится до создания вакуума, после чего иглу извлекают и расправление легкого контролируют рентгенологически. Над ребенком устанавливают клинико-рентгенологическое динамическое наблюдение. Ухудшение состояния, признаки рецидива пневмоторакса служат показанием к срочному дренированию плевральной полости. Последнее является методом выбора при напряженном пневмотораксе, так как пункционный метод здесь неэффективен. Под местным или общим обезболиванием плевральную полость дренируют резиновой трубкой, которая проводится с помощью остроконечного зажима через небольшой (до 1 см) разрез в 5-6 межреберье по средне- или заднеподмышечной линии. Трубку фиксируют к коже с помощью резиновой манжетки 1-2 шелковыми швами и пластырем, наружный ее конец подключают к водоструйному отсосу или опускают в сосуд с раствором антисептика для проведения постоянной активной или пассивной аспирации воздуха, до полного расправления легкого. Если в течение недели легкое не расправляется и из плевральной полости продолжает выделяться воздух, это заставляет предположить формирование бронхо-плеврального свища. Данное осложнение является показанием к временной окклюзии бронха, поддерживающего свищ (см. Деструкция легких острая). Неэффективность окклюзии служит основанием к радикальному вмешательству (торакотомия, резекция пораженного участка легкого). При пневмотораксе травматического генеза тактика зависит от глубины повреждения паренхимы, калибра поврежденного бронха. Поверхностные, альвеолярные повреждения можно с успехом лечить, используя пункционный метод; более глубокие - путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией, а повреждения крупных, особенно долевых и главных бронхов требуют торакотомии с ушиванием или пластикой бронха. Лечебные манипуляции осуществляются на фоне комплексной терапии, включающей ингаляции кислорода, противошоковые, антибактериальные, дезинтоксикационные и другие мероприятия, объем которых и направленность зависят от причины пневмоторакса и сопутствующих нарушений.
Прогноз. При пневмотораксе врожденного и спонтанного характера благоприятный, если помощь своевременна и квалифицированна. При пневмотораксе воспалительного и травматического генеза исход зависит от тяжести и распространенности деструктивного процесса, объема повреждения и возраста ребенка. Чем младше ребенок, тем прогноз серьезнее при прочих равных условиях.
В.С.Приходько и др., "Справочник по детской пульманологии", Киев, 1987 г. OCR Detskiysad.Ru
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +